败血症2015

2017/11/26,1,败 血 症(septicemia)南京医科大学传染病教研室,2017/11/26,2,概念败血症是由病原菌侵入血液循环中生长繁殖，并产生毒素和其他代谢产物所引起的全身感染综合征主要临床特征为：急性起病、畏寒寒战、高热，毒血症症状；以及皮疹、关节痛、肝脾肿大等；部分病人有迁徙性病灶等严重并发症。血培养。常培养出细菌。严重者可出现急性器官功能障碍，称之为严重败血症。病情进一步加重后可发展为感染性休克、弥散性血管内凝血(DIC)和多器官衰竭本病属感染性疾病，不属传染病。,2017/11/26,3,相关概念毒血症状(Toxemic Symptoms)：病原体的各种代谢产物，包括细菌毒素在内，可引起除发热以外的多种症状，如疲乏、全身不适、厌食、头痛、肌肉、关节、骨骼疼痛等。菌血症(Bacteremia)：指细菌在血流中短暂出现的现象，一般无或仅有轻微的毒血症状。脓毒血症（pyemia）：细菌栓子随血流栓塞可出现迁徙性炎症，全身多处脓肿形成。,2017/11/26,4,全身炎症反应综合症(Systemic inflammatory response syndrome, SIRS)指人体对各种损害因素所引起的全身性炎症反应，临床上符合以下两条或两条以上者：1、体温38或90次/分；3、呼吸20次/分， 或CO2分压12109/L或未成熟细胞10%,2017/11/26,5,全身炎症反应综合征(SIRS), 包含有感染性和非感染性两类。 感染性:细菌、病毒、真菌等引起的全身感染，临床多见胆道感染、腹腔感染、创伤感染等非感染性:创伤、休克、胰腺炎、烧伤、出血性休克、缺血再灌注损伤、免疫性器官损伤等。,2017/11/26,6,血流感染-社区获得性-院内-导管相关性血流感染,2017/11/26,7,病原学（Etiology）,2017/11/26,8,全球发病率和病死率的主要原因美国非心脏病ICU最主要死亡原因*美国所有死亡原因中排第11位 美国每年至少有750,000 例发生严重败血症其中，每天至少有500位患者死于该病,*Sands KE et al. JAMA. 1997;278:234-40; Based on data for septicemia. Murphy SL. National Vital Statistics Reports. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 (In Press); reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure.,2017/11/26,9,（一）分类G+ (40%): 葡萄球菌、肠球菌及链球菌 G- (3540%): 大肠杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌、绿脓杆菌 厌O2菌(57%): 脆弱类杆菌、难辨梭状 芽胞杆菌及消化链球菌 真菌(710%): 白色念珠菌、曲霉菌 其他(5%): 李斯特杆菌,2017/11/26,10,（二） 主要病原体1、 致病菌：指毒力较强的细菌，发生在平素身体健康的人，在皮肤、粘膜破损后侵入人体，引起发病。常见的细菌有：葡萄球菌：金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、 表皮葡萄球菌。治疗较难链球菌：常见，治疗容易。,2017/11/26,11,2、条件致病菌：指毒力较弱的细菌，平时就存在于人体的皮肤、粘膜或肠腔内。此类患者多原有基础病，或长期使用激素、广谱抗菌药物等。在人体抵抗力降低的条件下侵入人体，引起发病。 G-杆菌：大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌,2017/11/26,12,2017/11/26,13,3、真菌： 念珠菌、隐球菌4、厌氧菌：脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌。 厌氧菌常混于其它细菌感染所造成的厌氧环境中。在血培养阴性,抗菌治疗无效的发热患者中, 60%以上是厌氧菌引起的。,2017/11/26,14,5、复数菌：在同一血培养检到两种或两种以上的致病菌，或在72小时以内从同一病人不同血培养标本中检到两种或两种以上的致病菌。6、L型细菌：是缺失了细胞壁的G+和G-细菌。一般生长困难，在加有血清和维持高渗透压的培养基上生长。多见于金葡菌，表葡菌次之。,2017/11/26,15,（三）败血症病原学种类的一般规律 致病菌的种类因不同年龄、性别、入侵途径与原发疾病、免疫防御功能、感染场所而有一定差别。年龄 小儿：肺炎球菌、沙门菌、溶链 成人：肠杆菌、肠球菌、厌氧菌（肺部、泌尿生殖系统及胆系感染多见）性别女大肠杆菌（尿路感染多）,2017/11/26,16,社区感染败血症：肺炎链球菌、大肠埃希菌、葡萄球菌、链球菌、沙门菌属、变形杆菌、流感杆菌、肠球菌等医院散发感染败血症的病原菌主要为凝固酶阴性葡萄球菌、金葡菌、肠杆菌属、肠球菌属、念珠菌属、大肠埃希菌、假单胞菌等所致医院局部流行菌株败血症主要为假单胞菌、克雷伯菌属、沙雷菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、金葡菌、肠球菌、念珠菌，其耐药性增高也最显著，尤其是重症监护室（ICU）中获得的病原菌免疫缺损患者特别是中性粒细胞减少者, 易发生耐药的革兰阴性杆菌、葡萄球菌属和真菌败血症,2017/11/26,17,入侵途径与原发疾病 葡萄球菌：静脉导管、皮肤、伤口、呼吸道 肺炎球菌：呼吸道 大肠杆菌：泌尿道、肠道、胆道 真菌：肺部、肠道 免疫防御功能机会性感染,2017/11/26,18,住院时间越长，医院床位数越多，是导致院内CNS败血症发生的基本条件之一免疫抑制剂、肿瘤化疗药、广谱抗生素真菌败血症显著增加的主要原因 60岁以上老龄人口好发人群：生理屏障、免疫系统功能、多器官功能衰竭、慢性基础病,2017/11/26,19,（四）病原菌群及其耐药性变迁,“三十年河东，四十年河西”,2017/11/26,20,致病菌的变迁,20世纪70年代及80年代初期，最常见致病菌为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌（金葡菌）、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌，其中以革兰阴性杆菌败血症为主，在致病菌中所占比例达70%以上在80年代中后期及90年代，最常见的致病菌则为金葡菌、大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属、克雷伯菌属，其中革兰阳性球菌败血症呈显著上升趋势。在某些感染中，如中性粒细胞减少症患者并发败血症时，葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属等革兰阳性球菌所占比例甚至可高达68%不同地区以及抗菌药物应用情况不同，其致病菌所占比例也有很大差异。目前大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属及假单胞菌属等革兰阴性菌仍占重要地位,2017/11/26,21,2060年 G+球菌为主（链球菌和葡萄球菌） 7080年代 G-杆菌为主（铜绿假单胞菌 ） 90年代开始 G+球菌再度出现（MRSA、MRSE和肠球菌 ）,2017/11/26,22,致病菌的耐药性,20世纪70年代初，由于广谱青霉素和第1代头孢菌素的应用，临床开始出现革兰阴性杆菌产生的内酰胺酶以及由此引起的耐药性问题20世纪80年代以后，因各种头孢菌素及超广谱内酰胺类新品种的广泛应用，导致革兰阴性细菌不断产生新的内酰胺酶，出现多重耐药菌株，还能在医院内迅速传播医院感染败血症中革兰阴性菌株产超广谱内酰胺酶(ESBLs)和AmpC酶者尤为突出近年来还出现一些泛耐药革兰阴性杆菌（如铜绿假单胞菌、不动杆菌等非发酵菌），再次引起临床的极大关注ESBLs可以破坏大多数内酰胺类抗生素，产ESBLs细菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为常见，我国大多数地区的检出率在1350之间，部分经济发达地区更甚产AmpC酶细菌往往表现为对所有的第3代头孢菌素、头霉素、氨曲南等耐药，克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦3种酶抑制剂对AmpC酶的抑制作用也很差。临床常见的高产AmpC酶细菌有肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属、不动杆菌属及铜绿假单胞菌等,2017/11/26,23,MDR（多重耐药） 3/10指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、利福平）等在内的10类抗菌药物中的至少3类耐药XDR（泛耐药） 8/10指细菌除对多粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的8类抗菌药物均不同程度耐药PDR（泛耐药） 10/10对临床上常见的10类抗菌药物均不同程度耐药,泛耐药鲍曼不动杆菌,2017/11/26,24,革兰阳性球菌葡萄球菌和肠球菌耐药性亦明显增加，近年在美国医院感染败血症中，甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）占凝固酶阴性葡萄球菌的7386，甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）占金葡菌的2731，而在70年代仅占5，80年代占24。国内近来有报道医院感染金葡菌败血症中约50 %以上为MRSA肠球菌耐药性也呈上升趋势，尤其是出现了万古霉素耐药肠球菌（VRE）给临床治疗带来了困难。国外学者报道19881989年间VRE仅占血行感染肠球菌分离株的0.3，而1997年则达14.1，其中又仅以屎肠球菌为多近年来还出现的对万古霉素中介敏感的金葡菌（VISA）以及耐万古霉素金葡菌（VRSA），给临床带来极大的挑战,2017/11/26,25,肺炎链球菌、草绿色链球菌和溶血性链球菌对青霉素敏感性呈下降趋势，前三者对青霉素敏感率分别降至63.9、79.4%和84.3，更有约10草绿色链球菌对万古霉素呈耐药。链球菌属对大环内酯类抗生素的敏感性亦下降白念珠菌大多对两性霉素B、氟胞嘧啶敏感，对氟康唑的耐药性略有增长，耐药率随地区而异，自2.920不等，而非白念珠菌对氟康唑的抗菌活性在下降,2017/11/26,26,近年来临床上发现的主要耐药细菌,耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）引起感染增多耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范围，包括许多国家和地区传播出现耐万古霉素肠球菌（VRE）感染耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（PRS）的出现；产生超广谱-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌变异产染色体介导I型酶的革兰阴性菌(Ampc+株)非发酵菌群(不发酵葡萄糖，需氧或兼性厌氧的无芽胞革兰阴性菌)多重耐药结核杆菌感染,2017/11/26,27,发病机制 （ PATHOGENESIS ）,2017/11/26,28,病原菌因素,细菌的毒力与数量毒力内毒素，外毒素，抗吞噬作用数量病原体的致病能力与数量成正比。,2017/11/26,29, G+(以金葡菌为例)：能产生许多酶和毒素 血浆凝固酶: 抗吞噬，使其免于抗生素的作用。脂酶: 增强细菌在脂肪组织中生存。 透明质酸酶: 降解细胞外基质，有利于扩散。 溶血素: 破坏细胞膜，导致溶血。 表皮剥脱毒素: 皮肤损害。 肠毒素: 肠毒素F可致TSS。,2017/11/26,30,A. S.aureus under light microscopy, gram staining,B. S. aureus under electron microscopy.,2017/11/26,31,G(以大肠杆菌为例): 释放内毒素 发热 血管内皮损伤 激活补体、激肽、纤溶和凝血四大系统 诱生TNF-a和IL-1，导致休克,2017/11/26,32,A. E. coli under light microscopy, gram staining,B. E.coli under electron microscopy.,2017/11/26,33,绿脓杆菌：能产生多种致病物质，其毒力最大。如蛋白酶、杀白细胞素、磷脂酶C及外毒素A等；外毒素A是一很强的蛋白质合成抑制物，可引起组织坏死。肺炎球菌：主要依赖其荚膜的抗吞噬作用；尚可产生溶血毒素和神经氨酸酶。肺炎杆菌：亦具有荚膜，有抗吞噬作用和抗体液中杀菌物质的作用。,2017/11/26,34,机体因素,1)中性粒细胞减少 ：当中性粒细胞0.5109/L以下时如急性白血病，骨髓移植后，恶性肿瘤患者化疗后，再生障碍性贫血以及干扰素治疗等。2)某些药物的应用 ：(免疫抑制剂，广谱抗生素及细胞毒类). 3)某些基础病 ：(肝硬化, 尿毒症, 糖尿病及风湿性疾病)，同时存在二种或二种以上原发疾病时，发生败血症的危险性将明显增加。,2017/11/26,35,4)局部屏障防御功能破坏静脉导管的留置（静脉导管置72小时以上者局部可发生 静脉炎，引起葡萄球菌败血症；或动脉内导管）；气管切开、人工呼吸器的应用（不动杆菌、沙雷菌属等 革兰阴性菌败血症） ；烧伤创面；各种插管检查，如各种内窥镜检查、插管造影、导尿管 留置（大肠杆菌、绿脓杆菌败血症）；内引流管的安置 等,2017/11/26,36,2017/11/26,37,病理改变 （PATHOLOGY）,2017/11/26,38,重要器官的组织和细胞水肿、变性及坏 死迁徙性病灶 渗出性浆膜腔炎症 广泛的血管内皮损伤 单核巨噬细胞系统的增生真菌性败血症：散布在正常组织中仅见于显微镜下的细小脓肿,2017/11/26,39,临床表现（CLINICAL MANIFESTATIONS）,2017/11/26,40,共同表现 不同致病菌败血症特点,2017/11/26,41,潜伏期除致病菌引起的败血症可以追寻到外伤、手术、挤压疖疮等诱因外，条件致病菌引起的败血症大多无明确潜伏期。,2017/11/26,42,共同表现,2017/11/26,43,1，毒血症症状1).突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或稽留热型 2).全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状 3).头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状 . 4).心动过速和呼吸急促. 5).重症患者可出现ARDS，休克甚至中毒性脑病 6).新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热，甚至低体温,2017/11/26,44,可有严重的毒血症症状,过高热或体温不升（40.5 or 36 ）中毒性脑病中毒性心肌炎中毒性肝炎中毒性肠麻痹感染性休克等,2017/11/26,45,2，皮肤损害（Skin lesions ） 瘀点多见，分布于躯干、四肢、眼结膜、口腔粘膜，甚至可至足底及甲床，为数常不多； 荨麻疹、猩红热样皮疹、脓疱疹等，以球菌感染多见，如葡萄球菌和链球菌败血症 坏死性皮疹可见于绿脓杆菌败血症，出现“牛眼样”皮损，称为坏疽性深脓疱(ecthyma gangrenosum)，从水疱发展而来，皮损呈圆形或卵圆形，直径15cm，边缘隆起，周围皮肤呈红斑和硬结或红晕样改变，中心为坏死性溃疡。,2017/11/26,46,2017/11/26,47,3，关节症状（Joint involvement ） 主要表现为关节炎，关节肿痛 及关节腔积液。表现为大关节红肿、疼痛、活动受限。 多见于革兰阳性球菌和产碱杆菌败血症。 其机理为变态反应。,2017/11/26,48,4，肝脾肿大（ Hepatosplenomegaly ） 轻度肿大，当发生中毒性肝炎或肝脓肿时则肝肿大可显著、伴明显压痛，并可出现黄疸。,2017/11/26,49,5，迁徙性损害（Metastasis ） 由细菌栓子播散至身体其他部分布引起。 多见于病程较长的革兰阳性化脓性球菌（尤其是金葡菌）和厌氧菌败血症，少数革兰阴性杆菌如肺炎杆菌、鼠伤寒沙门菌等所致败血症也可引起迁徙性病灶或损害 常见者有皮下脓肿、肺脓肿、关节脓肿、骨髓炎、心包炎等。金葡菌、念珠菌等败血症还可发生感染性心内膜炎，伴有心脏扩大、心功能不全及血管栓塞等表现,2017/11/26,50,Acute endocarditis due to S. aureus Showing virtually complete destruction of mitral valve,2017/11/26,51,6.原发病灶Primary infection1).大多数败血症有原发灶，病原菌随原发 部位不同而不同； 2).确定原发灶对选用抗生素具有重要意义。,2017/11/26,52,不同败血症的临床特点,2017/11/26,53,1，金葡菌败血症 医院外感染的金葡菌败血症， 病前一般情况良好，男性青年。原发灶为皮肤及外科伤口感染。急起发病，寒战高热，皮疹，关节症状等。易发生迁徙性损害。,2017/11/26,54,医院内感染的金葡菌败血症，多见于长期留置输液管，大手术后患者和老年人。从口腔和呼吸道入侵者多数为免疫功能低下者。医院内感染的金葡菌往往系多重耐药株。治疗极为困难。,2017/11/26,55,2，表皮葡萄球菌（表葡菌）败血症,占败血症的1015，其中70%以上为医院感染，尤其多发生于大医院。院内感染者多；常见于体内留置异物后，如静脉导管，人工关节、人工瓣膜、起搏器等；血浆凝固酶阴性的表葡菌正常存在于人体皮肤、粘膜表面，同时可粘附于人工假体装置及导管表面并繁殖，且分泌一种粘质覆盖在表面，黏附性强且具有抵抗吞噬细胞及抗菌药物的作用耐药情况重，有MRSE；病死率可达30以上,2017/11/26,56,3，革兰阴性杆菌败血症 病前患者一般情况多较差;多数为女性，老年;有免疫防御功能缺陷的原发病;以院内感染者较多。致病菌多从泌尿生殖道、肠道或胆道等入侵。 临床表现：原有疾病的基础上，突然出现原因不明的高热，寒战，大汗，部分病人可有双峰热、少数病人可有体温不升；迁徙性病灶较少见；意识障碍和休克（约40%发生感染性休克）多见。严重者可出现多脏器功能衰竭、DIC等。,2017/11/26,57,G+和G-败血症的区别,2017/11/26,58,4，肠球菌败血症,近年发病率增高，占院内感染败血症的10；入侵途径：泌尿生殖道；易发生于消化道肿瘤和腹腔感染者；对各种抗菌药物耐药；易并发心内膜炎。,2017/11/26,59,5，厌氧菌败血症,占败血症的720；致病菌主要为脆弱拟杆菌（80%90%），可为多种厌氧菌的复数感染或与需氧菌的混合感染主要为内源性感染；原发病灶多为胃肠道、女性生殖道、胆道，其次为褥疮、溃疡、坏疽等；多发生于免疫功能低下者及慢性病者，如动脉硬化、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、尿毒症、褥疮溃疡及新生儿；分泌物有腐臭味，贫血；,2017/11/26,60,临床表现与G败血症相似，可发生休克和DIC有自身特点。高胆红素血症、血清胆红素高出正常的10倍以上，黄疸发生率1040易并发血栓性静脉炎和迁徙性脓肿易并发肺炎婴幼儿发生率尤高重者暴发，出现溶血、MOF,2017/11/26,61,6，真菌败血症 l 长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗菌药物、肿瘤化疗，以及静脉插管输液（特别是高营养治疗）、透析疗法等患者 l以白念珠菌为最多见，多数伴细菌感染。 l病程进展缓慢，临床毒血症症状可被原发病及伴发的细菌感染掩盖，部分病例仅在尸检时发现。真菌败血症多数为播散型，病变累及心内膜、肝、脾、肺等。 l真菌培养可以确诊。 病死率20-40%,2017/11/26,62,7、L菌败血症,发热不易控制；WBC总数不高，但有核左移现象，中性粒细胞浆见空泡、中毒颗粒等中毒退行变；易伴发间质性肺炎，可作为诊断线索；L菌对作用于蛋白质合成的抗菌药物较敏感，对作用于细胞壁的抗菌药物不敏感。,2017/11/26,63,（四）特殊类型的败血症1，新生儿败血症2，老年人败血症3，烧伤后败血症4，医院内感染败血症,2017/11/26,64,新生儿败血症,新生儿常表现为非特异性的症状（1）呼吸窘迫 为最常见，在败血症婴儿中占90%，严重程度可有不同：如轻微的呼吸急促，鼻掮呼吸三凹征、对氧的需要增加，呼吸暂停、呼吸困难、甚至出现呼吸衰竭需要人工通气。 （2）心率增快和周围循环灌注差，青紫。 （3）低血压。 （4）酸中毒（代谢性），低血糖或高血糖。 （5）体温不稳定：10%30%的新生儿可有发热和体温不升。 （6）胃肠道症状：包括呕吐、腹泻、腹胀、纳差。 拒吃奶水。 （7）活动减弱或嗜睡、烦躁不安、呻吟，哭声低弱。 （8）抽痉。 （9）瘀斑或瘀点。 （10）其他如黄疸、肝脾肿大等。 （11）面色青灰。有黄疸者可加重。 （12）可发现有感染灶：新生儿脐带炎、新生儿肺炎等。,2017/11/26,65,感染途径：主要是由大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄菌、克雷白杆菌及B组链球菌感染所致1宫内感染：母亲孕期有感染（如败血症等）时，细菌可经胎盘血行感染胎儿2产时感染：产程延长、难产、胎膜早破时，细菌可由产道上行进入羊膜腔，胎儿可因吸入或吞下污染的羊水而患肺炎、胃肠炎、中耳炎等，进一部发展成为败血症。也可因消毒不严、助产不当、复苏损伤等使细菌直接从皮肤、粘膜破损处进入血中3产后感染：最常见，细菌可从皮肤、粘膜、呼吸道、消化道、泌尿道等途径侵入血循环，脐部是细菌最易侵入的门户。 院内感染易发生于下列情况：新生儿监护病区（NICU）治疗的患儿；有入侵式治疗的患儿如气管插管、脐静脉插管等；住院天数长；接受手术治疗的患儿；病房拥挤；长期应用广谱抗生素治疗等。,2017/11/26,66,B组溶血性链球菌（GBS）败血症:欧美国家常见，我国也有报道。美国孕妇阴道和直肠GBS带菌率高达20%35%，出生的婴儿生后3天内约有40%75%带同型细菌，但发病的仅12%。GBS败血症分早发和晚发两型-早发型感染来自宫内或产时，GBS a、b、c、各型都可能是病因。主要累及肺脏。婴儿在生后04天发病，临床表现和肺部X线片与新生儿肺透明膜病相似，甚至病理改变也相仿。-晚发型感染多来自医护人员，90%由GBS型引起，起病多在出生5天后，约80%并发化脓性脑膜炎。,2017/11/26,67,诊断：1.母亲多有产前或临床感染，胎膜早破，羊水污染，产程延长等病史；患儿常有脐部感染或皮肤粘膜破损史。 2.症状常不典型，可见拒奶，吐奶，苍白，呼吸不规则，腹胀或腹泻，精神萎靡等。如有黄疸、肝脾肿大、出血倾向和局部感染灶，即应考虑本病。 3.血培养2 次或23 个标本均有同一细菌，且与药物敏感试验一致。其他部位培养: 脐部、尿液、大便或其他局部感染灶的培养 4.杆状核中性粒细胞比值0.2；白细胞数20109 /L；C反应蛋白15ug/ml；血沉15mm/h。 5.脐血IgM20mg/L，提示为宫内感染可能。直接涂片找细菌 如疑有宫内感染，于出生后1小时内取外耳道内液体或胃液作涂片找细菌，若阳性表示宫内羊水被污染，但小婴儿不一定发病,2017/11/26,68,并发症 1 化脓性脑膜炎：新生儿败血症最易并发化脓性脑膜炎，有时神经系统症状并不明显，但已并发此症。因此要提高警惕，及早作脑脊液检查。 2 肺炎或肺脓肿：其次易发生肺炎或肺脓肿，出现呼吸系统症状。 3 迁移性病灶：如蜂窝组织炎、骨髓炎，肾盂肾炎也偶可发生。 4 多脏器功能障碍综合征（multiple organs dysfunction syndrome，MODS）：感染扩散的严重结果往往为MODS。,2017/11/26,69,老年人败血症,致病菌以革兰阴性杆菌为多见:院内败血症占老年败血症总数的60%左右，比中青年败血症高3倍左右。致病菌以革兰阴性杆菌为主，约占60%以上，厌氧菌有所增加，约占15.1%较常见的致病菌是肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希杆菌、产气杆菌葡萄球菌、白色念珠菌等 复数菌感染常见 :免疫功能低下，多种细菌混合感染使病情加重，治疗困难。老年败血症复数菌感染者占17.6%，多为13种耐药菌多：老年败血症以院内感染多见，条件致病菌败血症常见，老年败血症致病菌中耐药菌株多，表现为高度和(或)多重耐药肺部感染后发生败血症者较多。由褥疮入侵者不少，致病菌多数为金葡菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌等。易并发心内膜炎。,2017/11/26,70,烧伤后败血症,深度烧伤后的常见并发症可为单细菌或混合感染，亦可由真菌所致。一般早期多为单一细菌，晚期多为混合感染常见致病菌为金葡菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌属和大肠埃希菌多发于烧伤后2周内，最早发于第2日，创面肉芽形成后发生的机会较少在发生败血症后，原有烧伤后心动过速更显著，可出现中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克等。麻痹性鼓肠亦为常见症状，可伴神志改变，创面可短时变坏，色泽污暗，坏死组织及分泌物增多、易出血,2017/11/26,71,医院内感染败血症,发病率在逐年增加、占败血症总数的3060绝大多数有严重的基础疾病，如各种血液病、慢性肝肾疾病、肿瘤等部分为医源性感染，如继发于免疫抑制剂的应用、气管切开、导尿、静脉输液、透析疗法和各种手术等病死率可达4060,2017/11/26,72,并发于粒细胞减少者的败血症：很多见，多数发生在白血病的病程中，致病菌以耐药的葡萄球菌、绿脓杆菌及其他革兰阴性杆菌为主原发感染有肺炎、齿龈炎、皮肤软组织炎、肛周炎等由于白细胞低下，炎症反应差、诊断有时较为困难。因此，凡白血病等粒细胞减少的患者发热38以上时均须做血培养，并及时给予抗菌药物治疗,2017/11/26,73,输液引起的败血症：常与体液污染及留置导管有关液体内细菌以肺炎杆菌及凝团肠杆菌生长最快，24h内细菌数可达105ml（106/ml时液体可变混浊）静脉高营养液中含有丰富的葡萄糖，真菌易于生长全血则因存在抗体且保存于低温，细菌不易生长，若发生污染则多为耐药细菌，如大肠杆菌或绿脓杆菌，病情极为严重输血小板由于操作过程复杂，且贮存于25，因此污染的机会多。,2017/11/26,74,与留置导管相关的感染有三种类型:导管插入处的蜂窝组织炎；感染性血栓性静脉炎；无症状的导管内细菌寄生三种均可致败血症病原菌以葡萄球菌为最多，革兰阴性杆菌及念珠菌等也可见,2017/11/26,75,五、实验室检查 （一）血象1).白细胞增多，一般在(10-30)109/L，伴有核左移，中性粒C增高且含有中毒颗粒， 2). 嗜酸性粒细胞减少或消失， 3). WBC计数正常甚至下降可见于G败血症，但N仍增高。,2017/11/26,76,（二）病原学检查血培养原则：“一先四多”即用抗菌药物之前、多量（10ml）、多部位（双侧双瓶）、多种培养基、多次1).培养标本来源:血,骨髓,脑脊液,腹水 和皮疹吸取物。 2). 培养方法: 普通培养，厌O2，高渗及 真菌培养。（厌氧菌、真菌、L菌） 3).药敏试验,2017/11/26,77,（三）其他检查 1). Limulus Lysate Test (LLT):可检测G败血症中的内毒素，但不能鉴别为何种病原菌；（利用鲎细胞溶解物中的可凝性蛋白，在有内毒素存在时可形成凝胶的原理） 2).出现脏器损害时，行相关检查； 3).有化脓性关节炎时行X-Ray检查； 4).若疑有心内膜炎时行心脏超声。,2017/11/26,78,六、诊断与鉴别诊断 （一）诊断l有败血症的可能：凡原因不明的急性发热患者，白细胞及中性粒细胞明显增高，而无局限于某一系统的急性感染时；l可能性较大：新近有皮肤感染、外伤，特别有挤压疮疖史者；或有尿路、胆道、呼吸道等感染病灶；l临床诊断可基本成立：出现皮疹、肝脾肿大、迁徙性脓肿等；l确诊依据:血培养（和骨髓培养）阳性 详细体检常可发现原发病灶或入侵途径，并从病灶部位和性质推知病原菌的种类。,2017/11/26,79,（二）鉴别诊断1、变应性亚败血症-成人still病：培养（），抗菌药无效，非甾体类药物缓解症状2、伤寒3、恶性组织细胞病：长期高热、肝脾LN肿大；进行性衰竭，全血细胞减少（较晚）（骨髓）4、白血病等血液系统恶性疾病：近半数以合并感染就诊，发热、瘀点、肝脾肿大（骨髓）5、病毒性感染：与G-败血症鉴别，WBC、N偏低、L比例相对升高，血培养（-）6、结缔组织病：女性好发，毒血症状轻（自身抗体、病理）,2017/11/26,80,预 后,预后差相关因素：1、致病菌：病原菌耐药2、机体状况：年龄过大过小、严重基础病3、病情表现：医源性感染、昏迷、休克、心内膜炎、DIC、体温过高过低、病灶不能彻底清除、WBC过高过低、中性粒细胞核左移或出现中毒颗粒超过504、诊断是否及时,2017/11/26,81,严重败血症: 与其他主要疾病的比较,National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 (In Press).,艾滋病*,结肠癌,乳腺癌,例数/100,000,严重败血症的患病率,严重败血症的死亡率,艾滋病*,严重败血症,乳腺癌,严重败血症,慢性心衰,急性心梗,2017/11/26,82,治 疗（TREATMENT）,2017/11/26,83,治疗原则： 消灭病原体 注意局部病灶及原发病的处理 提高机体抵抗力 积极抢救感染性休克,2017/11/26,84,（一）支持治疗,卧床休息加强护理补充营养维持水电平衡。,2017/11/26,85,（二）病原治疗,正确使用抗菌药物是关键-使用抗菌药物注意事项早期、足量、杀菌剂为主；起协同作用的两种药物联合使用，至少一种静脉给药；疗程宜长，应于症状改善、体温平稳后继续治疗710天或连续23次血培养阴性方可停药。一般疗程2周左右，并发心内膜炎者不少于6周；密切观察治疗后反应，根据培养及药敏调整治疗方案。病程中测定患者的血清杀菌稀释度，需达1：8以上以保证在组织体液中达到药物的有效杀菌水平。,2017/11/26,86,1、品种选择 病原种类及药敏结果2、给药剂量 抗菌药物治疗剂量范围给药重症感染、药物不易达到的部位感染，抗菌药物剂量治疗剂量高限-较大3、给药次数根据药代动力学和药效学相结合的原则半衰期短的，青霉素、头孢菌素、其他内酰胺类、红霉素、克林霉素，一日多次氟喹诺酮类、氨基糖苷类，一日一次，重症感染除外,2017/11/26,87,4、联合用药,2017/11/26,88,2017/11/26,89,（三）各种常见病原菌的治疗1、病原菌未定时：兼顾G杆菌和G 球菌抗菌药物的联合应用3代头孢氨基糖苷类抗假单胞菌青霉素（如哌拉西林、替卡西林）万古头孢他啶（免疫功能低下）,2017/11/26,90,2、葡萄球菌败血症 耐药严重（青霉素95%、头孢唑林3040、苯唑西林50、MRSA)首选：苯唑西林利福平 或头孢唑林利福平MRSA/MRSE： 万古霉素氨基糖甙 万古霉素磷霉素 万古霉素利福平,2017/11/26,91,耐甲氧西林葡萄球菌感染1961年英国的Jevons报告了第一例MRSA。近年来国内外MRSA迅速增加，已达金葡菌的20%50%。综合性大医院高达80%以上。美国1975年，182所医院调查，MRSA仅占金葡菌的2.4%，1991年已占金葡菌的24.8%欧洲1993年1417所医院ICU分离的MRSA达60%。 日本某大学附属医院MRSA 达41%。 我国上海1978年5% 1988年24% 1996年72%。 我院1997年分离的MRSA 占63%。,2017/11/26,92,MRSA的治疗 糖肽类抗生素首选 1） 万古霉素或去甲万古霉素注意事项 不宜作短时间、高浓度静脉给药。因万古霉素的杀菌作用具有时间依赖性，即血药浓度维持在MIC以上的时间愈长，杀菌疗效愈好；同时为了减轻其耳、肾毒性。该药推荐将其每日剂量（12g）分为23次缓慢静脉滴注。有条件者应进行血药浓度的监测。 20mg/L为该药的安全浓度。,2017/11/26,93,2） 替考拉宁： 适用于不能耐受万古霉素的患者。首剂负荷量400mg静脉注射，然后给予维持量每日200mg静脉或肌肉注射；严重感染时，应先每12h给予本品400mg3次，然后每日1次静脉或肌肉注射本品400mg作为维持量。,2017/11/26,94,3）利奈唑胺（斯沃）-恶唑烷酮类的合成抗生素需氧的和兼性的革兰阳性致病菌：屎肠球菌(仅指耐万古霉素的菌株)、金黄色葡萄球菌(包括耐甲氧西林的菌株)、无乳链球菌、肺炎链球菌(包括对多药耐药的菌株MDRSP)、化脓性链球菌耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染包括并发的菌血症院内获得性肺炎由金黄色葡萄球菌(甲氧西林敏感或耐药的菌株)或肺炎链球菌(包括多药耐药的菌株MDRSP*)引起的院内获得性肺炎复杂性皮肤和皮肤软组织感染包括未并发骨髓炎的糖尿病足部感染由金黄色葡萄球菌(甲氧西林敏感或耐药的菌株)化脓性链球菌或无乳链球菌引起的复杂性皮肤和皮肤软组织感染,2017/11/26,95,替格环素(Tigecycline/Tygacil) 2010年FDA批准上市广谱的抗菌活性，包括杀灭具有抗药性的细菌耐甲氧西林金葡菌(MRSA)的活性。 TYGACIL被批准用于治疗复杂的成年人腹内感染(cIAI)和复杂的皮肤和皮肤结构感染(cSSSI),2017/11/26,96,3、链球菌 A组溶血性链球菌：对青霉素敏感 可：PN，1代头