老人健康管理蒋晓霞西安

,老年人健康管理,1、服务规范,2、绩效考核,3、疑点讨论,老年人健康管理服务规范,1,国家基本公共卫生服务技术规范,国家基本公共卫生服务规范（2011年版）,老年人健康管理依据,老年人健康管理服务规范,老年人易患高血压、糖尿病、冠心病及肿瘤等各种慢性疾病，这些疾病致残率及病死率极高，开展健康管理服务能早期发现疾病，早治疗，可以预防疾病的发生发展，减少并发症，降低致残率及病死率.,5,老年人健康管理服务规范,6,老年人健康管理服务规范,一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民,二、服务内容每年为老年人提供1次健康管理服务,老年人健康管理服务规范,2015年起增加腹部黑白B超,老年人健康管理服务规范,1、健康信息采集1.1 询问了解一般信息，完善个人基本信息表,9,个人基本信息表姓名： 编号-,老年人健康管理服务规范,1、健康信息采集1.1 询问：了解生活方式，填写健康体检表相应部分,10,生活方式,老年人健康管理服务规范,1、健康信息采集1.1 询问：了解目前确诊的慢性疾病及用药情况,11,对长期服药的慢性病患者了解其最近一年内的主要用药情况,主要用药情况,老年人健康管理服务规范,1.2 查体1.2.1询问目前症状 重点询问老年人常见疾病的典型症状你最近经常感到头痛、头晕吗？ 注意警惕高血压病你最近常有心慌、胸口发闷发紧、心前区疼痛吗？ 注意警惕冠心病你最近瘦了吗？经常感到口渴、想喝水、尿量增多了吗？ 注意警惕糖尿病你经常咳嗽、咳痰、行走或上楼感到憋气吗？ 注意警惕慢性阻塞行性肺疾病（COPD),12,老年人健康管理服务规范,1.2.2 检查居民一般状况 测体温、脉搏、呼吸、血压、量身高、体重、腰围、 计算体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）,13,老年人健康管理服务规范,1.2.3 评估自理能力、认知、情感,该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03分者为可自理； 48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖； 19分者为不能自理。,老年人生活能力评估表,评估认知功能调查者首先说三件物品名称（如铅笔、卡车、书），然后被调查者立即重复，1分钟以后被调查者再次重复，如被检查居民无法立即重复或1分钟以后无法完整回忆为粗筛阳性在知情同意后，由进过培训的医务人员对其进一步行简易智力状态检查（MMSE)注意：要向被检查者本人直接询问，不要让其他人（如家属）干扰检查老年人容易灰心放弃，应注意适当鼓励,16,老年人健康管理服务规范,粗筛阳性，MMSE总分达痴呆标准的居民为可疑痴呆患者，转上级医院内科或神经/心理科诊治粗筛阳性，MMSE总分未达痴呆标准的居民，继续观察，预约居民3个月后重复认知功能检查,总分范围为0-30 分正常与不正常的分界值与受教育程度有关划分痴呆的标准：文盲（未受教育）17 分；小学（受教育年限6 年）20 分；中学（包括中专）程度22 分；大学（包括大专）程度23 分；,评估情感状态问被检查居民“你经常感到伤心或抑郁吗？”，“你的情绪怎么样？”。如回答“是”或“我想不是十分好”，提示老年人情感状态粗筛阳性需进行抑郁量表检查（GDS），知情同意后行老年人抑郁评分,18,老年人健康管理服务规范,19,粗筛阳性，GDS评分15分，提示可能为老年抑郁患者，转上级医院内科或神经/心理科诊治粗筛阳性， GDS评分15分，继续观察，预约3个月后重复情感状态检查,1.2.4 检查脏器功能,20,请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。,在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。,关节疼痛肌肉无力，转上级医院就诊,1.2.5 查体项目,21,锁骨上或腋窝淋巴结肿大内科或血液科转诊,1.3 辅助检查,22,心率160次/分或40次/分；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；空腹血糖16.7或2.8mmol/L；症状及心电图怀疑急性冠脉综合征；其他无法处理的急症,1.4判断是否需要急（转）诊出现下列情况之一者，须及时转上级医院或急诊处理,老年人健康管理服务规范,二、服务内容2、健康状况评估 动态了解和综合评估，早期发现慢性疾病、常见肿瘤、损伤的危险因素，早期诊断常见慢性疾病和常见肿瘤，及时向老年人进行相关健康教育，保障老年人的生活质量。根据老年人体检资料和生活方式等信息，对老年人健康状况进行综合评估，分为四种情况：（1）存在慢性疾病、损伤危险因素: 主要是指可干预的因素 吸烟；饮酒；肥胖； 不良的饮食习惯（嗜盐和高热量食物、奶制品摄入量少）； 不良的生活习惯（运动少、生活不规律等）； 视力、平衡能力差、步态不稳,24,老年人健康管理服务规范,二、服务内容（2）新发现的、需要确诊的常见慢性疾病、肿瘤患者: 指本次检查发现达到高血压、糖尿病等疾病的诊断标准，需要进一步确诊的老年居民。（3）既往已经确诊高血压或糖尿病等慢性疾病患者: 指既往已经被医生确诊为患有慢性疾病的居民，包括目前 疾病控制良好和控制不佳者。（4）评估无异常发现。 无基础疾病及危险因素，健康查体无异常发现，生活习惯良好的居民。,25,老年人健康管理服务规范,二、服务内容3、健康指导 对所有加入管理的老年人，要告诉参加定期体检，出现不适随时就诊，告知本次健康体检结果，进行基本的健康教育和疾病预防知识宣传，告知或预约下一次健康管理服务的时间。按照健康评估分类对不同情况的老年人进行相应的健康指导。 存在慢性疾病、损伤危险因素的居民， 针对具体情况进行健康教育及疾病危险因素干预吸烟者协助戒烟饮酒者进行健康饮酒教育肥胖者协助减重心血管危险因素干预骨质疏松危险因素干预预防跌倒损伤的干预,26,老年人健康管理服务规范,二、服务内容3、健康指导对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对体检中发现有异常、需要确诊的老年人及时转诊，明确诊断，并建议定期复查。对所有参加管理的居民告知居民参加健康管理的好处建议居民每年检查一次，预约下次年检时间推荐并督促每年进行流感疫苗及肺炎链球菌疫苗的接种进行防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导,27,老年人健康管理服务规范,老年人健康管理服务规范,老年人健康管理服务规范,三、服务流程,基本设备和条件齐全加强与相关单位或部门的联系，及时掌握老年人口信息变化加强宣传，告知服务内容，提高老年人接受程度及时将体检等信息记入健康档案。已纳入慢病健康管理的，老年人健康管理服务可作为1次随访服务积极应用中医药方法提供养生保健、疾病防治等健康指导,30,四、服务要求,老年人健康管理服务规范,老年人健康管理绩效考核,2,老年人健康管理绩效考核,老年人健康管理绩效考核,老年人健康管理率接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100“接受健康管理人数”是指：年内接受过健康管理（进行健康体检）的65岁及以上老年人数“年内辖区内65岁及以上常住居民数”来源于当地统计年鉴、公安部门相关资料）,老年人健康管理绩效考核,老年人健康管理绩效考核,老年人健康管理绩效考核,38,老年人健康体检记录核查表说明：1. 随机抽取65岁及以上老年人健康管理档案。考核的每县（市、区）随机抽查20份档案，原则上每个基层机构抽查10份。根据档案记录，核查2015年1月以后的健康体检表记录以及相应的检测表单是否符合国家规范要求。2. 将各题回答结果填在“回答”栏中。,数量核查：县区卫生计生行政部门信息系统上，每县区随机抽查4个基层机构，每个机构随机抽查5份档案，按照考核要求，核查档案是否有效。有效档案：老年人管理档案，2015年有体检表，并有填写记录。,老年人健康管理绩效考核,2016,一家机构15份不失访老年人健康管理档案，通过面对面访谈、电话访谈、核查健康管理档案，核对老年人2015年内获得健康体检服务的真实性、完整性。不真实体检表按规定扣分。（不真实同时判定为不规范）,老年人健康管理绩效考核,2016,身高体重、主要用药情况、健康评价,老年人健康管理绩效考核,老年人健康管理问题讨论,3,44,老年人口底数不清，健康管理率计算错误。老年人年度健康体检项目有缺项，体检记录表有缺项、空项、漏项情况。老年人生活自理能力评估表：有结果无原始记录单。有体检记录而没有体检化验单（如应用体检软件的需随机抽查核实），有的体检化验单没有姓名、性别、年龄，日期、审核人员签名等。老年人年度体检健康评价错误，或危险因素控制指导逻辑性错误。,44,存在的问题,老年人健康管理问题讨论,45,建 议：1、加强培训：结合当地实际（信息化、体检）老年人健康体检规定项目应免费提供的