糖尿病C管理及展望葛焕琦

糖尿病3C管理及未来展望,xxx医院 xxx教授2014.6.13,内容,中国糖尿病所面临的挑战科技进步带来的机遇 3C疗法3C疗法的临床价值未来展望,中国糖尿病患病率,9.65%,中国糖尿病患者高并发症,2型糖尿病,高血压,脑血管,心血管,50,40,40,30,30,10,0,20,1型糖尿病,20,10,0,眼部病变,肾脏病变,神经病变,2.6,20.5,44.9,5.2,35.7,34.2,12.6,17.1,61.8,34.7,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组. 中国医学科学院学报 2002;24:447-51.,并发症,高血压： 1200万,除西藏、台湾、香港和澳门4个地区外全国30个省、市、自治区1991年1月1日至2000年12月31日在内分泌科住院的24496例糖尿病患者的临床及实验室检查资料进行统计及回顾性分析,脑卒中： 500万,冠心病： 600万,双目失明：45万,令人震惊的 并发症患者绝对人数,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组. 中国医学科学院学报 2002;24:447-51.,尿毒症： 50万,中国糖尿病的现状严峻,高发病率低诊断率低治疗率低达标率控制不佳导致大量慢性并发症,10个糖尿病患者中,4个被诊断,1个在治疗,半个控制好,面对现状我们可以做什么？,糖尿病预防和治疗阶梯,糖尿病的高危个体或糖尿病前期患者,二级预防,一级预防,三级预防,目标人群,防治措施,目标人群,防治措施,目标人群,防治措施,危险因素干预高危人群筛查强化生活方式干预药物干预,糖尿病确诊患者无并发症或合并症,糖尿病伴有合并症或并发症,五驾马车教育自我血糖监测饮食运动药物治疗,并发症治疗降低致残率和死亡率提高生活质量,影响糖尿病患者血糖达标的因素,Robert M. Califf, Mitradev Boolell, Steven M. Haffner, et al. Am Heart J 2008;156:623-32.,药物治疗,血糖监测,达标,运动,饮食,患者教育,糖尿病的胰岛素强化治疗,1.DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271-286； 2.UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837-853 .,UKPDS(2型糖尿病),DCCT (1型糖尿病),发生1次或1次以上严重低血糖的患者比例（%）,5,4,3,2,1,0,0,3,6,9,12,15,随机化后时间（年）,强化组常规组,研究期间HbA1C 水平(%),100,80,60,40,20,0,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,低血糖发作次数/100 病人年,强化组常规组,中国糖尿病控制率低，并发症情况严重，需要强有力的血糖控制手段.胰岛素强化治疗是血糖控制最强有力的方式，但低血糖风险值得关注.既能强力降糖，又能减少低血糖风险的强化治疗方式值得期待.,胰岛素强化治疗的意义,DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977986.DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968983.The DCCT/EDIC Study Research Group. N Engl J Med. 2005;353:2643-2653.,DCCT及其后续研究证实：早期开始胰岛素强化治疗可以降低远期并发症风险,低血糖是强化治疗一直面临的挑战,强化降糖的1型糖尿病患者每周经历多达10次的有症状性低血糖每年至少经历1次严重低血糖。低血糖造成2-4%的1型糖尿病患者死亡。采用胰岛素控制血糖达标的2型糖尿病患者70-80%经历过低血糖。,低血糖,低血糖,时间,血糖值,早餐,中餐,晚餐,低血糖,当HbA1c达到7%时，发生严重低血糖反应增加3倍(DCCT),如果HbA1c在8%左右，治疗导致的血糖波动的低谷不会触及低血糖水平,如果控制目标继续降低，触及低血糖水平的可能性就越大,J Clin Endocrinol Metab, March 2009, 94(3):709728,糖尿病的血糖监测,中国糖尿病的诊断、治疗与控制都离不开血糖监测.更加全面的血糖信息有助于糖尿病的诊断与治疗.,糖尿病的教育,糖尿病的患者教育可以说是抗糖的百年大计.更加丰富的教育工具有助于患者对糖尿病的认识.,糖尿病的综合管理,饮食、运动、药物是影响血糖变化的三大因素.如何将各个影响因素进行综合管理？从而从整体去管理糖尿病？先进的糖尿病综合管理系统是我们所急需的.,内容,中国糖尿病所面临的挑战科技进步带来的机遇3C疗法3C疗法的临床价值未来展望,先进科技引领糖尿病管理的进步,3C整合系统监测、治疗、管理三位一体,CSII,CGM,CareLink,3C整合系统实时显示血糖波动趋势及血糖值,孤立的点血糖永远无法告诉你下一刻的血糖走向血糖波动趋势信息是安全降糖的先决条件,驶离危险,驶向危险,3C整合系统血糖影响因素全景展示,多日动态血糖趋势图,多日指血值，探头值，胰岛素输注，CHO摄入,每日指血值，探头值， 胰岛素输注，CHO摄入,3C整合系统的工作流程,调整剂量处理高低血糖,每日下载数据，生成报告,分析血糖报告,进一步调整胰岛素剂量,高低血糖报警提醒及时处置,实时血糖趋势、血糖值显示,内容,中国糖尿病所面临的挑战科技进步带来的机遇3C疗法3C疗法的临床价值未来展望,STAR3-1型糖尿病患者3C疗法的临床研究,STAR3试验结果在2010ADA上正式公布，并发表在2010年7月22日的新英格兰医学杂志上STAR Study Group：Sensor-Augmented Pump Therapy for A1C Reduction (STAR) Study Group,The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363.,美国及加拿大30个糖尿病中心的495名患者参与的RCT试验,研究时间最长纳入患者最多范围最广的3C研究,STAR3研究-国际多中心RCT研究,The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363.,STAR3试验设计,MDI组,3C组,使用CareLink糖尿病管理软件对疗效进行评估,MDI血糖控制不佳者,The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363.,入选标准及试验终点,年龄：7-70岁的1型糖尿病患者糖化血红蛋白：7.4%至9.5%之间目前选择疗法：每日皮下注射3针以上（其中1针为长效胰岛素类似物，MDI持续至少3个月）既往疗法：3年内未使用过CSII严重低血糖：既往12个月内严重低血糖事件少于2次SMBG：平均每日4次或以上具有使用电脑及互联网能力试验主要终点：1年后患者的糖化血红蛋白水平与基线相比的变化,The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363.,随机化,Screening,筛查,52 周,后续随访,1 年观察期,3C组继续3C治疗MDI组转为3C治疗,第3，6，9，12个月的临床随访,MDI组：第6、12个月行为期1周的CGM盲测,3C组：第6、12个月行为期1周的实时血糖监测,基线：2次随访A1c检测CGM盲测患者教育,试验设计,The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363.,患者基线信息,3C,The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363.,治疗3个月时，3C组A1C水平显著下降，疗效优于MDI，该优势一直持续到治疗12个月(P0.001),3C疗法带来更优A1c控制,The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363.,1.0%,成人组治疗3个月时，3C组A1C下降1%，疗效优于MDI，该优势一直持续到治疗12个月(P0.001),3C疗法对成人及儿童患者同样有效（1）,The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363.,-0.6%,青少年儿童组患者治疗后，MDI组A1C水平无明显改变3C组A1C显著下降，与MDI比较，疗效更优，治疗12个月A1C差异达0.6%(P0.001),3C疗法对成人及儿童患者同样有效（2）,-0.6%,The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363.,3C疗法增加2-3倍的血糖达标率！,血糖达标率（%）,3C疗法带来更高血糖达标率,成人达标：A1C7%ADA 年龄特殊化的A1C治疗目标：6-12岁 8%，13-19岁7.5%,34%,12%,44%,20%,The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363.,实时动态血糖监测频率影响3C疗效,监测频率与降糖疗效呈显著正相关：探头使用时间越长，血糖下降越显著,The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363.,一位3C组患者基线及试验6个月时的血糖报告,The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363.,基线时血糖图谱,3C治疗6个月时血糖图谱,原MDI组转化为3C治疗后3个月A1C即显著下降，一直维持到6个月(P3,低血糖：Bode研究,每个低血糖事件的平均持续时间（分钟）,阶段1,阶段2,低血糖报警关闭,低血糖报警关闭,低血糖报警关闭,低血糖报 警打开,实时动态的低血糖报警功能减少50%的低血糖持续时间,Bode B, Gross K, Rikalo N, et al. Alarms based on real-time sensor glucose values alert patients to hypo- and hyperglycemia: the guardian continuous glucose monitoring system. Diabetes Technol Ther. 2004;6(2):105-113.,50%,低血糖界限为3.9mmol/L,每个低血糖事件的平均持续时间（分钟）,达标时间 (天),陈彬，吕肖锋*，刘福平, 中国热带医学2010,10(7),889,912.,MDI,CSII,P0.001,临床获益-缩短住院周期,为什么由MDI转为CSII对年轻T1DM患者的调查,Ch. Klinkert u.a.: 36. DDG Tagung Aachen, Abstract 9-13 in Diabetes und Stoffw. 10 Suppl.1 (2001), 56,CSII提高患者生活质量,T2DM患者更喜欢使用CSII，而不是MDI,Adapted from Raskin P, Bode BW, Marks JB, Hirsch IB, Weinstein RL, McGill JB, Peterson GE, Mudaliear SR, Reinhardt RR. Continuous Subcutaneous Insulin Infusion and Multiple Daily Injection Therapy Are Equally Effective in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2003: 26: 2598-2603.,-,CSII提高患者生活质量,临床获益,提高临床安全性和剂量调整的准确性缩短住院周期及达标时