病例讨论-心衰用药

病例讨论心力衰竭,病历特点：1、女性，24岁。因活动后气短伴下肢浮肿一月，加重伴夜间憋醒一周就诊。,2、PE： BP92/60 mmHg，HR118次/分。高枕卧位。颈静脉充盈，双下肺可闻及湿罗音。心界向双侧扩大，心律齐，心尖闻及舒张早期奔马律和II级SM，剑突下端 III 级SM。肝肋下3cm、剑下7cm，脾未及。双侧膝以下重度可凹性浮肿。,3、血气：正常4、UCG：全心扩大，左心室收缩功能重度减低，LVEF21.8，少量二尖瓣返流，中等量三尖瓣返流。肺动脉压45mmHg。5、胸片：双肺瘀血，肺水肿。心影增大。心电图：电轴左偏，广泛T波改变。6、SGPT 65U/L，Cr 108umol/L, K 4.12mmol/L, Na 140mmol/L, Cl 104 mmol/L7、既往体健。否认近期感冒史。两年前查体正常。不嗜烟酒。家族史（）。,诊 断 ?,心 力 衰 竭,诊断 ：扩张性心肌病全心扩大全心衰（NYHA III）,治 疗 ?,心 力 衰 竭,药物治疗：速尿 20 mg qd氢氯噻嗪 25mg qd地高辛 0.25mg qd开搏通 3.125mg q8h缓释钾1.0 tid低盐饮食、适当卧床查肝、肾全，一周后随诊,一 周 后,心 力 衰 竭,治疗反应：自觉好转。活动后气短减轻，但仍心悸，近3天夜间无憋醒。PE： BP: 94/62 mmHg，HR: 94次/分。自 动体位。颈静脉略充盈，双肺未及干 湿罗音。心界扩大，心律齐，心尖II级SM，奔马律消失。剑突下端 III 级SM。肝肋下3cm、剑下5cm，脾未及。双侧踝部可凹性浮肿。,心 力 衰 竭,肾全：K 3.86mmol/L; Na 138 mmol/L; Cl 100 mmol/L; Cr 112mmol/L; Glu 5.8mmol/L,如何处理 ?,心 力 衰 竭,药物治疗：速尿 20 mg qd 氢氯噻嗪 25mg qd 地高辛 0.25mg qd （周日停） 培垛普利 2mg qd 缓释钾1.0 tid 低盐饮食，适当活动 两周后复诊，复查肾全,两 周 后,心 力 衰 竭,治疗反应：自觉症状明显改善。但稍重体力活动后仍气短，夜间偶憋醒。PE： BP90/60 mmHg，HR96次/分。颈静脉不充盈，双肺清。心界扩大，心律齐，心尖IIIII级SM。剑突下端 III 级SM。肝肋下及边、剑下3cm，脾未及。下肢不肿。,心 力 衰 竭,肾全：K 4.36mmol/L; Na 136 mmol/L; Cl 98 mmol/L; Cr 120mmol/L; Glu 6.0mmol/L,如何处理 ?,心 力 衰 竭,药物治疗：氢氯噻嗪 25mg qd 地高辛 0.25mg qd （周3、日停）培垛普利 4mg qd安体舒通 20mg qd两周后复诊，复查肾全,两 周 后,心 力 衰 竭,治疗反应：自觉症状无变化PE： 较前无变化,心 力 衰 竭,肾全：K 4.20mmol/L; Na 139.6 mmol/L; Cl 104 mmol/L; Cr 108mmol/L; Glu 5.7mmol/L,如何调整 ?,心 力 衰 竭,药物治疗：氢氯噻嗪 25mg qd地高辛 0.25mg qd （周三、日停）培垛普利 4mg qd安体舒通 20mg qd卡维地洛3.125mg q12h两周后复诊,心 力 衰 竭,总结：1、治疗目的：改善症状和生活质量，延长生存时间2、采用疗效明确的药物和剂量治疗3、开始治疗要谨慎，包括利尿剂、ACEI和受体阻滞剂4、滴定剂量，长期维持,一个半月后,心 力 衰 竭,治疗反应：近两周自觉有早搏，近五天心悸加重，无其他不适。PE： BP106/70 mmHg，HR72次/分。双肺清。心界扩大，律齐，心尖II级SM。剑突下端 III 级SM，偶闻早搏。肝肋下及边，脾未及。下肢不肿。,心 力 衰 竭,Holter：24小时心搏总数96630次，心室率38104次，平均68次/分。室性早搏62次/24小时，室速45阵/24小时，持续230秒不等。房性早搏112次/24小时，未见ST-T改变电解质：K 4.5mmol/l, Na 137mmol/l, CI 99mmol/l,Cr: 1.22mg/dl, Bun: 28mg/dl,心 力 衰 竭,药物治疗：氢氯噻嗪 25mg qd 地高辛 0.25mg qd （周三、日停）培垛普利 4mg qd安体舒通 20mg qd卡维地洛12.5mg q12h,加：可达龙 0.2 q8h3天 0.2 bid7天，0.2 qd维持,四 个 月 后,心 力 衰 竭,治疗反应：心悸明显改善PE：BP100/64mmHg，HR58次/分。余同前。电解质、肾功能正常,心 力 衰 竭,Holter：24小时心搏总数82464次，心室率36102次，平均58次/分。室性早搏2次/24小时，未见室速。未见房性早搏。未见ST-T改变。,心 力 衰 竭,超声心动图：全心扩大，左心室腔较前次缩小，左心室收缩功能减低，LVEF32.2，少量二尖瓣返流，中等量三尖瓣