Brugada综合症的进展

Brugada综合征,主讲人：张宏副主任医师2016.3.3,Brugada综合征是由于编码心室肌离子通道基因突变引起功能异常而导致的综合征。Brugada综合征临床以V13导联ST段抬高、多变，心脏结构无明显异常、多形性室性心动过速或心室颤动(VTVF)和晕厥的反复发作以及心脏性猝死为特征。,Brugada综合征的发病机制,编码Ito通道的基因,右心室心肌复极1期末电不均一性,2相折返的 离子基础,恶性心律失常（VTVF）,猝死,Brugada综合征的心电图特征,欧洲心脏病协会(ECS) Brugada综合征的三型心电图(ECG)特征,Brugada综合征V13导联ST段异常情况,1型 2型 3型,J波幅度 2mm 2mm 2mm T 波 倒置 直立或双向 直立 ST段形态 穹隆型 马鞍型 马鞍型ST段（后半部分） 逐渐下降 抬高1mm 抬高1mm,注：1mm=0.1mv,必须指出，所述ECG改变并不仅见于Brugada综合征，在急性冠脉综合征、急性肺栓塞等多种临床背景下均可出现，因此，以上ECG改变只是诊断Brugada综合征的必要条件，而不是充分条件。,Brugada综合征代表了一个较宽的临床病谱,静息基因携带者(仅携带SCN5A突变基因，但无临床症状，在基础和药物激发条件下ECG仍然正常的Brugada综合征基因携带者，称为静息基因携带者) 仅通过强钠通道阻断剂激发试验才表现出ECG异常者 无症状的自发ECG异常者晕厥反复发作者猝死生还者,Brugada综合征具有明显基因不完全外显和高度的遗传及表现型的不均一性 ,代表了一个较宽的临床病谱,有人把Brugada综合征严格定义为“在排除器质性心脏病和可引起右胸导联ST段抬高的其他临床情况后，满足诊断条件的Brugada综合征样ECG改变加临床表现”才应称为“Brugada综合征”,Brugada综合征的临床诊断,遗传学检测是确立诊断的“金标准”,遗传学诊断可达到很高的敏感性和100的特异性，但目前仅发现了一个Brugada综合征的致病基因和lO多个突变位点，仅20的具有Brugada综合征临床表现型患者能检测出SCN5A基因，因此，遗传学诊断距临床还很遥远，对危险分层也很可能无帮助。,Brugada综合征暂时建议诊断标准（ECS2002年8月）,(1)若无其他引起ECG异常情况，无论钠通道阻断剂应用与否，右胸导联(V1-3)出现1个1型ST段抬高 (穹隆型)，且伴以下情况之一：有记录的VF、自动终止的多型性VT、心脏性猝死的家族史(45岁)、家系成员中有“穹隆型”ECG改变、电生理检查中VTVF的可诱导性、晕厥或夜间垂死呼吸(nocturnal agnonal respiration) .,仅有以上ECG特征，称为“特发性Brugada综合征样 ECG改变”(而不能称为Brugada综合征),(2)基础情况下超过1个以上右胸导联2型ST段抬高(马鞍型)，在应用钠通道阻断剂进行药物激发试验时，转变为l型ST段抬高，其意义等同于以上“(1)”的l型ST段抬高。在伴有一个或更多的临床表现“(1)”时，药物激发的ST段抬高值超过2mm应增加Brugada综合征的可能性。基于目前对Brugada综合征的有限认识，药物激发试验阴性(即对钠通道阻断剂的反应为ST段毫无改变)者不太可能患有 Brugada综合征；对药物激发的ST段抬高2 mm者，尚不能作结论。,(3)基础情况下超过1个以上右胸导联3型ST段抬高(马鞍型)，在应用钠通道阻断剂进行药物激发试验时，转变为l型ST段抬高，其意义等同于以上“(1)”的l型ST段抬高并应接受相应的疾病筛检。对药物激发的3型ST段抬高转变为2型ST段抬高，尚不能作结论。,对不完全符合以上建议标准(如J波抬高幅度仅1 mm的1型ECG表现)，但又符合一个或多个以上提出的临床标准者，应郑重考虑。多数情况下，药物激发试验会揭示出 Brugada综合征。此外对这些和其他提到过的病例，电生理检查可能有帮助。,Brugada综合征的鉴别诊断,可引起“Brugada综合征样ECG改变” 的情况,急性前间壁心肌梗死 右或左束支传导阻滞 左心室肥厚 左室室壁瘤 运动负荷试验所诱发 右心室梗死 主动脉夹层动脉瘤 急性肺栓塞 不同的中枢和自主神经系统异常,杂环类抗抑郁药过量 杜兴氏肌营养不良 遗传性运动失调 维生素B1缺乏 高钙血症 高钾血症 各种转移瘤压迫右室流出道 可卡因中毒等 在考虑作出Brugada综合征的临床诊断时，必须排除以上情况。,可引起“Brugada综合征样ECG改变” 的情况,Brugada综合征危险分层,Silvia的Brugada综合征危险分层策略,Silvia等基于心脏骤停的危险提出了以下将Brugada综合征患者分为三组的危险分层策略,A组：高危组，基础状态下ST段抬高并有晕厥发作史。在Sslvia等报道的200例患者中，有10的Brugada综合征患者属于该组，其中44的患者经历过心脏骤停。毫无凝问，该组患者应置人ICD。,Silvia的Brugada综合征危险分层,B组：中危组，基础状态下ST段抬高2 mm，但无晕厥发作史。在Silvia等报道的病例中，该组病例处于较强的心脏事件增加的危险性中，但未达到统计学上的显著性，有 41属于该组，其中14经历过心脏骤停。 Silvia等认为对该组病人的治疗尚未确定。,Silvia的Brugada综合征危险分层,C组：低危组，遗传学检测阳性但临床表现型为阴性(静息基因携带者)或经药物激发试验才出现阳性ECG表现者。在Silvia等报道的病例中，49的Brugada综合征患者属于该组，在40年的长期随访中，仅5的该组患者经历过心脏骤停事件。该组患者一旦出现晕厥、心悸等症状，就应立即对其重新评估。对该组病例，应避免使用强钠通道阻断剂和三环类抗抑郁药。,Silvia的Brugada综合征危险分层,总结,现有的资料表明：Brugada综合征是一种编码离子通道基因异常所致的家族性原发心电疾病，是一个连续的疾病病谱，从静息基因携带者到猝死者这两个极端之间，包含了药物激发试验阳性的无症状患者、无症状的自发ECG异常患者、晕厥事件反复患者和猝死生还者，提示和LQT一样，Brugada综合征也具有明显的