健康档案蒋晓霞西安

,城乡居民健康档案管理,1、服务规范,2、绩效考核,3、疑点讨论,城乡居民健康档案管理服务规范,1,4,4,居民健康档案的基本概念 医疗机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录；是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康因素，满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的系统化信息资源。,城乡居民健康档案管理服务规范,5,5,居民健康档案的目的和意义提高自我保健能力 居民互动平台、APP终端服务开展健康管理 开展个体医疗服务、群体健康管理 提供科研教学资源满足健康决策需要 居民健康档案应遵循“为用而建”的宗旨，一份规范化的居民健康档案，应体现“记录一生、服务一生、管理一生、受益一生”的要求,城乡居民健康档案管理服务规范,辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民以06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点,服务对象,城乡居民健康档案管理服务规范,居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录 1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息 2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等 3.重点人群健康管理记录包括省基本公共卫生服务项目要求的06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录 4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等,服务内容,城乡居民健康档案管理服务规范,城乡居民健康档案管理服务规范,确定建档对象流程,城乡居民健康档案管理服务规范,健康档案管理流程,使用与维护,城乡居民健康档案管理服务规范,复诊随访入户服务,调取档案,重点人群：填写相关管理记录,一般人群：填写接诊记录,(一）基层医疗卫生机构（建立、更新、保存）、其他医疗卫生机构就诊信息汇总、更新）、各级卫生行政部门（监督、管理）各司其职。（二）遵循自愿与引导相结合的原则，注意保护隐私和数据安全（三）多方式建立规范化居民健康档案，医疗卫生服务信息自动汇总到电子健康档案，及时更新信息。,服务要求,城乡居民健康档案管理服务规范,（四）统一为居民健康档案进行编码 采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码,服务要求,城乡居民健康档案管理服务规范,（五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容 （真实、及时、完整、连续、全面）（六）必需的档案保管设施设备，指定专（兼）职人员 负责管理、维护。（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务。（八）电子健康档案应遵循电子健康档案管理的相关标准， 与医疗保障系统相衔接，各医疗卫生机构间数据互 联互通、信息共享。,服务要求,城乡居民健康档案管理服务规范,城乡居民健康档案管理服务规范,居民健康档案封面 个人基本信息表健康体检表通用表（首次建档以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等年度体检） 重点人群健康管理记录表 06岁儿童健康管理记录表 孕产妇健康管理记录表 预防接种卡（06岁儿童） 高血压患者随访服务记录表 2型糖尿病患者随访服务记录表 重性精神疾病患者随访服务记录表,其他医疗卫生服务记录表 接诊记录表（感冒等）会诊记录表,居民健康档案信息卡（医疗保健卡）,附件,城乡居民健康档案管理服务规范,姓名： 编号-,信息有所变动，可在原条目修改，并注明修改时间,个人基本信息表,现在和过去曾经患过的某种疾病,个人基本信息表,个人基本信息表,健康体检表,首次双侧,主动锻炼,健康体检表,健康体检表,健康体检表,健康体检表,关于现存主要健康问题。指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。关于主要用药情况。对服药的慢性病患者了解其最近一年内的主要用药情况。西药填写化学名（通用名）而非商品名；用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性：“规律”按医嘱服药 “间断”未按医嘱服药，频次或数量不足 “不服药”医生开了处方，患者未使用此药,健康体检表,视具体情况进行健康指导,健康体检表,关于危险因素控制,视具体情况提出控制建议,减体重（目标：是与患者协商，设置一个年度减重目标值）,城乡居民健康档案管理绩效考核,2,城乡居民健康档案管理绩效考核,城乡居民健康档案管理绩效考核,辖区常住居民数电子健康档案建档记录电子健康档案,城乡居民健康档案管理绩效考核,30,基本公共卫生服务档案数量记录表,考核县（区）： 考核指标名称：建档率 抽查档案名称：居民健康档案,城乡居民健康档案管理绩效考核,城乡居民健康档案管理绩效考核,居民健康档案现场入户调查走访收集的信息,健康档案合格率抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数100%“填写合格的健康档案”是指：个人基本信息表填写完整、正确健康体检内容及其表单填写完整、正确不包括经核查不真实的档案,城乡居民健康档案管理绩效考核,2015年新建18岁以上居民健康档案现场入户调查走访收集的信息（真实性核查5份）,一、居民健康档案（真实性）现场核查表说明：被考核的样本机构共随机抽查5名已经建立居民健康档案的人员，获得样本点已建立居民健康档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取居民，核查真实性。优先抽取2015年新建居民健康档案人员，若样本量不够，抽取2014度建档的人员。被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据2015年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。,2组配合完成,城乡居民健康档案管理绩效考核,35,现场问询填写,36,考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 被考核单位负责人（签字）：,回机构核对,37,健康档案合格率,抽样方法：了解该机构电子健康档案的总数。采用等间隔抽样方法。根据在该机构拟检查的档案总数， 在符合抽样要求的档案中进行等间隔抽样。,城乡居民健康档案管理绩效考核,如：该机构2015年建立的居民健康档案共100份，拟抽查10份居民健康档案，则抽样间隔10份。从第1-10份中随机抽取一个编码的样本，如1号，下一个就是11号、 21号核查,抽样的档案应尽量平均分布在各样本机构中,38,居民健康档案（规范性）核查表,个人基本信息表和健康体检表记录是否完整、正确, 大项中所含小项出现空、漏、错均判断为该大项不合格,39,基本公共卫生服务档案质量核查记录表,考核县（区）： 考核指标：档案合格率 抽查档案名称：居民健康档案,40,城乡居民健康档案管理绩效考核,基层医疗卫生机构、其他相关服务提供机构居民健康档案基层医疗卫生机构诊疗记录,城乡居民健康档案管理绩效考核,43,43,说明： 1. 随机抽取2015年以前建立的居民健康管理档案，每县（市、区）至少核查一般人群健康档案20份，重点人群健康管理档案20份。原则上每个基层机构抽查10份一般人群、10份重点人群健康管理档案。根据2015年的记录核查档案是否有按照2013年版省规范要求的动态记录。2. 将各题回答结果填在“回答”栏中。,居民健康档案动态使用情况核查表,44,44,考核人： 考核时间： 年 月 日 审核人：,45,考核县（市、区）： 考核指标名称： 抽查档案名称：考核时间： 年 月 日 年 月 日 考核人：,基本公共卫生服务居民健康档案动态使用情况记录表,城乡居民健康档案管理绩效考核,城乡居民健康档案管理问题讨论,3,48,存在的问题档案基本信息：缺档案编号、电话号码，或电话空号多。个别健康档案缺乏真实性 未体检有体检记录、吸烟、饮酒。部分档案只有个人基本信息，没有建档时的一般体检项目资料。健康档案体检表有缺项、空项、漏项情况。健康档案没有与门诊HIS互联到通，健康档案的动态使用率不高。,48,城乡居民健康档案管理问题讨论,49,建 议：1. 健康档案的质量真实性：内容是否真实-避免闭门造车被建档？ 规范性：a、档案格式项目是否符合规范-纸质、电子。 b、新建档案时应按要求全面询问居民健康问题，并做一 般健康体检，同时必须告知已为其建立健康档案。 c、填写内容缺项、空项、错项-不能多于2、3项及以上。使用率：及时更新服务内容记录，提高