心肺复苏

心肺复苏与常见和致命性心律失常的急诊处理,郑大一附院心内科 张菲斐,心肺复苏术最早的雏形源自16世纪一个助产士采用口对口人工呼吸的方法挽救了窒息心生儿的生命；上世纪50至60年代先后报道了电除颤技术、口对口呼吸人工通气术、胸外心脏按压人工循环术、由此构成了现代心肺复苏术的三大要素。,心肺复苏适应证,呼吸骤停心脏骤停,原发性呼吸骤停后数分钟内心脏及大脑仍能得到已氧合的血液供应，尚不会出现循环停止的征象，此时紧急人工通气非常重要，否则随之发生心脏停博。,原发性心脏骤停时血液循环立即中断，各重要脏器失去氧供，在心脏骤停早期先出现数次无效的“叹息样”呼吸动作，随之呼吸停止。,原发性呼吸骤停原因,院外常见为意外事故，如溺水、外伤窒息、气道异物阻塞、吸入刺激性烟雾或过敏致急性喉头水肿、电击伤等；院内常见原因为新生儿窒息、麻醉意外、各种病因所致昏迷、外周及中枢性呼吸衰竭、大面积肺栓塞、各系统重症疾病的终末期。,原发性心脏骤停的原因,致命性心律失常：以冠心病严重心肌缺血或心肌梗死所导致的室颤或无脉搏性室速最为常见，其次为心肌病、长QT间期综合征、Brugada综合征，以及严重心动过缓；非心律失常原因：心脏破裂、心脏流入或流出道急性梗阻，急性大量心包积液致心脏压塞等。,心脏骤停的心电图表现主要有以下三大类：,室扑/颤（VF）/无脉搏室速（VT）心室停搏无脉搏性电活动（pulseless electrical activity, PEA),室扑,室颤,无脉搏性VT,心室停搏：也称心室静止，心电图上无QRS波，呈一条直线，或仅有缓慢而不规则的心房波，但室上性激动不能到达心室；PEA：也称电-机械分离，无有效的心脏收缩，心电图上表现为缓慢而不规则的心室自主节律或室性逸搏律。,冠心病心脏骤停患者多表现为VF/VT；心脏破裂、心脏压塞、流入/流出道梗阻、呼吸衰竭、肺栓塞、终末期疾病患者多表现为PEA或心室停搏。,判断心脏骤停的主要指标,突发意识丧失心音及大动脉搏动消失,识别心脏骤停,感觉呼吸,触诊颈动脉搏动,各脏器对缺血缺氧的耐受力,脑:大脑46分；小脑1015分；延髓2030分；交感神经节60分。心脏、肾小管:30分。肝细胞:12小时。,心脏骤停抢救成功的关键是尽早实施心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR）心脏骤停虽然抢救成功，但最终又发生死亡的最常见原因是中枢神经系统损伤。目前强调在整体意义上的心肺脑复苏（ cardiopulmonary cerebral resuscitation, CPCR）,CPCR程序：基础生命支持（basic life support, BLS）进一步生命支持（advanced life support, ALS）长程生命支持（prolonged life support, PLS）,BLS：ABC三部曲,A: airway开通气道B: breathing人工呼吸C: circulation胸外按压,A,开通气道,仰头抬颏法,B,人工呼吸,口对口人工呼吸法,C,胸外按压,部位、方法、频率,确定按压部位,使病人平卧于硬板床或平地上；以右手食、中指沿肋弓向中线滑动，找到肋骨与胸骨连接处；,将左手掌贴在患者胸骨的下半部，右手掌重叠放在这只手背上，手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致；仅以手掌根部接触胸骨，掌心和手指均应抬起脱离胸壁。,手掌放置方法,按压用力方式,按压应平稳、有规律地进行，不能间断；不能冲击式猛压，下压及向上放松的时间应大致相等肘关节伸直，垂直向下用力，不要左右摆动；放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，使胸骨不受任何压力；按压频率：成人及小儿均为100次/分；按压深度：成人45cm，513岁为3cm，婴幼儿为2cm；无论单人还是双人心肺复苏，均按30:2的按压-通气比例进行。,部位胸骨中下1/3处 频率 100次/分 幅度 4-5厘米 按压/通气比 30：2,心脏按压,胸外按压常见错误,按压时除掌根部贴在胸骨外，掌心也压在胸壁上，容易引起肋骨或肋软骨骨折；按压定位不正确：向下错位易使剑突受压折断而致肝破裂，向两侧错位易致肋骨或肋软骨骨折，导致气胸、血胸；按压时肘部弯曲，因而用力不垂直，按压力量减弱，按压深度达不到45cm；,胸外按压常见错误,冲击式按压、猛压，其效果差，且易导致骨折；放松时抬手离开胸骨定位点，造成下次按压部位错误，引起骨折；放松时未能使胸部充分松弛，胸部仍承受压力，使血液难以回到心脏；按压速度不自主的加快或减慢，影响按压效果。,BLS时先通气？先按压？（ABC or CAB）,如确定为冠心病所致VF、PEA、心室停搏时，可首先按压，然后通气；如为溺水、窒息、呼衰、镇静剂中毒等，一般先有严重缺氧，然后心室停搏，故应先通气、随之按压。,成人Heimlich法,解除气道异物的Heimlich法,儿童Heimlich法,仅胸外按压的CPR （不愿进行口对口人工呼吸）,2000-2005心肺指南规定，如果给成人患者复苏时不愿或不能行口对口呼吸，则应立即开始胸外按压，而不能什么都不做。研究表明，在CPR期间，胸廓随按压起伏时的自动通气，可维持一定的通气量。因为胸外按压时的心排出量只有正常的25%，因而所需的通气量也降低。,进一步生命支持（ALS）,气管内插管机械通气、供氧 电除颤 建立静脉通道及复苏用药,ALS应尽可能早期开始，如人力足够，BLS与ALS应同时分组进行。如病人未恢复自主循环与自主呼吸，在采取ALS时，应持续进行CPR。如须插管及除颤，CPR中断时间也应30%,生存,%,%,minutes,2,2,4,4,6,6,8,8,10,10,ACLS,关于“拳击除颤”,电触颤是心肺复苏的标准措施，2000、2005心肺复苏指南中均未提到“拳击除颤”如已确定为室颤而电除颤暂时不能实施时可尝试12次拳击并立即开始CPR，禁忌连续多次拳击；病人尚有意识、能触到脉搏的室速、心室停搏、PEA等，均不能拳击。,心肺复苏时应用的药物,肾上腺素阿托品血管加压素胺碘酮利多卡因,多巴胺/多巴酚丁胺去甲/异丙肾上腺素碳酸氢钠葡萄糖酸钙纳洛酮,药物应用注意事项,有效胸外按压、人工通气、电除颤是CPR的核心措施，只有在这些措施实施的同时才考虑用药，而非先用药然后才实施CPR。只静脉用药，不心内注射。,肾上腺素,心脏骤停患者无论表现为何种心电图（VF/无脉搏VT、心室停搏、PEA），肾上腺素都是第一个经静脉应用的药物。主要依赖其受体兴奋作用提升血压，增加心、脑供血；受体作用可提高窦房结兴奋性、使细颤变为粗颤，有利于心跳恢复；用法：标准剂量法：每次1mg，每35min重复一次；大剂量法未被常规推荐，也可应用递增剂量法（1、3、5mg）,阿托品,阿托品只用于非VF所致的心脏骤停患者，如心室停搏、PEA；用量：每次1mg，每35min重复一次至总量3mg或0.04mg/kg。,血管加压素,直接兴奋血管平滑肌V1受体收缩血管，半衰期长（1020min）；对皮肤、骨胳肌、小肠和脂肪血管收缩强，而对冠状动脉和肾血管床的收缩作用相对较轻，对脑血管尚有扩张作用；推荐用于VF所致心脏骤停者，经肾上腺素、除颤后心跳仍未恢复者，尚不推荐用于非VF所致的心脏骤停；用法：40U静脉注射，仅用一次。,胺碘酮/利多卡因,二者均用于VF/无脉搏VT所致心脏骤停患者，在应用肾上腺素、血管加压素、除颤之后仍为VF/VT者使用；胺碘酮为一线药物，利多卡因位居第二，只用于胺碘酮不能获得或胺碘酮无效时；用法：胺碘酮300mg+20ml盐水快速iv，无效时150mg重复iv，然后1mg/min静点6h，0.5mg/min维持静点，24h总量2g以内；利多卡因每次iv 1.5mg/kg，1020min重复一次，1h内累积剂量不超过3mg/kg。,多巴胺/多巴酚丁胺,二者均非CPR的一线用药；在复苏成功、自主循环恢复后血压仍低或心动过缓者使用；二者可以合用，剂量范围均为510g/kg/min；如果为已建立静脉通路的院内患者，可以在进行CPR的同时使用。,去甲/异丙肾上腺素,二者目前均已从CPR一线用药中退出；去甲肾上腺素仅用于复苏成功后经上述用药仍存在低血压者；异丙肾上腺素仅用于非心脏骤停、非血压降低的心动过缓者，以及尖端扭转性室速患者。二者用量均为0.52g/min,碳酸氢钠,心跳骤停时，足量的肺泡通气和组织血流的恢复是控制酸碱平衡的基础 ；CPR永远是第一时间要采取的措施，只有在胸外心脏按压、除颤、气管插管、机械通气和血管收缩药治疗无效时方可考虑应用该药 存在下列情况时，可在CPR开始之后即使用碳酸氢钠：患者原有代谢性酸中毒、高钾血症或三环类或苯巴比妥类药物 中毒。,CPR时过早使用碳酸氢钠的危害：,在动物实验中不能增强除颤效果或提高存活率； 能降低血管灌注压；可能产生细胞外碱中毒的副作用；能导致高渗状态和高钠血症；可加重中心静脉酸血症；可使刚应用的儿茶酚胺失活。,葡萄糖酸钙,CPR时不常规使用钙剂，只有存在下列情况之一时才考虑使用：高血钾低血钙钙通道阻滞剂中毒,纳洛酮,吗啡受体拮抗剂，可直接作用于中枢神经系统，兴奋呼吸中枢，早期使用可提高心肺脑复苏的成功率。用法：0.40.8mg静注，1530分钟可重复1次，然后以0.40.8mg/h速度持续静滴。,BLSALS总结及简易流程,一旦确定心脏骤停：BLSA、B、C三部曲；ALS 插管、除颤、用药；所有心脏骤停病人，两种心律必居其一：VF/VT或非VF节律，后者包括PEA及心室停搏；没有必要将病人划分为VF、无脉搏VT、PEA、心室停搏，因无脉搏VT的后果等同于VF，而PEA与心室停搏的处理原则相同。,所有心脏骤停的患者都要得到同样4种治疗：CPR气管插管血管收缩剂抗心律失常药唯一不同的治疗在于VF/VT须除颤。,心脏骤停VF/VT节律抢救流程,肾上腺素1mg,肾上腺素3mg,肾上腺素5mg,血管加压素40U,胺碘酮/利多卡因,电击200J,电击300J,电击360J,电击360J,电击360J,CPR,多巴胺多巴酚丁胺,第一时间,心脏骤停非VF节律抢救流程,肾上腺素1mg,阿托品1mg,CPR,多巴胺多巴酚丁胺,肾上腺素3mg,阿托品1mg,肾上腺素5mg,阿托品1mg,考虑使用碳酸氢钠,第一时间,常见心律失常的处理方法,室性早搏房颤/房扑阵发性室上性心动过速,室性早搏,非器质性心脏病,-阻断剂美西律心律平-阻断剂+美西律美西律+心律平,器质性心脏病,-阻断剂胺碘酮,无论有无基础心脏病，在使用抗心律失常药物控制室早之前，强调病因治疗,房颤/房扑,房颤的确切发病机制和最佳治疗措施：目前仍然没有定论,房颤和心衰是21世纪心脏病学家需要攻克的最后两个堡垒,房颤治疗原则：,病因治疗节律控制（复律）室率控制（心率）抗凝,房颤分类,阵发性房颤：每次发作持续时间24h，总的持续时间7d，一般不能自行转复，药物转复效果差；永久性房颤：指复律失败或复律成功后短时间内又转为房颤；无复律适应征者。,房颤：复律or心率控制？,药物复律：成功率和维持率均低且各类药物均有副作用；电复律：患者惧怕，短时成功率高但此后仍须药物维持；导管消融：费用高、操作难度大、成功率不确定并有潜在副作用（肺静脉狭窄、脑卒中、心房食管漏等）,下列患者尝试复律：,无基础心脏病或基础病较轻；年龄65岁且症状明显；房颤持续时间1年；左房内径65岁且无明显症状；房颤持续时间1年且左房内径55mm；基础病因为冠心病或MS未纠正；复律药物维持应用的风险大于房颤本身。,房颤复律方案（中国指南）,无心脏病或轻度异常,普罗帕酮莫雷西嗪索他洛尔胺碘酮多菲利特射频消融,高血压但无明显LV肥厚,普罗帕酮索他洛尔胺碘酮多菲利特射频消融,房颤复律方案（中国指南）,高血压LV肥厚,胺碘酮射频消融,冠心病,多菲利特索他洛尔胺碘酮射频消融,心力衰竭,胺碘酮多菲利特射频消融,房颤复律方案（欧美指南）,氟卡尼多菲利特普罗帕酮伊布利特,I 类建议,胺碘酮,IIa 类建议,使用普罗帕酮时须排除下列情况：,无窦房结或房室结功能不全；无束支传导阻滞、QRS不宽；无QT间期延长；EF值正常；无心室肥厚/心腔扩大；无严重瓣膜疾病；非Brugada综合征。非COPD或支气管痉挛患者。,房颤心室率控制,无心力衰竭,-阻断剂钙拮抗剂,心力衰竭,洋地黄-阻断剂,以上药物控制不佳且有强适应症时，可加用胺碘酮,慢阻肺发生房颤时注意事项：,控制心室率时首选地尔硫卓或维拉帕米，洋地黄用量要小，不使用-阻断剂；治疗支气管痉挛时尽可能不用茶碱或受体激动剂；转复房颤时不能使用索他洛尔、普罗帕酮。,终止PSVT,迷走刺激腺苷（有慢阻肺者禁用）维拉帕米 or 地尔硫卓西地兰倍他乐克普罗帕酮超速抑制电复律,终止PSVT（美国指南）,迷走刺激、2. 腺苷,心功能正常,维拉帕米/地尔硫卓西地兰倍他乐克电复律普鲁卡因酰胺胺碘酮索他洛尔,EF40%,电复律西地兰胺碘酮地尔硫卓,致命性心失常的急诊处理,严重心动过缓宽QRS波心动过速,严重心动过缓都有相应的症状：头晕、黑朦、晕厥、阿-斯发作；心电图表现为窦缓、窦性静止、二度以上AVB而无有效的逸搏心律；在安置起搏器之前的药物处理顺序：,阿托品1mg iv，每35min重复至总量3mg（高龄、前列腺肥大者禁用，AMI者慎用，二度II型以上AVB无效）；血压低者应用多巴胺/多巴酚丁胺，或二者合用，5 10g/kg/min；无效时，肾上腺素0.52g/min；血压正常或偏高者，异丙肾上腺素0.52g/min,宽QRS波心动过速,遇到一个患者出现了宽QRS波心动过速，首先判断其临床情况是否稳定；临床情况不稳定是指出现或伴随以下症状和体征：胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺水肿、心力衰竭、心肌梗死此时不须鉴别心律失常的性质，立即同步电复律,临床情况稳定，进一步判断心律失常的性质；在所有宽QRS波心动过速中，室速占80%、室上速伴差传或束支阻滞占1520%、室上速旁道前传占15%、预激伴房颤/房扑占15%；有冠心病、心肌病史，或心脏肥厚、扩大、心力衰竭者，室速可能性大；鉴别困难时，宁