围手术期处理Perioperativepatientmanagement

1,围手术期处理Perioperative patient management,浙江大学医学院医学三系王义荣,外科学外科总论,2,围手术期处理,手术,手术前,手术后,围手术期,评估准备,处理,耐受手术,尽快恢复,目的,3,内容,第一节：术前准备第二节：术后处理第三节：术后并发症,4,谢谢,5,术前准备手术分类,择期手术：手术时期的选择不影响手术疗效，可以在手术前进行充分的准备工作。甲状腺腺瘤、子宫肌瘤限期手术：长时间的等待可影响手术疗效，需尽早手术。恶性肿瘤、颅内进行性发展的病变急诊手术：病情危重，不立即手术可出现不良后果。开放性损伤、气胸、内脏破裂、颅内急性血肿,6,术前准备常规,了解病史，明确疾病的发展过程及病因。评估病人总体情况，是否能耐受手术。术前常规检查：三大常规、血型、血生化、肝肾功能、免疫（乙肝、丙肝、AIDS、梅毒）、ECG、胸片、专科检查（B超、CT、MR）了解手术方式及术中应急预案，明确手术能否在现有条件下进行。,7,术前准备一般准备心理准备,在与病人沟通中，应根据病人的文化层次和心理接受能力控制病人了解疾病的程度，以病人对疾病有一定的了解（知情权）而又不产生恐惧感为佳。（中国国情）家属必须对疾病有充分的认识（知情权）。对提供的处理方法（手术方式）进行比较并作一选择（选择权）或拒绝手术（拒绝权）。,8,术前准备一般准备生理准备,适应性锻炼：（术前宣教）学会术后如何大小便、咳嗽及咳痰。术后疼痛评估的学习。输血输液：血交叉配合试验，备好血制品，条件允许可考虑自体输血。纠正水电、酸碱平衡失调。预防感染：术前注意冷暖，保持体质，避免与感染者接触。预防性用抗生素：1.切口近感染区，2.肠道准备，3.预计手术时间长，4.污染创口，5.肿瘤及血管手术，6.植入物，7.器官移植。,9,术前准备一般准备生理准备,胃肠道手术病人术前12天（结直肠手术前3天）进流质，结直肠手术者术前1天排空肠道（泻药或灌肠）。其它手术不限制饮食。术前12h禁食，术前4h禁水。(麻醉反应)麻醉后置胃管。,胃肠道准备：,10,术前准备一般准备生理准备,热量、蛋白质和维生素：术前应提供充分的热量、蛋白质和维生素。其它：术前适当用镇静剂以利充分的睡眠和休息。进手术室前身上不应有各种饰品，脱下活动性假牙，除手术病人专用衣外不应有衣物，注意病人标记。麻醉后置胃管、导尿管及其它需要的管道。体温与月经。,11,术前准备特殊准备营养不良和免疫功能异常,营养不良可明显增加手术死亡率，体重减轻大于20%时术后感染率升高3倍以上。低蛋白血症时对手术麻醉的耐受力差，组织愈合能力差，免疫功能低下。一些疾病（肿瘤、免疫性疾病、AIDS等）及药物（激素、抗排斥药、细胞毒药等）可以影响免疫功能，增加术后感染率，并可导致特异性感染如真菌和TB。,12,术前准备特殊准备高血压,有高血压史的病人应适当控制血压。血压在160 / 100mmHg以下时可不处理。围手术期血压不可过低，尤其是高血压患者。专科会诊：是否能耐受手术,13,术前准备特殊准备心脏病,伴有心脏疾病的患者手术死亡率是非心脏病的2.8倍。心脏病风险指数CRIS(Cardiac Risk Index System)专科会诊：是否能耐受手术,14,术前准备特殊准备心脏病人术前准备,长期低盐或用利尿剂者，注意水电平衡。贫血少量多次输血心律失常、冠心病：专科会诊急性心肌梗死病人半年内不作择期手术。,15,术前准备特殊准备呼吸功能障碍,吸烟史、老慢支、哮喘史、胸部手术史体检：桶状胸、哮鸣音等血气分析：是否有二氧化碳潴留肺功能测定较重病人专科会诊,16,术前准备特殊准备呼吸功能术前准备,术前停止吸烟扩张支气管：麻黄素、氨茶碱、异丙肾上腺素等稀释痰液：超声雾化吸入常有脓痰者术前5天用抗生素哮喘：控制、预防麻醉前用药,17,术前准备特殊准备肝病,肝功能轻度损害一般不影响手术耐受力。肝功能损害较重或濒于失代偿者手术耐受力差，必须严格准备后方可手术。肝功能严重损害者（腹水、黄疸）不宜施行任何手术。,护肝治疗：增加糖原储备、改善肝功能10%GS1000ml+RI20U+10%KCl20ml另可输白蛋白、新鲜血浆等,18,术前准备特殊准备肾病,肾功能损害程度,轻、中度：经适当内科处理可较好地耐受手术重度：有效的透析疗法保护下亦可耐受手术，但在术前应最大限度地改善肾功能,19,术前准备特殊准备肾上腺皮质功能不全,手术前2日开始用氢化考的松，每日100mg，手术当天给300mg。包括：慢性肾上腺皮质功能不全、正在用激素治疗或近期内曾用激素治疗12周者。,20,术前准备特殊准备糖尿病,糖尿病人对手术耐受差，术前应重视手术前血糖应控制在轻度升高状态（5.611.3mmol/L），尿糖术前控制血糖应用普通胰岛素手术应在当天尽早进行,21,术前准备术前会诊,会诊是术前准备的一个重要环节，出现下列情况应进行会诊甚至大会诊：有医学法律的重要性治疗意见有分歧手术风险性极大病人存在其它疾病或异常术前常规麻醉会诊,22,术前准备术前小结,手术前应书写详细的术前小结，应包括以下项目：术前诊断及诊断依据手术指征及术前准备拟行手术（手术方式）与麻醉选择术中注意事项（手术步骤、解剖关系、手术难点）及防范措施术后可能出现的并发症及预防措施手术日期、手术者及记录人签名,23,术前准备手术及麻醉同意书,病人及家属有知性权及选择权手术前应向病人或家属详细说明有关疾病及手术的一切情况，包括手术的目的和可能出现的问题只有签署同意书后方能进行手术,24,飞机降落事故,2006年6月6日晚，一架从上海飞往福建武夷山的东方航空公司的波音737客机在降落时不慎冲出跑道,25,飞机降落事故,2006年11月28日，韩国韩星航空公司一架76座的客机在韩国济州国际机场冲出跑道,26,术后处理,手术室,病人,PACU,ICU,普通病房,27,术后处理,手术后数小时内，残留的麻醉药物仍对病人有一定的作用，同时病人对手术的反应尚未消失。术后病人应在特定的空间由专职人员进行管理。PACU、ICU,28,术后处理监护,生命体征CVP，必要时以Swan-Ganz导管监测其它监测项目：ICP等体液平衡、水电平衡,29,术后处理术后体位,未清醒病人：平卧头偏一侧以免误吸蛛网膜下腔麻醉：术后平卧12小时颅脑手术：头高脚低斜坡卧位颈胸手术：高半坐卧位以便呼吸腹部手术：低半坐卧位以减少腹壁张力脊柱或臀部手术：仰卧或俯卧位休克病人：头高脚高肥胖病人：侧卧位以利呼吸和静脉回流,30,术后处理术后活动,清醒后鼓励病人早期床上活动，争取尽早下床活动。早期活动有利于改善全身血液循环、促进创口愈合，减少下肢静脉血栓形成，减少肺栓塞的发生率。早期活动要因人而宜、循序渐进。,31,术后处理饮食和输液,胸腹部手术或危重病人手术后应禁食至胃肠功能恢复正常（24天），其标志为肛门排气。其余病人手术在完全清醒后可少量进食。不能进食或进食不足可考虑肠内营养或肠外营养。营养会诊,32,术后处理引流,引流目的：术后手术区域干净以利愈合引流物：皮片（乳胶片）12天拔除，烟卷引流47天拔除，胸腔闭式引流、腹腔引流、手术区域负压吸引等另外：胃肠减压管、肛管、导尿管,33,术后处理-拆线,拆线时间：头面颈部45天，下腹、会阴部67天，胸上腹背臀部79天，四肢1012天，减张缝线14天。可以一次拆完，亦可间隔拆线。老年人或体弱营养差者可延迟拆线。,34,术后处理切口愈合的记录,切口分类：清洁切口：可能污染切口：污染切口：,伤口愈合：甲：愈合优良乙：愈合处有炎症丙：切口化脓,35,术后处理术后不适,疼痛：镇痛发热：适当降温，应注意局部积液与感染，如持续高热，应作血培养。恶心、呕吐：常为麻醉反应腹胀：多为胃肠功能抑制所致呃逆：有时较顽固，应警惕并发症尿潴留：导尿,36,术后并发症的处理术后出血,原因：术中止血不完善、渗血未完全控制、原痉挛的小血管断端舒张。表现：早期多不明显，可有引流液量多且红，后期可出现休克症状。颅内出血可出现颅内高压。明确诊断后果断探查。 - 预防为主 -,37,术后并发症的处理切口感染,切口感染：指、切口并发的感染。影响因素：伤口内有无血肿或异物、细菌毒力大小、局部组织和机体抵抗力强弱。表现：术后34日出现切口红、肿、热、痛，WBC。处理：抗菌消炎，如有脓液则需培养，并作切口撑开及引流。- 预防为主 -,38,术后并发症的处理切口裂开,多发生于腹部手术后1周。原因：营养不良，组织愈合能力差；缝合技术有缺点；腹内压突然升高如剧烈咳嗽或严重腹胀。表现：完全裂开、部分裂开处理：立即以无菌材料覆盖创口后送OR行减张缝合。预防： 对年老营养不良者缝合时加减张缝合； 及时处理腹胀； 平卧并避免剧咳；腹部加压包扎。,39,术后并发症的处理肺不张,常发生在胸腹部大手术后，多见于年老、长期吸烟和急慢性呼吸道感染者。原因：呼吸活动受限致肺底、肺泡和支气管分泌物积聚，引起支气管堵塞，造成肺不张。表现：发热、呼吸频率及心率增快，叩、听，PaO2 ，PaCO2，WBC ,40,术后并发症的处理肺不张,术后肺不张的预防：术前呼吸锻炼术前禁烟2周术后避免限制呼吸的固或绑扎协助排除支气管内的分泌物防止呕吐物的误吸,41,术后并发症的处理肺不张,术后肺不张的处理：鼓励深呼吸，多翻身，使不张的肺重新膨张。蒸汽、超声雾化吸入或用药物使痰液稀释。可用支气管镜吸痰，必要时气管切开以利吸痰。应用抗菌药物。,42,术后并发症的处理尿路感染,低位尿路感染是最常见的院内感染诱因：有尿道感染史、尿潴留和器械操作。急性膀胱炎：尿频、尿急、尿痛及排尿困难。预防：防止和及时处理尿潴留，注意无菌操作处理：留置导尿，应用抗菌药物,43,术后并发症的处理深静脉血栓形成,欧美国家多见，但国内并不少见且越来越多。原因：长期卧床、血流缓慢、静脉壁损伤和血粘度增高。下肢静脉血栓形成后，血栓脱落可发生肺栓塞。