超声诊断基础

人体不同组织和体液的回声强度,一、回声强度分级高水平强回声（强回声）、中等水平回声、低回声（低水平回声）、无回声四级。实际上，在强、中等回声之间还可增加一级（称高回声）。高回声、低回声前冠以极、中等形容词。 强回声常伴声影，见于：含气肺（胸膜-肺界面）胆结石、骨骼表面（软组织-骨界面）；中等水平回声见于肝、脾实质；典型的低回声见于皮下脂肪；典型的无回声见于胆汁、尿液和胸腹水（漏出液）。高回声与强回声不同，不伴声影。见于肝脾包膜，血管瘤及其边界。,二、一般规律：1、均质性液体（介质）如胆汁、尿液为无回声区。应当注意：有些非均质的固体如透明软骨、小儿肾锥体，可以出现无回声或接近无回声。所以，少数固体呈无回声，但必须是均质性的。2、非均质性液体（介质）如尿液中混有血液和沉淀，囊肿合并出血或感染时，液体内回声增加。软骨等均质性组织如果纤维化、钙化（非均质性改变），则由原来无回声（或接近无回声）变成有回声。“液体是无回声的，固体是有回声的”，是不正确的。3、引起回声增强的常见原因举例：均质性的液体（如血液、脓液）中混有许多微气泡；血液常是无回声的，但是新鲜的出血、新鲜的血肿、静脉内血栓形成时回声增多、增强（凝血块内有大量纤维蛋白）；纤维化、钙化等非均质性改变等。,4、人体不同组织回声强度顺序肾中央区（肾窦）胰腺肝、脾实质肾皮质肾髓质（肾锥体）血液胆汁和尿液。 正常肺（胸膜-肺）、软组织-骨骼界面的回声最强；软骨回声很低，甚至接近于无回声。病理组织中，结石、钙化最强；纤维化、纤维平滑肌脂肪瘤次之；典型的淋巴瘤回声最低，甚至接近无回声。,三、不同器官组织成分的显像特点,1、皮肤：呈线状强回声。2、脂肪：回声强弱不同，层状分布的脂肪呈低回声。肿瘤组织中脂肪与其它组织成分混杂分布时，常呈现强回声反射。3、纤维组织：纤维组织与其它成分交错分布，其反射回声强，排列均匀的纤维瘤回声则 较弱。一般纤维组织的衰减程度较明显。4、肌肉组织：回声较脂肪组织强，且较粗糙。5、血管：形成无回声的管状结构，动脉常显示明显的搏动，有时能看到红细胞散射点状 回声。6、骨组织、钙化或结石，形成很强的回声，其后方留有声影。,7、实质脏器：形成均匀的低回声。 以肝脏为标准：脾脏回声较肝脏低而均细 肾脏实质较肝脏实质回声也低 胰腺回声较肝脏高而且粗糙8、空腔脏器：其形状，大小和回声特征因脏器的功能状态改变而有不同充满液体时可表现为无回声区充满含有气体的肠内容物可形成杂乱的强回声反射气体反射常曳有多重反射的斑纹状强回声，称为彗星尾征9、脂肪组织的特殊性，因其胶原纤维及血管成分不同不同部位回声差别很大，皮下典型的低回声；肾中央区高回声；大网膜高回声。,病理声像图的特点,1、实质脏器的弥漫病变 急性与慢性病变回声表现 急性病变 慢性病变 脏器大小 增大 增大或减少 脏器边缘 饱满、圆钝 不平或结节状 脏器回声 减低 增加 脏器结构 变化不大 变形或显示不清,2、占位病变,囊性或实性病变的鉴别 囊性病变 实性病变 病变形态 球状或类球状 团块状 边界回声 清晰光滑 可不清楚不光滑 内部回声 无 有 后方回声 回声增强 回声增强或出现 声影 周围组织 可有压迫推移 压迫推移或浸润 破坏,良性或恶性病变的鉴别 良性病变 恶性病变 病变形态 多规则 多不规则 边界回声 清楚光滑 不清楚或浸润状 内部回声 均匀、中等回声 不均匀低回声 周围组织 可有挤压 可有浸润破坏,不同程度的声衰减程度的一般规律,一、组织内含水分越多，声衰减越低。血液是人体中含水分最多的组织，比脂肪、肝、肾、肌肉等软组织更少衰减（见表1）。但是，血液比尿液、胆汁、囊液等衰减程度高，后方回声增强程度远不及尿液、胆汁、囊液显著（表1）。声衰程度 极低 甚低 低 中等 高 极高不同组织 尿液 肝脏 肌腱 骨和体液 胆汁 血液 脂肪 肌肉 软骨 钙化 囊液 心腔 瘢痕 肺 胸腹水 脑声影后方 - - - - +/- +回声增强 + +/-,二、液体中含蛋白成分越多，声衰减越高。由于血液蛋白含量比胆汁、囊液、尿液高得多，故声衰减较高，后方回声增强不显著。声像图上血液和囊液、单胆汁后方回声增强的显著区别，具有鉴别诊断意义。三、组织中含胶原蛋白和钙质越多，声衰减越高。例如，瘢痕组织、钙化和结石、骨组织均可有显著的声衰减，而且常伴有显著的声衰减，而且常伴有声影。从表1中可以看出，人体组织中以骨骼和含气肺衰减程度最高，而且均伴有声影（注：骨骼或结石后方声影边界清晰；含气肺的混响后方声影的边界模糊不清）,声像图基本断面与声像图分析,一、基本断面：有纵断面（正中、正中旁）、横断面、斜断面和冠状断面。二、声像图超声断层图像分析：可以由浅入深地按解剖层次进行。腹部应包括皮肤、皮下组织、肌肉组织（腹壁组织）、腹膜腔以至腹部内脏结构，对临床上重点要求检查的部位和脏器进行仔细检查和分析。,1、内脏声像图描述（以肝脏为例）：外形、包膜、（边界）回声、实质内部回声、血管回声、脏器位置和毗邻关系、有无肿物等。2、囊肿和实性肿物的比较：（表2） 表2 囊肿和实性肿物的声像图特征 囊肿 实性肿外形 圆、椭圆 不定（可圆、椭圆）边界回声 清晰、光滑、整齐 不定（可光滑、整齐）内部回声 无回声 有回声 可有低水平回声，漂动 无漂动，少数无回声后方回声增强 显著 不显著，衰减声影侧边声影 有 不定声像图典型的囊肿和实性肿物是容易鉴别的。但是，单凭外形（圆、椭圆）、内部回声、后方回声增强和侧边声影有无鉴别均不可靠。例如，有不少囊肿合并感染或出血，内部可以出现回声；有的淋巴瘤呈圆形、椭圆形，边界清晰、光滑、整齐、内部无回声，有时酷似囊肿；又如部分小肿瘤（3cm）因有假包膜，其边界清晰、光滑，呈圆形，可有轻度后方回声增强等。总之，根据若干声像图综合分析才是可靠的。,超声伪像,声像图伪像（伪差，artifact）是指超声显示的断层图像与其相应解剖断面图像之间存在的差异。这种差异表现为声像图中回声信息特殊的增添、减少或失真。 伪像（伪差）在声像图中十分常见。理论上讲几乎任何声像图上都存在一定的伪像（伪差）。而且，任何先进的现代超声诊断仪均无例外，只是伪像在声像图上表现的形式和程度上有差别而已。 识别超声伪像是很重要的。一方面，可以避免伪像可能引起的误诊和漏诊；另一方面，还可以利用某些特征的伪像帮助诊断，提高我们对于某些特殊病变成分或结构的识别能力。我们不仅善于识别超声伪像的种种表现，还有必要了解这些伪像产生的物理基础。,声像图伪像产生的原因,1、反射、折射2、衰减3、扫描厚度、远场近场图像分辨率降低4、旁瓣效应5、声速6、仪器设备（仪器探头品质）7、操作者因素（增益、DCG、聚焦调节不当、声像图测量方法不规范,(一) 混响,超声照射到良好平整的界面而形成声在探头与界面之间来回反射，出现等距离的多条回声，其回声强度渐次减弱。腹部探测时，腹壁的筋膜和肌层都是平整的界面，常出现混响伪像，出现在声像图的浅表部位，尤其在胆囊和膀胱等液性器官的前壁，更为明显。消除或鉴别：侧动探头或加压探测。,(二)多次内部混响（振铃效应）,超声在靶（target）内部来回反射，形成彗尾征，利用子宫内彗尾征可以识别金属节育环的存在。,(三) 部分容积效应，又称切片厚度伪像,因声束宽度引起，也就是超声断层图的切片厚度较宽，把邻近靶区结构的回声一并显示在声像图 上，例如在胆囊内出现假胆泥伪像部分容积效应使膀胱后壁显示不清。因声束具有一定厚度，把邻近靶区结构的回声一并显示在声像图上，小囊肿、小淋巴结进行穿刺时，尤其对于位置较深的小病变，要特别提防部分容积效应所至伪像（以为“针尖刺入靶标”），可以旋转探头横切。,（四) 旁瓣伪像,由超声束的旁瓣回声造成，在结石等强回声两侧出现“狗耳（或“披纱”样改变。,(五) 声影,有强反射或声衰减甚大的靶存在，使超声能量急剧减弱或消失，致其后方没有超声到达，当然也检测不到回声，称为声影，声影可以作为结石、钙化和骨骼等存在的诊断依据。,(六) 后方回声增强,当病灶或组织的声衰减甚小时，其后方回声将强于同等深度的周围回声，称为后方回声增强。囊肿和其他液性结构的后方会 出现回声增强，可利用它作鉴别诊断,(七) 折射声影侧壁声影回声失落,有时在球形结构的两侧壁后方会各出现一条细狭的声影，称为折射声影，也称为折射效应、边界效应或边缘声影，这是因为超声照射到球体的边缘，因折射关系，使后方有一小区失照射，没有回声所致，不可误诊为 结石或钙化结构.,（八）镜面伪像,在良好平整的界面前方的靶，声像图上会在界面后方出现一个对称的虚像，切不可当它真的，彩色多普勒血流图像亦可产生镜面伪像。 当声束扫描遇到高反射界面例如膈顶部（膈胸膜和含气肺界面）时，声波在该界面似一镜面返回至探头，从而产生虚像。如果膈下为肝实质或脾实质回声，则膈上出现同样的肝实质或脾实质回声伪像；如果膈下肾内有一囊肿，则在膈上相应位置出现囊肿假像。,（九）棱镜伪像上腹部横切面声像图皮下脂肪和腹膜外脂肪呈棱形，产生棱镜伪像，使肠系膜上动脉、腹主动脉出现重复图像。 下腹部可使宫内孕囊呈重复图像。 消除和鉴别：多方位转动探头，可见消失。（十）近场盲区引起的伪像：相控阵探头和单晶片探头，其近场盲区由于声场内能量分布不均可引起图像模糊不清和分辨力减低； 线阵式或凸阵探头的近场盲区影响相对较少。 利用23.5MHz探头检查腹膜或肝脏表面包膜和小结节病变如转移癌时，容易因盲区伪像引起漏诊，换用近场盲区较小的高频凸阵或线阵探头观察近场，可望显著改善。（十一）声速失真（声速差别过大伪像）超声诊断仪示屏上的厘米标志（电子尺）是按人体平均软组织声速1540m/s来设定的。通常，对肝、脾、子宫、囊肿及脓肿等进行测量，不会产生明显的误差。但是对于声速过低的组织（如大的脂肪瘤），就会测值过大（误差）；对于声速很高的组织（如胎儿股骨长径测量），必须注意正确的超声测量技术（使声束垂直于胎儿股骨，不可使声束平行地穿过股骨长轴测量），否则引测值过大的误差。(十二)悬浮粒子效应：扫查含液病灶，其内悬浮粒子散射作用，易当实性病变,多普勒超声伪像,1、角度依赖2、混叠现象3、彩色外溢4、镜面反射5、闪烁伪像6、多普勒超声衰减,彩色多普勒超声伪像产生原因及分类,1、有血流，彩色信号过少或缺失。（1）多普勒超声衰减伪像：彩色信号分布不均匀，即“浅表多血供，深方少血供或无血供”。（2）多普勒增益设置过低，频谱滤波设置过低。（3）探头选择不当引起多普勒血流信号过低（伪像）：低速用低频，高速用高频。2、有血流，彩色信号过多。（1）多普勒增益设置过高（彩色外溢）（2）仪器厂家故意设置“彩色优先”血管往往表现粗大。（3）使用声学造影剂。,3、无血流信号出现彩色信号。（1）频谱滤波设置过低。（2）多普勒增益过高，出现背景噪声。（3）镜面反射伪像：在强反射界面深方出现对称性彩色信号。（4）闪烁伪像：心搏、呼吸、大血管搏动。（5）组织震颤：高速血流、被检者发音。（6）快闪伪像：见于尿路结石，位于结石声影中。4、血流方向、速度表达有误。（1）彩色混叠：PRF过低、测高速血流用高频探头或较高Doppler频率。（2）方向翻转键设置不当/探头倒置。（3）血管自然弯曲走行（仪器不会识别角）（4）入射声束与血流方向接近垂直。,腹部超声扫描与超声图方位标识方法,一、被检查者体位： 仰卧位、俯卧位、左侧卧位、半卧位。其他：坐位或立位。二、腹部断面扫查解剖标志1、横断面：国内尚未统一，待定。2、纵断面：（正中矢状断面、正中旁状断面）：以腹正中线为标志（背部也可以背部正中线为标志）。三、声像图方位的识别,一声像图是断面图（也称切面图）现用超声诊断仪的声像图是人体沿超声扫查方向的断面图。纵向扫查获得纵断面声像图，横向扫查获得横断面声像图，各种斜向扫查获得相应的斜断面图。对病灶的定位,一般是用经过病灶的二幅互相垂直的断面声像图来完成，也可用邻近血管、韧带作为标记, 定出病灶的方位。例如膀胱肿瘤可用一幅纵断面图和一幅横断面图定出肿瘤所处的方位；又如一幅沿肋间断面图和一幅肋下斜断面图定出肝肿瘤的位置，肝肿瘤的位置也可用肝内血管、韧带等结构定出。,二声像图的方位,灰阶回声图像的方位及对病变的描写方法。（2）图像的方位：美国超声医学会1976年规定（大多数国家采用），并与X 线摄影、X-CT、放射性同位素成像方位一致。图像左侧代表头侧（H），右侧代表足侧（F）；上方在仰卧位时代表腹侧，俯卧位时 代表背侧；在额状切面的回声图像上，上则上方代表头侧，右侧代表左侧。乳房回声图像将乳头居上，胸壁居下，并注明头侧（H）或右侧（R）,(一) 体位标志和探头位置,阅读一幅声像图，先要了解是哪一部位的何种断面图。一般声像图照片均有体位标志和超声扫查线（或探头）位置的示意图。,图中A、B、C、E为仰卧位，D为左侧卧位，F、G为俯卧位，图中黄色条状直线为探头放置位置，也即超声扫查位置,(二) 腹部脏器声像图方位1腹面纵断面图 图左为头端，图右为足端，图上为腹，图下为背,2腹面横断面图 图左为人体右侧，图右为人体左侧，图上为腹，图下为背,3肝肋缘下斜断面图 肝左叶在图右，肝右叶在图左，图上为腹，图下为背,4右肋间断面图 胆囊、胆总管、门静脉主干在图右，肝右叶在图左，图上为腹，图下为背,5左肋间断面图 脾在图右，脾门在脾的左房，图上为腹，图下为背,6背面纵断面图 图左为头端，图右为足端，图上为背，图下为腹,7背面横断面图 图左为人体左侧，图右为人体右侧，图上为背，图下为腹,8右肾区冠状断面图 图左为肾上极，图右为肾下极，图上为肾凸缘，图下为肾凹缘,9左肾区冠状断面图 图左为肾上极，图右为肾下极，图上为肾凸缘，图下为肾凹缘,经直肠前列腺声像图的方位是：前列腺横断面图，图左为前列腺右侧。图右为前列腺左侧，图上为腹侧（前），图下为背侧（后）,经直肠前列腺纵面声像图 示前列腺尿道记忆合金支架管,三声像图的标尺,一般声像图中的肿块、结石或其他至关重要的结构，均用游标测出其大小，注于图旁容易明了。在没有测量游标指明时，可根据声像图周边附有的标尺，用二脚规测得其大小。须要注意的是，图中X轴与Y轴的标尺有时会有差别，所以测量时，X轴方向的线度要