中医疼痛学科建设顶层设计草案初探刘方铭

中医疼痛学科建设顶层设计草案初探,山东省中医药学会疼痛专业委员会主任委员 山东大学附属千佛山医院 疼痛科 刘方铭 网站： ,一 本设计出台的背景,（一）中医药为华夏民族繁荣昌盛做出了主流贡献,1、中医药理论，指导华夏大地几千年，为华夏民族 的昌盛做出了不可磨灭的贡献。2、其代表作是黄帝内经神农本草经。3、中医体系自成型以来，就与疼痛密不可分， 病因：“不通则痛” 病机：“诸痛痒疮，皆属于心” 取穴：“以痛为腧”， 治则：“通则不痛”,（二）西学东渐，中医式微,1、随着现代工业革命的兴起，西学东渐，西医理论体系在 中国迅速占据主导地位。2、加之国人医疗政策失据，致使中医药式微，几近灭绝。3、虽有“针刺麻醉”“针刀松解”享誉世界， 但“独木难支”。,（三）西医过了快速增长期，目前遇到了“瓶颈”,1、作为一门学科，西医有自己的优势，也有自己的缺陷 （当然，中医有自己的优点，也有自己的缺陷）。2、西医由于理论的缺陷，它遇到的困惑无法自我解决； 需要从以中医药为代表的传统医药中寻求帮助。,（四）中医药应以实际行动证明自己的科学性和实用性1、中医理论有自己的优点，也有自己的缺陷。2、中医在寻求西医帮助的过程中迷失了自我！ 3、有些人，由于自己没学好中医药理论而认为中医不 如西医。加之部分政策和社会价值导向的失误！ 如“急功近利”下的“一切向钱看”4、现在到了以实际行动证明自己时候！,中,（五）中西医应该互补，而非对抗,（六）中医应该“衷中参西”，那种把中医药现代化等同于全盘西化的认为，是不科学、也不可取的。,1、中医疼痛的概念,素问举痛论灵枢论痛等专篇论述， 对“痛”概念的解释“因疾病或创伤而感觉苦楚”。任应秋论医集“身体内外发生一种难于忍受的 苦楚，叫做痛；痛而带有一些酸感的叫做疼”. 王冰撰注黄帝内经素问曰: “心寂则痛微,心燥则痛甚,百端之起,皆由心生” 可理解为“酸”为“疼”之渐，“痛”为“疼”之甚， 都为机体对刺激、损伤等的不适感受。,2、西医疼痛的定义,1994年国际疼痛研究学会（International Association for the Study of Pain，IASP）将疼痛定义为：“一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验”。在1995年IASP大会上，美国疼痛学会主席Campbell提出将疼痛列为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的“第五大生命体征”。,总之,中、西医对疼痛的认识，都强调了主观感觉和情感，也关注了客观“病”的存在。正可谓“殊途同归，异曲同工”。,（七）中西医疼痛的总论比较探讨（差别）,1、疼痛的三个维度,如果不经过仔细的观察，很难意识到，一个简单的痛觉过程其实包含至少三个维度。 感觉维度 情绪维度 认知维度,（1）疼痛的感觉维度,如果医生向患者询问疼痛情况，他一般都会给医生描述： 位置：发生在哪里（例如，头的后上方） 强度：有多严重，例如，用视觉模拟评分达到9分 性质如何：例如，刀割样或者撕裂样疼痛 时间、过程等持续发作的时间特性：例如，每天早上都发作，连续两个月，每次发作12小时，等等。,疼痛的感觉维度,这些都属于疼痛感觉成分。如果我们的问诊止步于此，那么医生所能得到的将只是患者疼痛感觉维度的信息。,（2）疼痛的情绪维度,如果再进一步地询问，就会发现：同样强度的疼痛，患者的反应是很不同的。 有的患者在持续的9分疼痛仍然可以继续生活和工作， 另外一些患者则每天只想跳楼自杀 这就是疼痛情绪维度上的差别。,疼痛的情绪维度,医生可以通过询问疼痛对患者日常生活、工作的影响， 看出疼痛的情绪反应的程度。经过适当地引导，也可以简单地采用视觉模拟评分， 来询问患者的疼痛情绪状况。请患者说明这些疼痛究竟是对他的心境丝毫没有影响， 还是弄得他不得安宁，没有办法做任何其他事情。,疼痛的情绪维度,疼痛的情绪与疼痛强度之间有重要的联系，但二者并不是平行发展的。 在临床上经常可以看到严重疼痛而不影响情绪的患者，其如关云长刮骨疗毒的故事； 也可以看到并不严重的疼痛，却痛不欲生的患者。因此，疼痛情绪，在痛觉诊断中具有非常重要的意义。,（3）疼痛的认知维度,然而，仅仅有针对疼痛的感觉和情绪的了解， 还不足以构成完整的诊断。众所周知，疼痛是高度主观的感觉， 它受到患者主观认识的重大影响。换句话说，如果患者期待疼痛会很严重，或者会很快除， 对治疗过程以及预后都有极为重要的作用。,疼痛的认知维度,因此，医生必须深入了解患者对所患疼痛的认知程度。必要时，医生需要对患者说明认知对疼痛的重大影响，并在治疗中主动应用这些影响，提高治疗的主观疗效。,2、疼痛的定义与分类,痛觉和其他感觉不同， 是一种与伤害及痛苦关联的令人讨厌的复合感觉。1994年国际疼痛研究学会（International Association for the Study of Pain，IASP）将定义为：“一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。” 它包含“感觉”和“情绪”两种成分。,疼痛的定义与分类,根据疼痛的起因、部位、性质、时程，可将其分为两大类（图1）： 伤害性痛（nociception pain）图2 病理性痛（pathological pain）图3临床上，很多人“重治疗 轻诊断”，我们如果不把这些概念搞清楚，我们的水平和疗效将很难提高！,疼痛的分类 （图1）,伤害性痛的特性 （图2）,神经病理性痛的特性 （图3）,幻肢痛,3、疼痛的高级整合,1.疼痛情绪的中枢整合 2.疼痛感觉的中枢整合 3.痛觉高级功能的中枢整合 随着研究的深入，人们所发现的参与疼痛整合的脑区越来越多，它们之间的相互联系也变得越来越复杂难明。,疼痛的高级整合,如，中枢究竟怎么判断刺激发生的时刻，至今还是个谜：中枢不大可能是通过类似代表区一样的机制来编码痛觉的 定位的；更大的可能性是，中枢采用神经元群的放电活动模式上的差异来编码疼痛刺激的位置。对中枢痛觉强度编码的研究还发现了一个有趣的现象：中枢某些部位的神经反应并不和物理刺激强度呈线性关系。,疼痛的高级整合,在刺激的时间编码上，研究表明一个简单的刺激可以引起一系列持续的神经放电反应。尽管这些放电的平均反应呈现比较固定的潜伏期，但每个神经元对刺激反应的潜伏期是不同的。,疼痛的高级整合,问题来了：在高级中枢里，痛觉究竟是什么？高级中枢在哪里？高级中枢，是不是一定只在大脑啊？我们去看看中医怎么说。,二相比于西医疼痛，中医疼痛学应从以下五个方面设计，以图中西医互补，共同发展：核心理论主要诊断方法主要治疗技术中医行业管理的法规政策中医院疼痛科室建设标准,（一）拟探讨树立“诸痛,属于心”为核心理念,1、内经灵枢：“心主脉”“心藏神”。 内经素问：“心者，君主之官也，神明出焉”。2、内经灵枢：“脑为髓海，其腧上在于其盖，下在风府” 内经灵枢：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。,中国法典：心死亡为“死”，脑死亡算“植物人”。 心与脑的关系：心存神，脑存智，无想法为“心死 ”， 无“法”为智穷。心为主，脑为心的执行者。、内经素问“不通则痛”（病因）、内经素问：“诸痛痒疮，皆属于心”（病机）、内经素问：“通则不痛”（治则）,、中医疼痛定义,素问举痛论灵枢论痛等专篇论述，其对“痛” 概念的解释多本义于“因疾病或创伤而感觉苦楚”。内经词典对“疼”的解释为“疼痛”， 解释“痛”为“1.疼痛、痛楚，2.怜惜、痛惜”。 从上可见，“痛”可为某病症的一种症状表现，而“疼”即指 “痛”，或为“痛”的一种类型，关系密切，甚可互称.,广雅曰：“疼，痛也”，说文解字曰：“痋，动病也，从疒，蟲省声”， 痋，同疼，指跳痛；“痛，病也，从疒，甬声”， “病，疾加也，从疒，丙声”，“疾，病也，从疒， 矢声”，二者泛指疾病；“疒，倚也，人有疾病， 象依着之形，凡疒之属皆从疒.任应秋论医集“身体内外发生一种难于忍受的苦楚， 叫做痛；痛而带有一些酸感的，叫做疼”. 比较而言，可理解为“酸”为“疼”之渐，“痛”为“疼”之甚， 都为机体对刺激、损伤等的不适感受,7、西医疼痛定义:,1994年国际疼痛研究学会（International Association for the Study of Pain，IASP）将疼痛定义为：“一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验”。在1995年会上，美国疼痛学会主席Campbell提出将疼痛 列为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的“第五大生命体征”,8、王冰注曰：“心寂则痛微，心躁则痛甚，百端之起，皆自 心生，痛痒疮疡，生于心也” -第一个认为“痛”和“心”存在密切关系。 9、总之，中、西医对疼痛的认识，都强调了主观感觉和情 感因素，也关注了客观“病”的存在。 正可谓“殊途同归，异曲同工” !,（二）诊断：拟探讨树立“切诊”为核心技术,内经灵枢“按其脉，知其病，命曰神”灵枢九针十二原“凡将用针，必先诊脉，视气之剧易， 乃可以治也 。” 遍诊法:人迎寸口脉诊法:独取寸口脉诊法:以上诊法中，唯独“遍诊法”，无奇而易学，易被大家接受，也最易于现代医学诊疗技术相对照，合参诊断。,凡标榜“只有他会，别人都不会”的技术，我们不提倡。,因此，我们主张，作为中医疼痛学诊断的主导技术， 以中医切诊中的“遍诊法”为主， 以“人迎寸口脉诊法，独取寸口脉诊法”为辅， 以现代医学诊断技术参考。 我们中医疼痛学目前应重用遍诊法上、中、下 “三部九候法”， 类似于现在医学的触、叩诊法。 该诊法中有3个层次： 手动皮不动、皮动肉不动、肉动骨不动。,内经诊脉,（1）遍诊法上、中、下“三部九候法”-（易学）（2）寸口人迎诊法对比人迎、寸口脉的大小来确定 病在阴经还是阳经？在哪条经？ -（不易学）（3）独取寸口法现在普遍应用-（不易学）,内经如何据脉辨经络、辨气血？三部九候诊法,可以直接诊断各条经络的虚实，现在已很少用从理论上讲可指导针灸临床值得深入研究临沂有民间医生用三部九候法贴敷治疗各种疾病见高树中老师据脉而刺的临床应用,内经素问三部九候论,上部：天，两额之动脉；地，两颊之动脉；人，耳前之动脉。中部：天，手太阴也；地，手阳明也；人，手少阴也。下部：天，足厥阴也；地，足少阴也；人，足太阴也。脉独察九候：脉独者病（小、大、疾、迟、热、寒、陷下）以针调九候：实则泻之，虚则补之。 必先去其血脉而后调之， 无问其病，以平为期。,（三）拟探讨树立“中医微创技术”为中医疼痛治疗的核心技术,1、主导技术：以中医微创技术为主， 目前有八项微创技术 ，八种操作术式。2、辅助技术：针、灸、推拿、导引等3、辅助技术：中药内服、外用等4、参考技术：现代西医药及他国他族传统技术,中医微创技术目前收入8类针刀疗法铍针疗法水针刀疗法刃针疗法钩针疗法长圆针疗法拨针疗法松解针疗法据说，拟加入银质针技术、内热针技术为第9类,其中，针刀技术为代表，最为成熟，已进入我国大学本科教育。针刀分8种术式：针刀松解术针刀减张术针刀减压术针刀矫形术针刀刺激术针刀分离术针刀剥离术针刀触及术,辅助：针灸、推拿、正骨等。辅助：中药内服、外用。参考：西医、药、微创、介入及手术等参考：其他传统技术及他国特色疗法,（四）中医行业管理的法规政策,1、 国家中医药发展纲要，国家和省中医局政策法规，卫计委关于综合医院内中医药工作指南等。 2、 中医疼痛学管理的相关原则、法规、法律等,（五）中医院疼痛科建设标准探讨：,人员资质：中医和中西医结合执业资格的医护人员。精通中医、中药理论体系。 掌握中医病名、病因、病机和中医经典 熟悉西医病名、病因、病理和解剖位置 了解中、西医病名、病因、病机对比,具备的诊断技能： 精通望、闻、问、切 掌握望、触、叩、听 熟悉西医诊断技术 了解中、西医诊断前沿,具备治疗技术： 精通中医微创技术 掌握针灸、推拿、正骨、中药内服、外用等。 熟悉西医、西药、微创、介入及手术等 了解中、西医药前沿及其他传统医药技术,了解医药行业政策法规，熟悉中医药行业政策法规掌握中医疼痛专科、亚专科的发展方向能正确认识传统中医药与现代医药的辩证关系， 衷中参西!,三、举例心阴虚型肩臂疼痛综合症的辨证论治,1、定义,心阴虚型肩臂疼痛综合症是以颈神经根、丛、干受累为基础；以心血暗耗日久为诱因，致心阴亏虚，虚火上炎，扰动心神。出现以颈肩臂疼痛，入夜加重，不能卧眠为主的一种疾病。,2、临床表现,心悸失眠、烦躁易怒、潮热盗汗、面色易潮红，或口舌生疮。舌红少津，苔少微黄，脉细数或弦数。肩臂部疼痛，或伴酸麻胀，入夜加重，不能卧眠，并有麻木、胀痛感向胸背部、前臂和手部放射。,3、中西医诊断要点对照：,1）心电图可有ST-T段下移或早搏、心律不齐等表现， 提示心肌缺血、心肌劳累等。2）颈椎间孔挤压试验、臂丛神经牵拉试验阳性。3）影像学表现: (1) 颈椎生理曲度变直、反张或欠自然。 (2) CT或 MRI检查:可见颈椎间盘突出、 骨质增生、黄韧带肥厚、椎管狭窄等表现。4）“遍诊法”： 其压痛点多在患侧的风池、曲垣、天宗、心俞、肩髃、 夺命穴和风府、大椎、身柱、神道、灵台、至阳等穴。,4、针刀微创术为主的操作流程,主穴： 神道穴 配穴： 双脑空、双曲垣、双天宗、大椎脑户、患侧心俞、 患侧夺命穴。 疗程： 每周一次，2-3次为一疗程.辅助针灸：单侧内关、神门、三阴交，可左右交替。 平补平泻，日一次，每次留针30分钟，可温针灸。辅助用药： 天王补心丹，口服，7天一疗程。 生脉注射液60ml静滴，一日一次，7天一疗程。,四、典型病例,1.患者王X，女，39 岁，因“左肩臂间断性剧烈疼痛， 夜不能卧眠1周余。”入院。2.既往体健（自述），否传染病史，无重大外伤手术史， 否认输血史及食物、药物过敏史， 预防接种史随当地进行。,3.查体：,T : 36，P : 72次/分，R : 18次/分，BP : 109/67mmHg 颈椎活动受限，左上肢活动无碍。左侧风池穴压痛明显， 左侧颈5/6夹脊压痛明显，伴左上肢放射。 风府、神道、左风驰、天宗、心俞、夺命穴压痛明显 ， 臂丛神经牵拉试验 左（+）、右（-），霍夫曼试验（-）。 磁共振检查示：颈椎生理曲度变直， C3/4、C4/5、C5/6 椎间盘突出。其他化验检查未见手术禁忌。,4.治疗：,按上述针刀治疗为主流程，治疗一次，患者即沉