病历书写与教学查房

2014（2010）年国家卫生部医政司病历书写规范,第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历（病人在医院就诊过程中，医务人员书写的医疗文件，有法律效率）。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（书写要求）,第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。在我院主要是指签名用笔，统一用黑色中性笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（要求书写者和相关人员签名工整，易于辨认）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任和义务。,第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如：慢 性 ，否则说不清楚是怎呢回事。在我院HIS系统中，发现错误应及时修改重行打印即可，要求书写完毕后认真检查，避免不必要的错误，造成时间和纸张的浪费。一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则要求重新书写。,第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名（要求书写者和相关人员签名工整，易于辨认）。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应该经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据对其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。,第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条 对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；在紧急情况下为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字，同时与其亲友取得联系和沟通。,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录（在病程记录中有所说明和体现）。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。无民事行为能力的患者如未成年人、精神病人、昏迷者等，遵照自动授权原则。,合格的病历要做到： 内容完整、语言精练； 表述准确、依据充分； 诊断吻合、治疗合理； 三级查房、书写规范； 完成及时、资料全面。,第二章 门（急）诊病 历书写内容及要求,第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录（简单的现病史）、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。写好门（急）诊病历有利于患者日后就诊治疗。第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。不得用“成年、成人”、“儿童”字样。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。目前我院尚未书写门诊病历，但要做好门诊日志登记。等今后逐渐完善。,第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、简单的现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。每次诊疗完毕做出初步诊断、暂不能明确诊断的，应有进一步检查措施或建议。初步诊断、医师签名写于右下角。治疗处理意见其中也包括给病休假种类及时间；若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上；若要住院或转诊者也要填写入院证或转诊摘要。法定传染病应及时、准确填写疫情报告卡。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。,第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求须按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,第三章 住院病历书写内容及要求,住院病历是医院诊疗工作的科学记录，是临床工作和科研的基本资料，病历书写必须及时规整，内容要充实准确，符合该病人诊疗需要及临床科研需要。住院病历质量直接反映医院的医疗水平和管理水平。,病历是永久性的记录，要用不褪色的笔墨正楷书写，不许空格或出行。文词要简练，字迹要清晰，禁用非正规的简化字或简用语及非通用的外文略字。,每页病历纸上均写病人姓名及住院号，每次记录均以阿拉伯字码写好年月日，病志不能删改，如有删改必须由删改人签名并注明日期。病志上必须有病人的永久通讯处，以便随访。,第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。,入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。,第十八条入院记录的要求及内容。基本要求内容真实格式用语规范项目全面、字迹清晰,一般资料,包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地（须写明省市县）、职业（写明职务及具体工种）、入院日期、记录日期、病史陈述者（他人代述时因注明与病人的关系）、可靠程度。,住院病历记录 一般项目： 辅助检查： 主诉： 病历小结： 现病史： 初步诊断： 既往史： 治疗原则： 个人史： 确定诊断： 家族史： 确诊日期： 体格检查： 确诊医师：,主诉,主诉是病历的核心、灵魂。现病史、体格检查、辅助检查、诊断及治疗都是围绕主诉展开，因此主诉的准确性至关重要，也恰恰是治疗的关键依据。,（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。症状是指机体因发生疾病而表现出来的异常状态，包括患者自身的各种异常感觉与医者的感觉器官所感知的各种异常表现。体征，指医生在检查病人时所发现的异常变化。“症状”是病人自己向医生陈述（或是别人代述）的痛苦表现；而“体征”是医生给病人检查时发现的具有诊断意义的征候。如压痛、反跳痛、移动性浊音等，还有生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识、皮温、尿量、瞳孔等。 主诉的记录应简明扼要，一般不超过20个字。原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；主诉多于一项时，应按发生时间的先后顺序先后列出，但一般不超过3个。如“发热4天，皮疹1天”。如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需扣分,1、 为患者就诊时的主要症状（或体征）及持续时间，确切者可反映疾病的本质，如“多饮、多食、多尿并消瘦1年，加重2月”提示糖尿病。 2、描述准确，所列症状只要写出最主要的特点，如“转移性右下腹痛1天 ”常提示阑尾炎；“腹痛、腹泻伴里急后重1天”是痢疾的典型表现；“外伤性头痛3小时”既有原因，又有部位及症状，为后续检查、治疗提供有力依据。,3、主诉一般用症状学名词，不能用诊断、检查、检验结果代替，但在无症状时可用异常检查结果作为主诉，如“发现血压升高（或血压升高）1年”不能用“高血压病1年”代替，“气喘或喘息5小时”不能用“哮喘5小时”。 4、在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含混不清的概念。,（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。,1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、严重程度、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：应突出特点，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系、演变等。,4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料：与现病史有关的久远内容仍属于现病史范围， 如风湿性心脏病应从风湿热初期记录。,注意事项,1、现病史是住院病史的核心部分，内容要求全面、完整、系统（主诉是骨骼、现病史就是肌肉、辅助检查是.、诊断是.、治疗是）。 2、应与主诉一致。 3、书写要求逻辑性，准确、恰当、精炼、客观、如实记载。,（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史预防接种史、手术史、重大外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。如有无已诊断的疾病如肝炎、结核病史、外伤史或因某病的手术史等（尤与本次疾病有关疾病），并写明年、月。应用HIS模板时根据实际情况适当修改。对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明药名和使用情况。譬如高血压、糖尿病用药情况，解热镇痛药物等。系统回顾：,（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。儿科病历须记录出生史（是否足月、顺产或剖腹产）、喂养史、预防接种史（按计划免疫程序接种疫苗）和生长发育史。,2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。生育史记录方式如下： 足月产次数早产次数流产次数现在子女数月经史记录方式如下： 初潮年龄 绝经年龄或末次月经日期,经期天数,间隔天数,3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。家族遗传倾向的疾病如：高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常、运动障碍及精神病等（田华一家4位肿瘤病人）。如有死亡，应记录已故直系亲属的死亡原因。,体格检查,要以严格的科学态度对病人进行全面、系统、仔细、客观地体格检查并记录，对阳性体征和有关的阴性体征要详细重点记录。,（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。,（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，入院24小时内有结果的检查也要写进去。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。入院24小时后所做的辅助检查，要在病程记录内予以记录，并对检查结果与诊断之间的关联性做恰当的分析。,病历摘要,病历摘要是住院病历（大病历）的一部分，主要是对实习医师训练的内容。要求对主诉、现病史（既往史）、体格检查、实验室或特殊检查进行简明、扼要的综述。因我院目前没有书写大病历，病历摘要是以首次病程记录的形式完成，但年轻医师应该知道病历摘要的书写内容、特点、形式及要求。,（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断；如：腹痛待查 急性阑尾炎？ 头晕查因 基底动脉供血不足？（十）书写入院记录的医师签名。 最终诊断是指在患者出院时，根据住院期间的观察治疗和各种辅助检查得出的诊断，可能与初步诊断有很大的不同。,强调： 疾病的诊断一定遵循诊断原则，即病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断及功能诊断 如： 冠状动动脉粥样硬化性心脏病（病因诊断） 缺血性心肌病（病理解剖诊断） 心律失常 （病理生理诊断） 快速房颤 心功能IV级 （功能诊断） 左心衰 3度注意：疾病诊断一定要全称（不能写冠心病）,疾病诊断填写要求：本科疾病放在前，其它科疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；损伤和中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后；传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后；后遗症放在前，原发手术或疾病放在后；危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。,第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。既往史、个人史、家族史的书要求同入院记录（不能写为“同第一次入院记录”）。,第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况（重点写为何入院）、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。这在我院HIS系统中有现成的模版可利用。如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱，包括治疗建议和注意事项。,第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。但首次病程记录、抢救记录、死亡病例讨论记录仍需书写。,入院记录书写要求及格式,书写要求,入院记录是住院病历的缩影。要求原则与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。 入院记录由住院医师书写。要求在病人入院后24h之内完成。 书写要求及内容同住院病历。,书写格式,入院记录 姓名： 出生地：（省市县） 性别： 职业：（写明职务及具体工种） 年龄： 入院日期：（年月日时分） 民族： 记录日期：（年月日时分） 婚姻： 病史陈述者：（他人代述时应注明与患者的关系） 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经婚育史： 家族史：,体格检查,体温、脉搏、呼吸、血压，根据专科情况需要酌情记录身高、体重等情况。 一般情况、皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、脾等）、肛门直肠、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等 专科检查： 辅助检查 检查日期、检查项目、结果、其他医院检查的应写明医院名称。 入院（初步）诊断 医师签名,呼吸内科入院记录书写要求,一、书写要求（一）病史 1、现病史 对咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等呼吸系统常见症状的特点及其发展演变过程应该重点详细的询问描述。 （1）咳嗽：性质、发生与加剧的时间、持续时间，气候变化、体位改变与咳嗽、咳痰的关系。 （2）咳痰：痰的性状、量与气味。 （3）咯血：诱因、量、颜色与持续时间，伴随症状，既往咯血情况及有无窒息等。应注意与呕血、口咽及鼻腔出血等相鉴别。 （4）胸痛：起病缓急、出现的时间、部位及性质，胸痛的发展及影响因素，特别注意有无心脏病、肺及胸膜疾病、高血压等病史，有无胸部手术史。,（5）呼吸困难：起病缓急、可能的诱因、出现的时间、发作特点及受限程度，是否伴有喘鸣及既往发作情况等。 2、既往史 详细询问呼吸系统疾患及其治疗史，应注意该病与目前疾患的关系。有无结核病史及卡介苗接种史，有无过敏性疾病极可能引起哮喘的因素。 3、个人史 职业、工种、有无吸烟史（包括每日吸烟量、吸烟时间、戒烟情况等）。（二）体格检查 1、呼吸频率、深浅、体位；有无皮下结节及红斑；颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无肿大、压痛和粘连等。 2、胸部 （1）胸壁检查：包括有无胸壁静脉曲张及血流方向，,局部有无压痛、两侧外形是否对称，肋间隙的宽窄程度，有无桶状胸，有无隆起或凹陷，或其他胸廓畸形。 （2）肺部检查：应注意上下、左右、前后的对比检查。 望诊：呼吸运动的频率、节律、强弱及两侧是否对称，有无呼吸性或呼气性呼吸困难。 触诊：语颤强弱，有无胸膜摩擦感，有无捻发感或握雪感。 叩诊：叩诊音的性质与部位，肺下界等。 听诊：呼吸音的性质、音调和强度，有无异常的气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，有无干湿性啰音，其分布及严重程度，是否随深呼吸或咳嗽等动作增减；有无胸膜摩擦音和语音传导改变。,3、与呼吸系统有关的全身检查应突出重点加以记录。如有无杵状指、趾；有无发绀、“三凹征”和鼻翼扇动等；颈静脉充盈、肝静脉回流征、肝脏大小及下肢浮肿情况等。 （三）辅助检查 根据情况需要选择 1、实验室检查：血液（常规、生化、血气等）检查、尿常规、痰液和胸液检查、免疫学检查等。 2、胸部X线检查是必不可少的，可行胸部透视或拍片。 3、其他：超声检查、肺功能测定、CT、MR、纤维支气管镜检查等。,等）检查、尿常规、痰液和胸液检查、免疫学检查等。 2、胸部X线检查是必不可少的，可行胸部透视或摄片。 3、其他：超声检查、肺功能测定、CT、MR、纤维支气管镜检查等。,示例,姓名：王xx 出生地：梅州市梅县 性别：男 职业：煤矿退休工人 年龄：65岁 入院日期：20100703.10：00 民族：汉族 记录日期：20100703.11：30 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人 主诉：反复咳嗽、咳痰20年，心悸、气短、浮肿2年，加重20天。 现病史：患者自1990年起，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，常在秋冬季发作，每年约23次，持续约10天左右，经口服“土霉素、甘草合剂”等治疗后好转，工作、生活不受影响。1995年以来，咳嗽、咳痰加重，早晚明显，偶有气短。痰量1020ml/日，为白色泡沫样。常需静脉滴注抗生素。一般间断发作达3个月以上，天气转暖后可缓解。干重活时有心慌、气短现象，但日常生活可自理。曾多次到县医院就诊，诊断为“慢性支气管炎、肺气肿”，经常服用止咳、化痰药。两年前上述症状明显加重，咳嗽咳痰经常出现，且无季节性，有时呈黄色脓痰，痰量约50ml /日，并心悸、气急、气喘及双下肢浮肿，动则喘甚。到市人民医院住院治疗，诊断为“慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病”。经使用“头孢曲松钠、氨茶碱、氨溴索、及利尿剂”等治疗后心悸、气喘好转。出院后，病人偶有咳嗽、咳痰、为少量白色稀痰，静卧时偶有气短现象。,此次于2010年6月26日受凉后，上述症状又发作。咳黄色脓性痰，不易咯出。心悸、气急加重，双下肢浮肿，尿量减少，口唇发绀。进食少许即觉上腹部饱胀不适，并有轻度恶心。经“青霉素、消咳喘”等药物治疗未见好转。于今日送我院就诊。本次发作以来，无恶心、腹泻。小便量减少。 既往史： 平素身体较差，1995年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃粘膜萎缩”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹饱胀感。年幼曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病。预防接种史不像，无外伤、手术、输血及药物过敏史。 个人史：出生原籍，无长期外地居住史。吸烟42年，每天10支左右，1994年已戒烟。无饮酒嗜好。24岁结婚，妻健在。一子二女身体健康。 家族史：父于1962年病故，死因不明。母1976年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病、肿瘤病史及遗传病史。 体格检查 体温36 脉搏100/min 呼吸32/min 血压90/60mmHg 发育正常，营养欠佳，慢性重病容。神志清楚，半卧位，呼吸及语言困难，烦躁，体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔正常大小，等大等圆，对光反射灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇发绀，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺不大。桶状胸，肋间隙增宽。吸气时呈“三凹”征。两侧呼吸对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊呈过清音。两肺呼吸音较弱，呼吸音（气相）延长，两肺上部可闻及干啰音，两肩胛下区可闻及细湿啰音。,心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥漫。未触及细震颤。心界扣诊不清，心率104/min，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，轻度触感；脾未触及。全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。腹壁反射、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。 辅 助 检 果 检查日期 项目 结果 2010-7-03 血常规 血红蛋白156g/L，红细胞4.8x10/L 白细胞11x109/L，中性粒细胞0.8， 淋巴细胞0.5x15，单核细胞0.02。 2010-7-03 X线胸片 两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺 下动脉干横径18mm，心影大小正常。 初步诊断 1.慢性支气管炎急性发作 慢性阻塞性肺气肿 （慢性阻塞性肺疾病急性加重期） 慢性肺源性心脏病 心功能级,2.胃黏膜萎缩 （慢性萎缩性胃炎） 李 x x 2010-7-03,示例2 主诉：反复咳嗽、咳痰12年，心悸、浮肿2年，加重1周 现病史：患者于12年前，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，每次发作约10天左右，经“先锋霉素、咳必清”等药物治疗后症状缓解。多在秋末冬初发作，每年约35次，累计约3个月。曾经到当地医院住院治疗，确诊为“慢性支气管炎”，经抗感染、解痉治疗平喘（具体不详），好转出院。近两年病人发作时伴有心悸、且出现渐进性呼吸困难，初为登楼梯、走上坡路时出现活动后气促，以后走平地时间长亦出现上述症状。且出现双下肢浮肿，静息时亦出现心悸、气短。1周前，病人受凉后咳嗽、咳痰及喘憋症状加重。患者无鼻塞、流涕、咽痛，无畏寒、寒战、高热，无胸痛、咯血，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛，无血尿，无意识及肢体活动障碍，饮食、睡眠尚可，体重无明显变化。自服“氨茶碱、氢氯噻嗪、先锋霉素”等药物治疗后无好转，遂到我院就诊，为进一步治疗入院。 体格检查 体温36 脉搏100次/min 呼吸32次/min 血压100/70mmHg,慢性病容，精神稍差，半坐卧位，呼吸急促，说话呈断续性，查体欠合作。口唇发绀，扁桃体不大，咽部充血，伸舌居中颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。桶状胸，肋间隙增宽，可见吸气相“三凹征”，双侧呼吸动度对称，节律规整，未触及胸膜摩擦感及握雪感（皮下气肿：气体积存于皮下时，用手按压有握雪感）,叩诊呈过清音，双肺呼吸音稍低，呼气相明显延长，双下肺可闻及细小哮鸣音及水泡音 。心前区无隆起，心尖搏动位于剑突下，无心包摩擦音，心界叩不出，心率： 100/min，A2 P2，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 辅 助 检 查 检查 项目项目 结果 2005-03-20 血常规 血红蛋白148g/L，白细胞11x109/L，中性粒细胞 0.8，淋巴细胞0.5x15，单核细胞0.02 2005-03-20 X线胸片 两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动 脉干横径17mm。 初步诊断 慢性支气管炎急性发作 慢性阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病 心功能级 张 x x 2005-03-20,心内科入院记录书写要求,一、书写要求 （一）病史 1、现病史 心血管病的常规症状有无心悸、胸闷、呼吸困难、水肿、发绀、咳嗽、咯血等，要注意仔细鉴别。 （1）心悸：发生的诱因及持续时间，有无伴随症状等。 （2）胸痛：发生的诱因、部位、性质、持续时间及缓解方式等。 （3）呼吸困难：发生的诱因、时相以及有无伴随症状。 （4）水肿：水肿早期发生的部位。 （5）发绀：发生的时间，有无伴随症状。 2、既往史 有无风湿热、心肌炎、甲状腺功能亢进等病史。 3、个人婚育史、家族史 家族中有无类似疾病等。,（二）体格检查 1、有无发育问题、蜘蛛痣等；有无二尖瓣面容；皮肤、黏膜有无淤点；有无发绀等。 2、胸廓、脊柱有无畸形，双肺有无湿性啰音或哮鸣音；腹部有无肝、脾肿大和压痛，有无腹水征，腹部有无血管杂音；有无下肢浮肿。 3、心脏及血管检查 望诊：心前区有无隆起，心尖搏动的位置、范围和强度。 触诊：是否有心前区抬举样波动感，心尖有无异常波动；心尖搏动的位置、强度、有无震颤或摩擦感。 叩诊：心脏浊音界的大小。 听诊：心率，心律，心音，杂音和心包摩擦音。脉率及脉律，有无肝静脉回流征、毛细血管搏动征，有无水冲脉、交替脉、奇脉，有无脉搏缺如，测量血压。（上述部分资料来源于兰大二院杨成弟教授）,（三）辅助检查 1、实验室检查：三大常规、血生化、心肌酶、微生物、免疫学检查。 2、心电图检查，包括运动试验、动态心电图。 3、胸部片、侧位X线片。 4、超声心动图、心功能测定。 5、其他检查：心脏电生理检查、心导管检查、食管调搏、心脏CT、心包活检、心肌活检。,示例1 入院记录 姓名：周 x 出生地：西安市莲湖区 性别：男 职业：退休工人 年龄：62岁 入院日期：2010 -06 -28，10：00 民族：汉 记录日期：2010 -06 -28，11：00 婚姻：已婚 病史陈述人：患者本人 主诉：突发心前区压榨样疼痛4小时。 现病史：患者4小时前无明显诱因突发心前区压榨样疼痛，疼痛向肩背部放射，持续不缓解；伴烦躁、出汗且有濒死感、心悸、胸闷、恶心及呕吐等，端坐呼吸，不能平卧，自测体温为37.8。无夜间阵发性呼吸困难，无咯血及粉红色泡沫痰，无尿急、尿频、尿痛，无腹泻。患者在家自服“速效救心丸”症状无缓解。遂由120急症接来我院急诊室，为进一步治疗收入我院。病人自发病以来，精神紧张，未进食，无法睡眠，体重无变化，大小便无异常。 既往史: 既往有高血压病史10余年，自服“复方降压片”等药物，血压平均维持在140150/8095mmHg，预防接种史随当地。无结核、伤寒、肝炎等传染病史，无外伤、手术、输血史及药物过敏史。 个人史:生于原籍，无外地久居史。无饮酒嗜好。吸烟史20年，吸烟30支/d以上。27岁结婚，妻健在，夫妻关系和睦。一子一女身体健康。 家族史：父亲于10年前因“心肌梗死”病故。母亲健在。否认有家族性遗传史。,。,体格检查 体温 37.5 脉搏 100/min 呼吸26/min 血压 110/70mmHg 发育正常，营养中等。神志清，精神紧张，半坐卧位，呼吸急促，查体尚合作。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射、调节反射辐皱反射存在，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口唇轻度发绀，扁桃体不大，咽无充血，伸舌居中。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双侧触觉语颤对称，未触及胸摩擦感或握雪感，叩诊呈清音，双肺呼吸音稍低，未闻及干湿罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧锁骨中线第五肋间外约1.5cm，无心包摩擦感，心音叩诊向左侧稍扩大，心率100/min，心尖区第一心音减弱，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝、脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿。腹壁反射、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。 辅 助 检 查 检查日期 项目 结果 2010-6-28 心电图 v1v3导联ST段弓背向上抬高 2010-6-28 心肌酶及其同工酶 肌酸激酶同工酶CKMB 28U/L,初步诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前间壁心肌梗死 心律失常 窦性心动过速 心功能IV级 周 x x 2010 -06 -28,示例2 姓名 王 xx 出生地 广东 梅州 性别 男 婚姻 已婚 年龄 75 病史陈述者 本人 民族 汉族 入院时间 2010 -05-20，09：10 职业 个体 记录时间 2010 -05-20，10：30 主诉：间断发作性胸骨后压榨痛5年，加重2天 现病史：病人于5年前无明显诱因出现胸骨后压榨痛，位置基本固定，范围约10x10cm，无明显放射，常在行走200300m或爬楼23层后出现，持续约510分钟，休息片刻后减轻或缓解，故未检查及服药。34年前上述症状较重时，数次自服“速效救心丸”10粒/次后缓解，故未进行正规检查及治疗。2天前病人感上述症状加重，但无明显胸骨后剧痛、大汗淋漓、恶心、呕吐及夜间阵发性呼吸困难；无晕厥、黑蒙及视物模糊；无肢体麻木、疼痛；无发热咳嗽、咳痰及咯血；无血尿及浮肿；于今日来院求医，门诊测血压240/140mmHg，心电图示：1.心肌缺血、2.左室肥大，遂以“冠状动脉粥样硬化性心脏病：稳定性（劳力性）心绞痛”、“高血压病3级（极高危组）”收住我科。,15年前病人偶然发现血压升高（具体不详），5年前病人出现间断性轻微头晕、头昏，测血压为：170/100mmHg，遵医嘱服“硝苯地平片”10mg，1次/日，数日后自行停药（疗效不详）；此后再未进行检查和治疗。发病以来病人胃纳正常，二便调；睡眠可。 既往史：否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；无糖尿病、肾脏疾病史；预防接种史不详；无手术及外伤史；无牙龈出血、鼻衄血及便血史；无输血史；无药物过敏史。 个人史：生于广东梅州，现居住深圳。否认血吸虫病等疫区涉足史。烟龄40余年。日3040支，近日稍少，偶饮酒，无其它不良嗜好，无放射性及毒物接触史，无重大精神创伤史。21岁结婚，爱人体健，一子三女身体健康。 家族史：父49岁逝于肺结核，母健在，一兄长因高血压病并并发症去世。 体格检查 T：36.2 P：78次/分 R：20次/分 BP：230/130mmHg 发育正常、营养中等、神志清楚、精神尚好、步入病房、自动体位、查体合作；全身皮肤粘膜无黄染；浅表淋巴结无肿大；头颅、五官端正无畸形；双眼睑无浮肿、充血及苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，视力正常；鼻腔及外耳道无异常分泌物；乳突无压痛，双耳听力正常；口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，颈部血管未闻及杂音；胸部对称无畸形，双侧呼吸活动一致，触觉语颤无增减，叩呈清音，听诊左肺底呼吸音稍粗，未闻及干、湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及摩擦感，心界向左下轻度扩大（见下表），心率：78次/分，律齐，心音较有力，心尖部第二音亢进，未闻及杂音；主动脉瓣区可闻,及收缩早、中期吹风样杂音，较柔和，双侧肱、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称，有力，未触及水冲脉、奇脉及毛细血管搏动，未闻及枪击音；腹平软，未见肠形及蠕动波，无腹壁静脉曲张，肝颈静脉回流征阴性，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝浊音界上界位于右锁中线第五肋间，右肋下未触及，脾肋下未触及，墨非氏征及麦氏点压痛阴性，肝、肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音68次/分；腹主动脉及双侧肾动脉未闻及杂音；脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿，肛门及生殖系未查；生理反射存在，病理反射未引出。 辅 助 检 查 检查日期 项目 结果 2010 -05-20 心电图 II、III、avF STT改变 2010 -05-20 心脏彩超 左室肥厚 初步诊断： 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定性心绞痛 级 心功能I级 2、高血压病3级（极高危组） 左室肥厚 李 x x 2010 -05-20,消化科入院记录,书写要求,（一）病史 1、现病史 消化系统常见的症状有恶心、呕吐、腹痛、吞咽困难、呕血、便血等，要详细询问病史。 （1）恶心呕吐：发生的时间、诱因、程度、与进食的关系；呕吐的次数，呕吐物的性质、气味，既往有无类似发作史。 （2）腹痛：发作的节律性、周期性、疼痛发作的诱因、伴随症状。 （3）吞咽困难：发病年龄，吞咽困难发生的部位，伴随症状。 （4）呕血与便血：发病年龄、季节、诱因、出血量、形状及方式、伴随症状等。 （5）便秘:发生时间，与饮食的关系，伴随症状。 （6）黄疸：黄疸程度，大小便的颜色，有无皮肤颜色改变，伴随症状。 （7）腹泻：起病急缓、发病季节，腹泻次数，粪便性质及量，伴随症状。,（8）腹水：腹水量与伴随症状。 （9）厌食和体重减轻：饮食习惯及其变化，引起厌食的可能原因；体重减轻程度和速度；伴随症状。 2、既往史 有无胃肠病史，肝、胆、胰腺病史及腹部外伤手术史 ，有无糖皮质激素