7年制心境障碍

心境障碍 （情感性精神障碍）,概述,情感性精神障碍指以心境显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病，临床上主要表现为情感高涨或低落，伴有相应认知和行为改变，可有精神病性症状，如幻觉、妄想。间歇期精神状态基本正常，大多数预后较好，但有复发倾向，部分可有残留症状或转为慢性。具有患病率高、复发率高、致残率高、自杀率高、疾病负担重等特点,流行病学,西方国家心境障碍终生患病率一般为3%-25%之间。 我国近几年各地的调查结果多在3%-15%之间。我省2008年的调查结果为7.65%。虽然仍比西方国家低，但已有明显的上升趋势。90%的患者未接受正规治疗可能与人群生物学特点，社会文化背景、诊断分类标准不同有关。,病因和发病机理,遗传因素 神经生化改变神经内分泌功能异常心理社会因素因素,抑郁症的三种认知,负性的自我反省对经历事件的负性解释对未来的负面看法,心理社会因素,应激性生活事件与心境障碍，尤其与抑郁发作的关系较为密切。是发病、病情恶化及复发的诱发或促发因素。 抑郁患者经历不幸事件的次数是正常对照组的3倍 抑郁过程中的不良生活事件可使症状恶化 预防治疗阶段的恶性生活事件与增加疾病复燃的 风险有关 缺乏社会支持直接与轻度抑郁发作有关,主要临床类型,躁狂症-单相躁狂抑郁症-单相抑郁双相障碍,1、躁狂发作,情感高涨 思维奔逸活动增多躯体症状其他症状,情感高涨,病人表现轻松、积极乐观、愉快、兴高采烈，洋洋自得，喜形于色。病人常自称是“乐天派”、“高兴极了”、“生活充满阳光，绚丽多采”。心境与内心体验相协调，“具有感染力的欢快”。部分病人可能表现为情绪反应不稳定、易激惹，并且这种易激惹很容易转化为愤怒，可因细小琐事或意见遭驳斥、要求未满足而暴跳如雷，可出现破坏或攻击行为。,在情感高涨背景上，自我感觉良好。感到身体从未如此健康，精力从未如此充沛。才思敏捷，一目十行。往往过高评价自己的才智、地位、自命不凡，可出现夸大观念。 在此基础上可出现夸大及被害妄想。,思维奔逸,联想过程明显加快，概念接踵而至，说话声大量多，滔滔不绝。因注意力分散，话题常随境转移，可出现观念飘忽，音联意联现象。病人常有“脑子开了窍”、“变聪明了”、“舌头跟思想赛跑”的体验,活动增多,躁狂病人兴趣广，喜热闹、交往多，主动与人亲近，与不相识的人也一见如故。与人逗乐，爱管闲事，打抱不平。凡事缺乏深思熟虑，兴之所致狂购乱买，每月工资几天一扫而光，病人虽终日多说，多动，甚至声嘶力竭，却毫无倦意，精力显得异常旺盛。,躯体症状,食欲、性欲增强，睡眠需求减少。 面色红润，双目有神，心率加快，瞳孔轻度扩大和便秘等植物神经功能兴奋症状。体重减轻。,其他,随境转移，自知力受损。 谵妄性躁狂：重度兴奋状态，活动紊乱，攻击行为，意识障碍或出现错觉、幻觉及思维不连贯等。轻躁狂,轻躁狂,躁狂发作临床表现较轻不伴有幻觉、妄想等精神病性症状患者社会功能有轻度的影响。部分患者有时达不到影响社会功能的程度，一般人常不易觉察,2、抑郁发作,抑郁心境：忧伤、悲观、绝望，昼重夜轻 。思维迟缓：脑子迟钝、思路闭塞、联想困难。 意志活动减退：兴趣索然。精力丧失 ，行动迟缓，有些病人则表现为不安、焦虑、紧张和激越。认知功能损害：近记忆力下降，注意力障碍，警觉性增高，抽象思维能力差，学习困难，语言流畅性差，空间知觉、眼手协调及思维灵活性等能力减退。,思维内容障碍：罪恶、疑病观念或妄想，关系妄想、贫穷妄想。 躯体或生物学症状 ：食欲减退、体重减轻；性功能减退 ；睡眠障碍早醒 。幻觉、人格解体、强迫和恐怖等其他症状。,3、混合发作,一次发作中同时有抑郁与躁狂症状,4、环性心境障碍,心境低落与心境高涨交替反复出现，但程度较轻，不符合抑郁发作与躁狂发作的标准。,5、心境恶劣障碍,是以持久（至少2年）的轻至中度抑郁为特征的神经症。病人兴趣减退，但未丧失；对前途悲观失望，但不绝望；自我评价下降，但愿接受鼓励和赞扬；自觉病情严重，但又主动求医。常伴有显著焦虑，躯体不适或疼痛和睡眠障碍。症状波动性大，生活能力不受严重影响，病前往往有明显心理社会应激因素和素质因素。,双相障碍,反复出现心境和活动水平的而明显改变，有时表现为躁狂发作，有时表现为抑郁发作，发作间期基本正常。,起病形式,多急性或亚急性起病。躁狂春末夏初发病较多；抑郁秋冬较多；少数病人似有自己的好发季节；女病人可在月经期间发病。 可以表现为单相或双相，既往认为仅有单相躁狂发作者为数极少，故将所有躁狂发作都归为双相。但近年报道单相躁狂并非罕见。双相心境障碍的平均发病年龄为29岁，有两个年龄高峰即2030岁和4050岁；单相心境障碍平均发病年龄较双相晚，只有4044岁一个高峰；女性发病年龄较早。,病程,本病往往有复发倾向，病程呈发作性特点，两次发作之间精神状态基本正常。 双相病人发作次数较单相多。 频繁发作者每年均有发作，或一年发作34次，称之为快速循环型。 本病病程长短不一，一般抑郁发作持续时间较长约为6个月，躁狂发作较短约3个月。,预后,本病预后一般较好，间隙期精神状态基本正常。近年发现约1520的病人处于慢性、轻性精神病状态，常有易激惹、疲乏、睡眠障碍、心情不佳等主诉，社会功能似未能恢复到病前水平，长期追踪自杀死亡者的15。预后可能与遗传、人格特点、躯体疾病、社会支持、治疗充分与否等因素有关。,诊断（要点）,精神症状以情感高涨或低落为主，伴有思维奔逸或迟滞，意志行为活动增多或减少，情感、思维和行为三者协调，与现实环境密切联系。 病程呈发作性特点，间歇期精神状态基本正常。有较高的情感性精神病家族史，躯体、神经系统和实验室检查一般无阳性所见。 可结合常用的评定量表对有无躁郁症状及其程度作出判断 。,诊断要点,社会功能受损（工作、生活、社交、遵守法律、法规的能力等）； 给自己或他人造成危害或不良后果；,常用的评定量表,BechRafaelsen躁狂评定量表（BRMS），05分为无明显躁狂症状；610分有肯定躁狂症状；22分以上为严重躁狂症状。Hamilton抑郁量表（17项）总分少于6分者，一般认为无抑郁症状；1724分可肯定为抑郁；大于25分者为严重抑郁。,鉴别诊断,躁狂发作与精神分裂症青春型,临床常见的是将青春型精神分裂症被误诊为躁狂症，相反的情况也时有发生，这是因为精神分裂症也可有循环病程，临床表现也可有运动性兴奋。但精神分裂症经过几次发病后，循环病程渐不明显，而呈慢性进行性病程。临床相虽有兴奋躁动，但情感不是轻松、愉快，而是喜怒无常，行为也多具冲动性。,抑郁发作与精神分裂症,精神分裂症可伴有抑郁症状，但其情感反应以对周围淡漠为主，缺乏抑郁内心体验，妄想内容也比较荒谬。精神分裂症紧张型应与木僵型抑郁鉴别。前者精神症状与环境不协调，常伴有违拗、紧张性兴奋。精神分裂症后抑郁也应与抑郁发作鉴别，要点为 前者系精神分裂症症状部分缓解后出现的抑郁症状。,继发性心境障碍,甲状腺机能亢进可出现轻躁狂状态，但情感并非真正高涨，而以焦虑、情绪不稳为主。伴有原发躯体病症状和体征。皮质激素、异烟肼、阿的平等中毒可引起躁狂状态。根据用药史，用药时间、剂量与发病关系，停药或减药后渐趋好转可资鉴别。中毒性精神病往往伴有不同程度的意识障碍。,创伤后应激障碍与抑郁发作,鉴别要点为前者起病和精神症状与心理社会因素密切相关，临床症状充分反映心因内容，情绪波动性大，易受外界环境影响，精神运动性抑制不明显失眠多为入睡困难，情绪反应多为怨天尤人，常出现重新体验到创伤事件。,治疗,（一）双相障碍的治疗 治疗原则 躁狂发作的药物治疗 抑郁发作的药物治疗 电休克治疗（二）抑郁症的治疗（三）预防复发,双相障碍的治疗原则,综合治疗原则 药物、物理治疗、心理治疗及危机干预等 长期治疗原则（全病程）治疗 急性期治疗（68周） 巩固期治疗（抑郁发作46个月；躁狂发作23个月） 维持期治疗（23年）,药物治疗,心境稳定剂为基础治疗药物 定义：能有效控制躁狂和/或抑郁发作，但不会引起转相、变频；长期使用可有效预防躁狂和/或抑郁的复发。 -传统药：碳酸锂、丙戊酸盐、卡马西平 -新型药：拉莫三嗪 、妥泰、第二代抗精神病药物。,躁狂发作的药物治疗,目前认为锂盐仍是躁狂症，特别是轻躁狂的首选药。抗惊药（丙戊酸钠、卡巴西平）对急性躁狂和快速循环型可能比锂盐好，两药也可联用。急性躁狂可合用抗精神病药如氯丙嗪、氟哌啶醇、奥氮平、利培酮、喹硫平、氯氮平等，必要时可肌内注射。,抑郁发作的药物治疗,单用心境稳定剂治疗（锂盐、拉莫三嗪）心境稳定剂与抗抑郁剂联合治疗,双相障碍的电休克治疗,重症躁狂发作严重消极企图的抑郁发作锂盐治疗无效者,抑郁症的治疗,药物治疗原则药物治疗策略常用抗抑郁药物电休克治疗心理治疗,抑郁症的药物治疗原则,诊断要确切因人而异地个体化合理用药逐步增量，尽可能采用最小有效量小剂量无效时增致足量和足疗程（46周）仍无效可换药，但要注意药物间相互作用尽可能单一用药治疗前患者及家属知情同意密切观察病情变化及不良反应并及时处理结合心理治疗积极治疗共患病如躯体疾病、药物依赖等,抑郁症的药物治疗策略,急性期治疗：24周起效，68周无效改药巩固期治疗：从症状完全缓解后，应持续治疗4-6个月，在此期间患者病情不稳定，复燃风险较大维持期治疗：首次发作 6 个月，2次发作3-5 年，2次以上的发作长期治疗,常用抗抑郁药物,MAOI 不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺 选择性可逆性：吗氯贝胺TCA 叔胺类：丙咪嗪、阿米替林、多虑平 仲胺类：去甲丙咪嗪、去甲替林SSRIs(5-HT再摄取抑制)：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林 、氟伏沙明 、西酞普兰 SNRI(5-HT和NE再摄取抑制) ：文拉法辛NaSSA (NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂)：米氮平SARI (5- HT拮抗回收抑制剂)：曲唑酮、奈法唑酮NRI (NE再摄取抑制剂) ： 瑞波西汀NDRI (NE和DA再摄取抑制剂) ：布普品其他：阿莫沙平、噻奈普汀(Tianeptine)、路优泰,抑郁症的电休克治疗,严重消极自杀企图的患者抗抑郁药治疗无效的患者610次为一疗程,抑郁症的心理治疗,认知治疗是60年代发展起来的治疗抑郁的方法，其基本原理是抑郁病人对自我，周围世界和未来的负性认知，由于认知上存在偏差，无论对正、负事件都以消极的态度看待。治疗目的在于让病人认识到自己错误的推理模式，从而主动自觉纠正之。疗程1215周，疗效与药物比较无明显差异，如结合使用，疗效可能更好。,心理治疗与疾病知识教育,有利于提高药物治疗依从性、疗效、预防复发、改善生活质量。心理治疗：支持性心理治疗、认知行为治疗、人际关系治疗）疾病知识教育：患者与家属共同参与，了解疾病性质、药物知识、长期治疗的必要性、症状特点、复发早期表现，以便自我监测,抑郁症的治疗：若干共识,药物治疗