社区科培训有体检表的

,社区科成立了,我们有自己的家啦,社管中心人员分工,办公室：非业务类具体工作、投诉等。电话：69961916组长杨圣洁：负责返聘专家、预约转诊。孙铮铮：负责对口支援、药品审批、文字信息等。王全新：团队建设、社区站、健康通,业务科:负责具体业务工作。电话：69961970组长张丽茹：负责健康档案、慢病管理、家庭医生式服务、老年人健康管理、残疾人康复、绩效考核指标界定和相关业务培训。王丽：各类培训、全科医师必修课等。赵国强：家庭保健员、报表。,2012年社区科业务知识培训,健康档案,电子健康档案,一、健康档案组成健康档案由居民家庭健康档案、居民个人健康档案、母子保健健康档案、妇女病健康检查档案、精神障碍患者健康档案、肢体残疾康复训练档案及市级卫生行政管理部门确定的其它健康档案和医疗卫生服务记录组成。但是所有档案不能重复计算，一人有多份档案只能算作一份，也就是说你辖区总档案数不能超过服务人口数。,2+3常住人口数 2.2使用过=1年内有更新 2.4+3.1 辖区农村人口数,二、健康档案日常管理（一）健康档案的信息应完整、真实准确，书写规范，基础内容无缺失，载体和书写材料要符合耐久性要求。（二）健康档案编码依据卫生部要求，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇和街道为范围，村居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码。前6位是市级编码，次3位区级，再次3位村、居委会，后5 位是个人档案编号。,北京市健康档案比卫生部要求的档案缺少25项，另外多出13项没有提及，北京市有家庭档案，卫生部没有。0-6岁儿童：有相应的免疫接种记录、随访记录；精神病人健康档案：有随访记录。,（三）信息化的健康档案和未信息化的纸质健康档案必须长期保存。信息化的健康档案必须实行备份，避免信息丢失。（四）各社区卫生服务机构应按照主管部门制定的各项计划和目标，落实健康档案各项工作，将健康档案工作纳入对本机构工作人员工作的评价和考核。,什么叫使用过的健康档案2012年北京市社区卫生协会全科医师必修课中解释：1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。,三、2011年电子档案指标,北京市卫生局要求：2012年2月底前达到50%目标。,存在问题,1、使用率底、死档多，多数档案未更新。可利用为老人体检，将高血压、糖尿病等慢病病史进行完善并录入体检信息，使死档变成活档；并将此类人群进行慢病规范化管理（纸质或电子版均可）。2、有大部分单位对辖区内非农业人口未建档，造成数据缺失较多。3、建档时必须输入建档医生姓名才能保存。优先为慢病病人、残疾人、低保、老年人建档，特别是65岁以上免费体检老年人。,家庭医生式服务,一、2012年指标 1、宣传覆盖率100%，要求每个中心和社区站都要开展，包括签约和服务。 2、推广西城经验，使诊疗模式在中心全面实施。（1）全部实现信息化，利用挂号后等候时间，在健康小屋由护理人员进行建档、健康咨询、健康教育、中医体质识别、测血压、血糖、心电图等。（2）家医签约率和档案是否齐全、血压血糖控制率、管理率都自动统计。,3、借助卫生系统外（政府、街道等）普及家医宣传。 4、重点人群签约率达到70%，慢性病和65岁以上老年人签约率达到70%，签约时有侧重。,二、宣传情况 1、保障家喻户晓，包括悬挂条幅、张贴一封信、海报、发放联系卡等，各单位和村庄、街道公示团队人员电话、家医服务内容。 2、宣传照片 3、可将网站（北京社区卫生服务网）提供给居民，查看信息。网址： / 4、慢病科每月上报一篇家医信息。 5、 加大功能社区宣传，2012年每个中心必须开展。,三、培训 1、各中心做好培训工作，各科室要了解“家医”内容。 2、留存影像资料、培训签到表、总结、记录。,四、开展激励机制试点 1、根据市社管要求，区县将制定开展激励机制试点工作。 2、开展岗位练兵。 3、要求中心召开季度例会，提出问题、总结经验。 4、召开经验交流会。,四、服务内容（一）“健康状况早了解”-个人健康评估及规划。根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制订个性化的健康规划，使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预。（二）“健康信息早知道”-健康“点对点”管理服务。及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。,2011年“家庭医生式服务”签约人员登记表,（三）“分类服务我主动”-根据居民不同健康状况和需求，以慢性病患者为首要服务对象，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。（相当于慢病规范化管理）,（四）“贴心服务我上门”-对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。（五）“慢病用药可优惠”对于医疗保险社区目录新增用于治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的29种药品，取消个人先行负担的10%费用。以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。,五、签约对象首先以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。签约对象不能是太多正常人。,六、满意度调查 每年做两次签约居民满意度调查。七、绩效考核 各中心将此内容纳入2012年重点考核项目，将家医绩效指标份额加大，包括服务数量和质量指标。中心每年至少对社区站进行2次督导考核，并有记录、奖惩政策。,平谷区社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书甲方： 区 中心 站乙方（家庭成员代表）： 家庭电话： 住址： 家庭健康档案号： 书写身份证号码 甲、乙双方共同确定 团队为乙方的家庭医生式服务团队。团队成员： 健康通（手机）： 固定电话：甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：乙方: 服务项目：（写序号）成员1: 服务项目：（写序号）成员2: 服务项目：（写序号）,二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。三、以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。甲方（盖章）： 乙方：须有签字 年 月 日 年 月 日 解约时间： 解约原因： 甲方确认： 签字 乙方确认：签字,存在问题,（一）总体情况：“家庭医生式服务”工作已开展1年，宣传和签约覆盖情况、百姓知晓率逐步提高，但仍存在个别中心对此工作不重视，希望2012年有所加强。 3月底市社管对北京市家庭医生式服务工作手册进行培训，此项工作各项指标参照此执行。（二）宣传活动：只要是由中心管理的乡医的站，需开展签约服务。（三）协议书甲方签字必须是签约医生，不能只盖章。,（三）离休干部签约问题2012年对辖区所有离休干部全部建档签约，并进行针对性服务：1、每半年进行1次健康评估；2、提供健康信息宣传；3、个性化服务。详见中组通2012文件。,（三）签约建档情况：要求签约人员建档率100%，有相当单位未给签约人员建档或建档信息不全：如没有血压、病史等。（四）服务和记录情况：医务人员对签约人员进行签约后，多数未进行服务，或者服务后没有记录，未将服务内容记入健康档案。（五）功能社区工作：只有平谷镇、峪口对功能社区进行宣传，其他单位未开展。,老年人健康管理,一、什么叫做规范的老年人健康管理 1、每年进行一次健康体检。 2、进行生活方式和健康状况评估与指导：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。 3、已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者进行健康管理。,对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民，建议定期复查并告知居民下一次健康检查时间。 4、对所有老年人进行慢病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。,二、老年人健康管理率,老年人健康管理率=接受健康管理的60岁及以上居民数/年内辖区内60岁及以上常住居民总人数100%（示范中心要求管理率达到80%）三、健康体检表完整率：检查项目齐全、填写完整，没有空项、漏项及逻辑错误等。健康体检表完整率=填写完整的健康体检表数/抽样的健康体检表数100%,公共卫生季报中的健康管理报表,四、老年人健康体检工作要求1、将体检结果反馈到各社区站和病人手中。2、病人领取结果时，可以将 “家医”、慢病规范化管理、健康管理、家保合并完成。3、对2011年体检出慢病人员2012年要全部进行管理，并进行登记管理。,慢病管理,一、指标解释1、高血压患者健康管理：指为高血压患者建立健康档案，并每年至少进行1次面对面随访。（以什么形式？门诊记录？随访表？都要有干预措施。）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100%（示范中心要求管理率达到30%）,2、高血压患者规范管理：1）指为原发性高血压患者每年提供至少4次面对面随访。2）逐项填写随访记录，对上一次制定的目标进行评估，告知患者出现哪些异常应立即就诊。3）出现转诊指征及时进行安全转诊，并在2周内主动随访转诊情况。4）对患者进行有针对性健康教育和干预指导。5）每年至少进行1次较全面健康检查，可与年度评估相结合。,患病人数计算,高血压患病人数=常住人口数18.8%或者18岁以上人口数25%糖尿病患病人数= 18岁以上人口数9.7%,高血压患者规范管理率=按照要求进行管理高血压患者人数/年内管理高血压患者人数100%（示范中心要求管理率达到80%）血压控制率（达标率）=最近一次随访血压达标人数/已管理高血压人数100%（示范中心要求控制率达到50%）,2、糖尿病管理管理和规范管理同高血压，指标要求同高血压。管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100%（示范中心要求血糖控制率达到50%）随机抽查30份档案，统计最近一次随访空腹血糖在正常范围内的档案数。（高血压同样抽样）,中华医学会糖尿病学会推荐的 2 型糖尿病控制目标,控 制 指 标 良 好 一 般 不 良 血浆葡萄糖 空腹 (mmol/L) 4.4 - 6.1 7.0 7.0 非空腹 (mmol/L) 4.4 - 8.0 10.0 10.0 糖化血红蛋白 (%) 6.5 6.5 7.5 7.5 血 压 (mmHg) 130/80 140/90 140/90 体重指数 男 (kg/m2) 25 27 27 女 (kg/m2) 24 26 26 总胆固醇 (mmol/L) 4.5 4.5 6.0 甘油三酯 (mmol/L) 1.5 1.1 1.1 - 0.9 0.9 低密度脂蛋白胆固醇 (mmol/L) 2.5 2.5 - 4.4 4.5,存在问题,对高血压患者不会分级分层管理，诊断不明确。分级：即指血压的具体分级。分层：指根据血压分级+几个危险因素分成低危、中危、高危、极高危等四层，中危以上均应规范化管理。必修课中解释只要是患者愿意规范化管理就可以。干预：针对危险因素进行干预，要详细化。,血压的级别？,收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg）理想血压 120 80正常血压 120-129 80-84正常高值 130-139 85-891 级高血压(轻度) 140-159 90-99 2 级高血压(中度) 160-179 100-1093 级高血压(重度) 180 110单纯性收缩期高血压 140 90 摘自中国高血压防治指南2005年修订版,如何分层管理,首先要知道危险因素。存在的危险因素？年龄 性别 家族史 早发心血管病家族史不良膳食习惯与生活方式 吸烟 高盐 肥胖 血脂异常 缺乏运动 糖尿病 靶器官损坏,根据危险分层量化估计预后危险度,- 血压(mmHg) -其他危险因素 l级高血压 2级高血压 3级高血压和病史 SBP 140-159 160-179 180或DBP 90-99 100-109 110-I 无其他危险因素 低危 中危 高危II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 3个危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害 并存临床情况 很高危 很高危 很高危 或糖尿病-只要是高危或极高危都应该规范化管理：4次及以上面对面服务。绿色均表示要规范管理！,家庭保健员,家保：各中心应在11月底前完成年度家庭保健员培养工作，12月底前，将工作总结上报社管中心。总结应包括入选人数、培养人数、考核合格人数、家庭保健员基础信息收集人数、培训效果反馈信息收集人数、跟踪观察人数。,返聘专家,一、严格考勤，月报表同实际上岗相符，不能虚报、多报。二、留存门诊、健康大课堂、会诊等影像资料。三、处方正规书写。四、财务人员拨款凭证齐全，与实际相符，支出凭证与报表一同上报（纸板）。补助要足额发放，考勤上报天数要与上班天数及补助方法天数一致。这项经费是市政专项资金，每年至少1-2次督察。,数据报表,网络报表：一、上报数据真实。二、务必有规范的台账。台账根据自己单位情况自己设置。三、数据报表年终考核要齐全，并严格归档。（加盖公章）四、每月、每季15日前上报数据。五、存在问题：有部分单位报表数据不准确，科长不了解实际情况，尤其是健康档案和家医报表，2012年必须按实际数据上报。,医改月报表,社区科职责,一、明确分工1、各中