绪论与问诊诊断学

诊 断 学,绪论,诊断学的概念诊断学的内容学习要领学习要求,诊断学的概念,运用医学基本理论、基本知识、基本技能对疾病进行诊断的一门学科 连接基础与临床的桥梁课 医生诊断疾病的工具,诊断学的内容,问诊(病史采集)症状和体征体格检查实验室检查其他辅助检查诊断思维方法病历书写,熟悉诊断疾病步骤，了解自己的 作用，理论联系实际学习,搜集资料采集病史体格检查化验与特检观察疾病全过程,分析资料,判断资料的真假与价值对阳性发现按重要性排队抓住主要临床表现，体征，提出初步疑诊从列举的诊断中选择 复习全部临床资料，看看是否与此诊断相符,全部临床表现均可解释者其他可能性，从而提出最后诊断,学习要领,1 关爱病人2 亲自掌握全面了解临床资料 皮肤黄染3 与医学基础课及临床课紧密结合 皮肤苍白4 建立和完善正确的诊断思维 低热的患者5 诊断学的学习是一个长期的实践过程,学习要求,（）问诊 独立、系统、有针对性地问诊，掌握其临床意义 （二）查体 规范化的手法、系统、全面、重点、有序地体检 （三）掌握三大常规及常用临床检验项目 操作技术、检验目的、临床意义,（四）心电图 掌握操作程序、熟悉分析、辨认常见异常（五）书写病历 系统整理资料、格式、文字、表达、字体（六）分析提出诊断印象或初步诊断,临床诊断的分类,1. 病因诊断 2. 病理解剖诊断 3.病理生理(功能)诊断 4. 疾病的分期与分型 5. 并发症的诊断 6. 伴发疾病的诊断,历代医学对诊断学的贡献, 祖国医学对诊断学的贡献 西方医学对诊断学的贡献,(一)祖国医学对诊断学的贡献, 公元前五世纪战国时期，著名医学家扁鹊已使用“望色”、“闻声”、“观形”和“切脉”来诊断疾病。, 公元前七世纪已出现病案 记录,扁鹊，是战国时勃海郡郑地的人，原名秦越人。“扁鹊”一词原本为古代传说中能为人解除病痛的一种鸟，秦越人医术高超，百姓敬他为神医，便说他是“扁鹊”，渐渐地，就把这个名字用在秦越人的身上了。,公元前3世纪西汉名医淳于意记载了他的25个病案，称为“诊籍”，详细记录了病人的姓名、住址、职业、证候、辨证、方药、预后及诊病日期。,淳于意，拜齐国著名医师杨庆为师，学得一手高超的医术，曾经做过齐国的仓令,约在公元前三世纪西汉时期，我国最早的医学理论著作黄帝内经问世，记载了对200余种疾病繁简不一的认识。明确指出了问诊在诊断中的重要性，如“诊病不问其始、忧患、饮食之失节，起居之过度，不先言此，卒持寸口，何病能中？”,（二）西方医学对诊断学的贡献,希腊著名医学家希波克拉底(Hippocrates，前460-前377年) 诊断方面强调要重视主诉和既往病史，并强调认真周密地观察和检查病人，采用了除叩诊以外的视、触、直接听诊等多种检查手段，发现了胸膜摩擦和肺的水泡音。,西方医学的发源地主要是欧洲。, 1761年维也纳医生奥恩布卢革(Auenbrugger)从酒店工人叩打酒坛以判断酒量中受到启发，发明了叩诊法，用以诊断肺内的空洞及心脏的大小。, 1828年法国医师Piorry创建了间接叩诊法。, 1816年 法国医生Laennec（17811826）从孩童的用木杆传递声音游戏中受到启发,发明了听诊器。 1819年，Laennec出版经典著作论听诊法，精细地描述了很多胸部疾病的常见听诊音。, 1888年BazziBianchi发明了双耳件软管听诊器，明显提高了听诊效果。,至此，西医四大基本诊法“视、触、叩、听”进一步得到完善。,第二篇 问诊 Inquiry,问诊的重要性问诊的内容问诊的方法,问诊的重要性,定义：向患者及相关人员获取病史资料诊断疾病的第一步，提出初步诊断 昏迷无名氏有些疾病通过问诊即可诊断 心绞痛确定体检、化验特检的重点或方向料完整准确，否则误诊 急腹症宫外孕月经史,问诊的重要性超出了问诊本身，理解、合作、依从性均由此产生,医患沟通的重要时机,问诊的重要性-Harey的“五指”理论,拇指-问诊 食指-体查 中指-就诊疾病密切 的辅助检查 无名指-排除就诊疾病 的辅助检查小指-常规实验检查,问诊的内容（调查提纲）,1 一般项目2 主诉3 现病史4 既往史5 系统回顾6 个人史7 婚姻史8 月经与生育史9 家族史,问诊的内容-一般项目（15项）,姓名 、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻 通讯地址、电话号码、工作单位、职业 入院日期 、记录日期 、病史叙述者（与患者关系）及可靠程度,问诊的内容-主诉,患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征+持续时间1-2句话，患者的叙述医生精炼，避免诊断用语 “心悸气短2年”，不可用“心脏病2年”病情无连续性的： “20年前发现心脏杂音，心悸气短2年”对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确者，可用诊断用语方式记录主诉 “患白血病3年，经检验复发10天”症状/时间与现病史保持一致,问诊的内容-现病史（7项）,病史的主体部分，记述患病后的全过程起病情况与患病的时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况,现病史-1 起病情况与患病的时间,起病情况：急骤：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔缓慢：肺结核，肾炎，肿瘤患病的时间：首发症状就诊/入院 急症、危症：精确到小时、分 慢性病：以年、月、周计，越具体越好,现病史-2 主要症状的特点,部位： 心前区痛心绞痛、上腹痛胃/十二指肠/胰腺疾患性质： 灼痛（胃炎）、胀痛（肝）、隐痛（胃溃疡）、绞痛（肾结石）持续时间和程度： 阵发（心绞痛/肠痉挛）、持续（肝炎/脓肿） 轻度（胃炎），剧烈（肠穿孔、胆结石）缓解或加剧的因素： 胃溃疡病：寒冷/刺激食物加重，进食缓解,现病史-3 病因和诱因,病因：发病的明显原因 外伤、中毒、感染 诱因：气候，环境，情绪对患者提出的病因/诱因医生要科学地分析：CO中毒、肝破裂,现病史-,4 病情的发展演变主要症状的变化 心绞痛-急性心梗新症状的出现 肝硬化-肝性脑病5 伴随症状：主要症状以外同时出现的其他症状鉴别诊断 腹泻-呕吐/里急后重提示并发症 慢性上腹痛-黑便阴性症状,现病史-,6 诊治经过诊断措施及结果用药情况 仅供参考7 病程中的一般情况 精神、体力、饮食、睡眠、二便,书 写 要 求,用医学科学的思维与知识整理加工内容详尽，语言简练顺序清楚，段落分明，完全句子多个问题最好分别叙述,举 例,医学的思维和整理加工 那是在82年4月的一天，春光明媚，小鸟歌唱，大地一片葱绿，她悠闲地漫步在街头。突然间感觉到一阵阵胸痛 患者于1月前始觉右胸下分疼痛，多为刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重,症状的来龙去脉要描述清楚,患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院 6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详）3天无效，未再治,3周前咳嗽加重，持续时间延长，可至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显，汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素肌注（量不详）每日2次1周无效,2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约50ml，色黄，发热亦渐升高伴气紧。一周前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约10-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减轻 患病以来患者神差，睡眠不好，食纳大减，体重下降约6kg，大便干结，小便黄少,主要症状可用图示说明,6W,5,4,3,2,1,呼吸困难,血痰,胸痛,发热,痰量,咳嗽,体重,问诊的内容-既往史,既往健康状况： 体健，一般，体弱过去曾经患过的疾病 特别是与现病有密切关系的疾病，区别于现病史传染病史（有或无） 预防接种史（有或无） 外伤手术史及输血史（有或无） 过敏史（有或无，过敏物用红笔标记）,问诊的内容-系统回顾,最后一遍搜索病史，防止遗漏呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统造血系统内分泌系统及代谢 神经精神系统肌肉骨骼系统,问诊的内容-个人史,社会经历 职业和工作条件 习惯与嗜好 吸烟：-年，-支/日，戒烟-年 饮酒：-年，-ml/日 冶游史,问诊的内容-,婚姻史 月经史和生育史 家族史,问诊的方法与技巧,态度和蔼，仪表端庄，避免审问式让病人陈述，不随意打断，但需引导从开放性提问到直接提问，避免暗示性提问避免用医学术语核实病人提供的信息问完一部分要小结危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救,总 结,问诊的主要任务是采集正确而客观的病史资料，再根据此资料归纳书写，形成病史。即使每个病史各不相同，一个优质的问诊必须具备,五个基本要素,评价（Evaluation） 询问（Inquiry） 观察（Observation） 理解（U