爱德士血气临床培训

08/1/9,电解质、血气及酸碱平衡,08/1/9,电解质,电解质是保持细胞功能的重要离子 其中较为重要的是：Na+, K+, Cl- and HCO3-,Na+,K+,Cl-,HCO3-,08/1/9,电解质,Sodium (Na+): 主要由肾脏控制，维持血容量、胶体渗透压及血压 Potassium (K+): 经饮食摄取，肾脏排出。细胞内转变有可能引起数值的改变。维持细胞膜的兴奋性。某些特定状态：低钾血症，埃迪森氏病。Chloride (Cl-): 与钠离子伴随运转，维持血浆容量，并在酸碱平衡的调节中起重要作用。因水合作用而改变。Bicarbonate (HCO3-)，对溶液PH 值起缓冲作用,08/1/9,电解质,机体必须保持正常的电解质水平才能保证细胞的正常功能。医师可通过增加或减少某些电解质的输入量来改变电解质及酸碱平衡。,08/1/9,血气,血气指血液中循环的气体临床测量的血气有氧分压(pO2) 和二氧化碳分压 (pCO2),血液在血管中流动时，会带走废弃的CO2 , CO2/O2 比值的增加pCO2 = CO2 在血中的分壓 pO2 = O2 在血中的分压 在静脉血中，pCO2 应为40 4 mmHg 在动脉血中，pO2 应大于大于90 mmHg,08/1/9,血气,氧 (O2)氧气是细胞维持生存的基本元素(no oxygen = cell death)血氧分压检测结果可提示体液循环中是否有足够的氧保障细胞生存动脉血氧饱和度： 间接反映PaO2的大小：90%表示呼吸衰竭；80%（相当PaO290 mmHg如 paO2 80 mmHg, 应给于吸氧O2 治疗如吸氧治疗后 paO2 60 mmHg , 应考虑呼吸系统的问题如 paO2 60 mmHg，在提供02时，需考虑使用呼吸治疗。精确的氧分压检测结果应来自于对动脉血液样本的检测,08/1/9,二氧化碳 (CO2)正常 pCO2 = 32-49 mmHG （静脉) 如 pCO2 49 mmHg 提示换气不足pCO2 60 mmHg, 应给于呼吸机治疗动脉及静脉血均可用于检测,血气 参数,Total CO2 (TCO2): 97% HCO3-, 3% 溶解的气体; 当呼吸功能正常时，此值反映 HCO3- 的水平,08/1/9,酸碱平衡,血液的酸碱度以PH 值表示血液在特定的 pH 范围才能维持机体功能的正常 血液 正常 pH = 7.36 7.44（动脉）,pH = 7.31 7.42（动物静脉）,pH = 7.34 7.44（人动脉）,08/1/9,酸的来源：挥发酸：二氧化碳 碳酸（量最多）固定酸： 蛋白质代谢：磷酸、尿酸、硫酸 糖代谢：丙酮酸、乳酸、三羧酸、甘油酸脂肪代谢：乙酰乙酸、丙酮酸、羟丁酸,酸与碱的来源,碱的来源：氨基酸脱氨蔬菜、水果含碱性盐：柠檬酸盐、草酸盐、苹果酸盐,08/1/9,酸碱平衡,为了维持正常的血液PH 值:肾脏会改变 HCO3- 水平：通过HCO3- 和 CO2 的缓冲肾脏：排酸保碱（排出，回收NaHCO3） 肺脏可改变 pCO2,08/1/9,Henderson-Hasselbalch 公式,pH = pKa + log salt/acidpH = 6.1 + log HCO3-/0.3pCO2pH 是由 HCO3- 和pCO2的比例决定,08/1/9,碳酸缓冲系统,CO2 + H20 H2CO3 H+ + HCO3-,呼吸控制,代谢控制,08/1/9,重要的血气指标,PH PaCO2- 呼吸性 SB、AB、BB、BE- 代谢性 AG- 与电解质相关,08/1/9,SB：标准碳酸氢盐。（37-38度，HB 100%饱和、PCO2 40mmHg)AB: 实际碳酸氢盐。 正常：AB= SB AB升高， ABSB 呼酸 （或代碱代偿） AB降低 AB SB呼碱 （或代酸代偿）BB：缓冲碱：在标准条件下，血液中一切具有缓冲作用的负离子总合。BE：剩余碱：在标准情况下，将1升全血标本滴定PH值至7.4 时所需的酸或碱 的量.,08/1/9,阴离子间隙,基于电离子中性的特点体内总的阳离子数等于体内总的阴离子数阳离子 = 阴离子,08/1/9,阴离子间隙,阳离子 = 带正电荷的物质 (positive ions) Na+, K+, Ca+, Mg+ 阴离子 = 带负电荷的物质 (negative ions)Cl-, HCO3-, proteins-,08/1/9,阴离子间隙,阳离子总合 = 阴离子总合 已检测的阳离子 + 未检测的阳离子(UC) = 已检测的阴离子+未检测的阴离子(UA) (Na+ + K+) + UC = (Cl- + HCO3-) + UA,(Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-) = 未测的阴离子- 未测的阳离子(Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-) = 阴离子间隙,08/1/9,阴离子间隙,Na+,UA,Cl-,HCO3,UC,AG,乳酸、蛋白等,Na+,HCO3,Cl-,AG,正常,Na+,HCO3,Cl-,AG,AG 正常性代酸，血氯升高,Na+,HCO3,AG,Cl-,AG 增高性代酸，血氯正常,08/1/9,阴离子间隙,偏低的AG 通常提示未测得阴离子偏低这种情况通常见于低蛋白，高血鈣症,正常的阴离子间隙为20-25 增高的阴离子间隙表示有过多的阴离子存在这些因素为: 肾脏病，乳酸, 酮酸, 尿毒症酸性物(尿素氮, 肌酐),乙烯乙二醇(抗冻剂)，脱水，低血钙。,08/1/9,有数种不同的静脉注射可供选择，有些还含有其它的添加物，知道阴离子及酸碱状况，可让您依病患个别的情形给与特制的输液治疗。提供病患确实的需求，将可得到较快速且较佳的药物反应,为何要评估电解质及阴离子差,AG 下降意义不大AG 升高： 区分代酸类型： AG正常型、AG 升高型,指导治疗：,AG 16 代酸,08/1/9,原发性的酸碱平衡紊乱,正常 pH = 7.34 7.44低PH值= 高浓度H+ 离子 酸的状况高PH值= 低浓度H+ 离子 碱的状况PH 值相对稳定：pH 7.44 = 碱中毒,08/1/9,代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒,主要的 酸碱平衡紊乱,单纯性：,08/1/9,酸碱平衡代偿,通过以下的化学反应，机体会自我调节以纠正 pH 异常 CO2 + H20 H2CO3 H+ + HCO3- 但是, 代偿机制很少会完全纠正PH异常,08/1/9,代偿,代谢性酸中毒, 通常会伴有轻度的呼吸性碱中毒 呼吸性酸中毒通常会伴有轻度的代谢性碱中毒,呼吸性的代偿发生得很快 代谢性的代偿较慢，可长达45天,08/1/9,混合性酸碱平衡紊乱,两个不同的过程同时发生这种过程与正常的代偿明显的不同 例如：代谢性酸中毒与呼吸性酸中毒同时存在,08/1/9,代谢性酸中毒,一些酸性代谢产物在体内可使 HCO3- 的量减少，H+堆积，或HCO3- 大量丢失 低的 HCO3- = 代谢性酸中毒,HCO3,PCO2,08/1/9,AG 增高型：血浆固定酸 ； AG ；血氯正常 乳酸酸中毒：失血及感染性休克导致急性循环衰竭，组织缺氧 急慢性肾炎：排出固定酸障碍 摄入量增加：乙烯乙二醇（抗冻剂）或水杨酸中毒,AG 正常型：HCO3 丢失或消耗或稀释 AG 正常 血氯 消化道丢失：腹泻 肾丢失：肾泌氢 ，回收 HCO3 ，如肾功不全 含氯成酸性药物摄入增加：NH4Cl，消化HCO3 血液稀释：大量输入生理盐水，引起稀释性代酸,血气特点：AB SB BB均低，AB SB, BE 负值升高， PCO2代偿性降低,08/1/9,治疗原则 轻的，只需去掉病因 较重：补NaHCO3。 NaHCO3= BE绝对值 x 0.5 x kg 边补边观察,08/1/9,原因：1. 氢离子丢失：经胃、经肾（长期服用利尿剂、ADS 升高）低氯 性碱中毒 2. 氢离子向细胞内转移：低钾血症。3. 碱性物质摄入多血气特点：HCO3 AB SB BB均 ABSB BE正值 可能伴有Ca 治疗：去病因 盐水反应性：NaCl加少量KCl 及 CaCl 盐水抵抗性：碳酸酐酶抑制剂，ADS 拮抗剂：螺内酯盐酸精氨酸：,代谢性碱中毒,08/1/9,呼吸性酸中毒,如呼吸异常 导致CO2 在体内蓄积，通常是由于呼吸速率或有效呼吸减少所致高 CO2 = 呼吸性酸中毒常见于：中枢神经系统抑制呼吸道阻塞肺病神经肌肉疾病血气特点： PCO2 AB SB BB 代偿性 ABSB BE正值 可伴 有低氯,08/1/9,呼吸性酸中毒,治疗：治疗病因一般不需补碱，改善通气前不能补，改善后慎补。,08/1/9,呼吸性碱中毒,不正常的呼吸 (换气过度) 导致CO2 从体内排出过多 低 CO2 = 呼吸性碱中毒常见于：焦虑气喘机械性换气、血气特点：PCO2 , AB SB BB 均继发性 ，ABSB，BE 负值 治疗: 镇静,08/1/9,酸碱平衡判断,PH 值：PH 升高：碱性 ； PH 降低：酸性。 PH 值正常：三种情况。2. 根据原发病判断是代谢的还是呼吸性的。方向： 相反- 混合性 相同- 幅度在一定范围内( 代偿）- 单纯性 幅度不在一定范围内 超过- 混合 不足- 急性为单纯性，慢性为混合性 如呼酸，而 AG 16，则为呼酸合并代酸,08/1/9,08/1/9,Example 1,A dog is rushed into your office after being hit by a car (Anderson Yen was driving!) and is breathing heavily,Respiratory Alkalosis,pH = 7.6,high,pCO2 = 25 mmHg,low,HCO3- = 25 mEq/L,normal,Diagnosis:,Patient Data:,08/1/9,Jerry Kuo has had enough of his neighbors barking dog and tosses over an antifreeze impregnated hot dog. The dogs owners bring their poisoned pup into you,pH = 7.0,low,pCO2 = 38 mmHg,normal,HCO3- = 19 mEq/L,low,Diagnosis:,Patient Data:,Metabolic Acidosis,Example 2,08/1/9,08/1/9,微粒胶体输液支持性输液补充性输液高涨性输液胶质输液血液成分全血血球血浆,应该给与何种液体,08/1/9,微粒胶体输液: 补充输液,微粒胶体输液含有电解质或葡萄糖分子， 其能进入到身体所有的体液內非常非常接近血浆的电解质浓度常是快速补充液体最好选择在全身麻醉中常给予的输液降低麻醉药物造成心脏血管的影响和补充流失的液体在小动物通常是给予 10-20 ml/公斤/小时 在休克中的小动物使用多支导管或输液器并可能增加输液为40 90 ml/公斤/小时 补充急性血液流失处理 : 1份的流失血量 - 要给予3份的微粒胶体输液,08/1/9,微粒胶体输液: 支持输液,低张微粒胶体输液其钠,氯和渗透压是低浓度; 但其钾浓度却比正常的血浆的钾浓度高. 0.45 % 氯化鈉2.5 % 葡萄糖 含有 0.45 % 生理食盐水*2.5 % 葡萄糖 含有半强度乳酸林格氏液Normosol M (主要成份是氯化鈉)通常低张的输液是使用在长时间的输液疗法, 如加护病房; 在麻醉中此疗法并不常被采用通常小动物是给予 1 ml/磅/小時 1磅 = 0.454公斤 2.2ml/kg/小时 通常输液是 低钠 低氯 和 高鉀,08/1/9,微粒胶体输液: 高张输液,高张生理盐水(7.5% 氯化鈉) 已被使用在一些休克的病畜以维持其心脏血管的功能从静脉给予输液让血液形成渗透作用和短暂的高钠浓度剂量是 4 ml/公斤必須 随后给予等张多种离子的输液通常采用在特別缺乏的治疗 当很难以足够的输液救治病畜时, 这是非常好的治疗方式对于心脏血管用需使用最少的输液, 这是非常好的治疗方式必須非常小心的給予 !,08/1/9,微粒胶体输液组成种类,08/1/9,胶质输液,合成的胶质输液是大分子,所以不会轻易的通过半透膜高张输液进入血管內并增加血量。与微粒胶体输液相比较,胶质输液是持久性输液在保持血管液体的量, 少量的胶质输液功效等与大量的微粒胶体输液使用胶质输液的经验有产生一些问题,包含过敏反应, 凝固功能不正常,和肾脏的伤害现在已经有解决的方法,所以问题已经减少了与微粒胶体输液相比较 ,胶质输液是较贵的,08/1/9,胶质输液组成种类,08/1/9,血浆量恢复所使用的输液种类和比率,08/1/9,输液疗法可经由哪些途径?,静脉注射皮下注射口服腹膜內骨內 (Intamedullary),08/1/9,我的输液要以怎样的速度输注?,输液治疗的流速要依据病畜 所流失液体的速度和数量来决定.当病畜是急性和严重的液体流失又有低血压或休克时,就需要快速的补充输液在慢性疾病状况,通常不需要或不希望快速的补充所缺乏的液体. 依据输液的种类!,08/1/9,应该要给多少的输液?,输液疗法的目的如下: 增加组织的灌流量 修补不足的量 提供每日所需的液体 补充流失中的液体,08/1/9,补充输液的计算公式,水分不足 (需要补充)体重 (磅) x 脱水的百分比 (以小数点计算) x 500 = 需补充的输液(毫升)体重 (公斤) x 脱水的百分比 (以小数点计算) = 需补充的输液 (公升)维持水分的需求 (40-60mL/公斤/天)易察觉的流失 (尿液排出量): 27 40 mL/公斤/天不易察觉的流失 (糞便, 皮肤, 呼吸): 13-20 mL/公斤/天持续的流失 (如 呕吐,下痢,多尿),08/1/9,输液疗法监控,身体上的改变 实验室的报告 尿液排出量 中央静脉压,08/1/9,病例: 幼犬的急性上吐下泻,一只10公斤的幼犬急性上吐下泻, 7% 脱水(粘膜发干, CRT2秒). 预估每两小时的上吐下泻流失 50 mL PCV:48, TP:8.0, Na+:150,K+:3.5,BUN:40,Glu:120,输液种类: 均衡的电解质溶液, 补充4 小时,脱水: (脱水百分比 x 体重(公斤) 0.07 x 10(kg) =