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医学论文-中医“五脏相关”理论继承与创新的初步研究 作者：徐志伟， 刘小斌， 邱仕君， 郑洪【摘要】 整理当代名医邓铁涛教授“五脏相关”原创学术理论的缘起，对内经“五脏相通”以及历代医家提出的“五行互含”、“五脏旁通”、“五脏穿凿”等与五脏相关的理论进行学术源流探讨与梳理，并从理论探讨、临床调研、实验研究3个领域总结了开展中医“五脏相关”应用基础研究的初步成果。认为现代中医应继承五行学说合理内核，创新五脏相关理论；中医五脏之关系，不是依靠书斋五行相生相克的推理，而是长期临床实践之总结；从五行到五脏相关，中医学术的发展经过漫长的历史沉淀，而五脏相关理论的提出及其解释与研究，顺应了时代发展，走到了学术前沿。 【关键词】 五脏相关； 学术源流； 邓铁涛 什么是中医五脏相关？五脏相关如何从五行发展过来？与目前藏象理论、脏腑病机有何异同？围绕当代以上中医学术界讨论焦点问题，我们开展了理论探讨、临床调研、实验研究，现将初步研究结果报道如下。 1 邓铁涛教授“五脏相关”理论的缘起 五脏相关，首见于邓铁涛教授1961年广东中医第4期 “研究整理祖国医学遗产”一文：“研究本来是一个扬弃的过程，它包括取与舍两方面。以研究五行学说为例，我们可以定两种题目：五脏相关学说，五行学说的局限性。” 邓铁涛教授认为选择前者比较好，可以把祖国医学精华部分提炼出来，合理解释神经与五行在机体内谁起主导作用的问题。 1962年11月16日，邓铁涛教授在第367期光明日报“哲学”版（该版曾刊登批评中医五行学说的文章）发表“中医五行学说的辩证法因素”一文，认为中医的五行学说，主要落实于脏象学说。脏腑配五行这一抽象概念，是经过无数医疗实践而提炼出来的。该论文的发表背景是针对该版曾刊登批评中医五行学说的文章，同时也是对自己提出的“五脏相关学说”理论的深入研究。 1963年邓铁涛教授在广东中医第3期发表“什么是祖国医学理论的核心”的谈话，针对当时有人认为“阴阳五行是玄学”，提出中医学有其独特的中心思想，这就是阴阳五行学说。古代哲学的五行学说生克关系有循环论和机械论倾向，但中医的五脏相生相克内容就不然。未来的祖国医学与现代自然科学结合之后，将会起到质的变化，可能不再用五行这一名称。邓铁涛教授在这里提出要用现代语言表述古代中医理论。 1975年（“文革”期间）对五行学说抨击达到高潮，邓铁涛教授发表“再论中医五行学说的辩证法因素”（载于1983年广东科技出版社出版的学说探讨与临证），指出中医五行生克，实质是脏腑组织器官之间、人与环境之间、体内各个调节系统促进和抑制之间的关系。并从理论指导临床、临床凝练理论的角度，探讨具体病种五脏之间的关系，如论述肝病与他脏的关系、心病与他脏的关系、脾病与他脏的关系、肺病与他脏的关系、肾病与他脏的关系。 1988年邓铁涛教授在广州中医学院学报第2期发表“略论五脏相关取代五行学说”。在该文中，邓铁涛教授提出宏扬中医五行科学内核，舍弃五行循环机械模式，解决中医五行名实不符及内容与形式不统一的矛盾，并回答了什么是五脏相关：指在人体大系统中，心、肝、脾、肺、肾及其相应的组织器官，分别组成5个脏腑系统，在本脏腑系统内部、脏腑系统与脏腑系统之间、脏腑系统与自然界和社会之间，存在着多维联系。简而言之曰五脏相关。 可见邓铁涛教授的五脏相关，是经过长期研究五行学说之后得出的结论。五脏相关如何从五行发展过来？需要对五脏相关理论古代源流进行系统的学术梳理，我们因此开展了第二步研究工作。 2 五脏相关理论古代学术源流的探讨与梳理 “五脏系统相互关联”是中医学术思想的基本特征之一，古已有之，如“五脏相通”（内经）、“五脏病论”（汉张仲景）、“五行互含”（敦煌遗书辅行诀）、“五脏旁通”（唐孙思邈）、“五运主病”（金刘完素）、“五脏穿凿”（明李梴）、“五行互藏”（明张介宾）、“五脏互相关涉”（清何梦瑶）等，举例说明如下。 2.1 五脏相通 经考证，与邓铁涛教授“五脏相关”词义最接近、最早期的文献，是素问玉机真脏论：“五脏相通，移皆有次。”明代吴昆注：“五脏之气相通，其脏气输移，皆有次序”1。五脏之气何以相通并有次序输移？古人借助五行学说解释如下：通过相互资生、相互制约体现脏气相通输移，所谓肝生筋，筋生心，心生血，血生脾，脾生肉，肉生肺，肺生皮毛，皮毛生肾，肾生骨髓，髓生肝等；通过相乘相侮推理病气相通传变模式，所谓每脏之病有五，一脏有五脏之传，五五二十五变；通过脏腑相合相应体现五脏之气相通，所谓脏腑各有相合，是为一表一里；通过气机升降出入体现五脏之气相通，所谓肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市，左右者，阴阳之道路也。 2.2 五行互含 敦煌古医籍考释发现，张仲景五脏论有甲本、乙本、丙本、丁本4种。五脏论是古代以脏腑学说为中心撰写的医书总称，仲景以脏腑论杂病，故把“脏腑经络先后病脉证第一”列卷首。张仲景五脏论甲本：“天有五星，地有五岳，运有五行，人有五脏。所以肝为将军，脾为大夫，心为帝王，肺为丞相，肾为列女。肝与胆合，脾与胃通，小肠连心，大肠连肺，膀胱合肾”2。上述文献经考证虽为六朝末叶之产物，但反映自汉代至晋唐时期医家，对五脏所主病证与天地四时及人体各组织器官相关的认识。辅行诀曰：“今者约列二十五种，以明五行互含之迹，以明五味变化之用”3。 2.3 五脏旁通与五脏穿凿 五脏之道，皆出于经隧，五脏旁通是脏与腑的另一种对应关系。周易有旁通卦。考五脏旁通说，始见孙氏思邈五脏旁通明鉴图，日丹波元胤中国医籍考曰：“孙氏思邈五脏旁通明鉴图，宋志一卷，佚”4；又曰：“五脏旁通导养图，艺文略一卷，佚”4 ；又曰：“裴氏王庭五色旁通五脏图，新唐志一卷，佚”4 。日丹波元胤中国医籍考记载唐宋时期已有“五脏旁通”的著述，但均亡佚。至明代，李梴提出“五脏穿凿”论解释五脏旁通说。李梴医学入门卷一脏腑：“五脏穿凿论曰：心与胆相通（心病怔忡，宜温胆汤为主；胆病战栗癫狂，宜补心为主），肝与大肠相通（肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主），脾与小肠相通（脾病宜泻小肠火，小肠病宜润脾土为主），肺与膀胱相通（肺病宜清利膀胱水，后用分利清浊；膀胱病宜清肺气为主，兼用吐法），肾与三焦相通（肾病宜调和三焦，三焦病宜补肾为主），肾与命门相通（津液亏虚，宜大补右肾），此合一之妙也”5。五脏旁通，是明清医家根据临床经验对五脏关系理论的补充，尤其是心与胆相通，治心宜先温胆，胆通则心自安等理论，至今仍有效指导临床。 上述研究表明，古代医家为了体现“五脏系统相互关联”的思想，曾借用了哲学中的阴阳学说、五行学说以及其他相关观念来进行说理，起到了整理和丰富医学经验的作用。但随着医学学术的发展，抽象的哲学观念已不能完全反映具体的实践经验。尤其是应用最广的五行学说，不能很好地反映实践中发现的五脏系统之间的关联性。后世医家不断发挥出五行互藏、五行反生反克等理论，试图增强对医学实践的解释能力，但因受限于五行哲学的基本结构，仍不能完全地容纳实践中总结的脏腑关系。五行问题还成为近现代以来有关中医科学性之争的焦点。因此我们在梳理中医五行学说以及其他理论的基础上，提出应超越古代“假哲理以言医道”的思维方式，建立从医学角度体现五脏关联性的应用理论模型，开展第三步的研究工作。 3 中医“五脏相关”理论的应用基础研究 3.1 五脏相关理论科学内涵 可以用“三个层次”表述：五脏系统内部的关联，即五脏的功能系统观；系统之间的关联，即五脏之间的联系观；系统与外部环境的关联，即天人合一的整体观。这是邓铁涛教授的学术思想。 3.1.1 五脏的功能系统观 人体可分为肝、心、脾、肺、肾五脏机能子系统，五脏系统呈多层级功能结构，构成一个多维联系的立体网络。这样一个多层级功能结构体现了中医学对人体系统复杂性的认识，也隐含着对五脏功能子系统的非线性特征的启示。因此，对肝、心、脾、肺、肾五脏机能子系统中任何一子系统的研究，都可以认为是属于五脏相关范畴的研究，如脾主肌肉、肾主骨研究。对多发性肌炎动物模型肌酶谱检测及其肌细胞组织与其他脏器组织病理改变的相关性进行研究结果发现，多发性肌炎病位在脾，除肌酶谱异常升高外，还合并间质性肺炎或其他脏器的损害667。对骨质疏松症虚证的五脏相关性进行研究的结果表明，63名经腰椎骨密度检测确诊为骨质疏松症虚证患者中，仅有9.5(663)为肾虚的单脏证，90.5(5963)为肾虚合并它脏虚证的多脏证，腰椎骨密度值越低，涉及病变的脏腑越多7。 3.1.2 五脏之间的联系观 即脏与脏系统之间的联系，以最基本的两两相关为单元。按数学的排列与组合公式，五脏之间可以发生的两两关系应有10种，发生三脏关系也有10种，四脏关系有5种。 两两相关模式有：脾肾相关、心肾相关、肝肾相关、心脾相关、心肺相关、肝脾相关、肺肾相关、脾肺相关、心肝相关、肺肝相关。 三脏相关模式有：肺脾肾相关、肝心脾相关、肝心肺相关、肝心肾相关、肝脾肺相关、肝脾肾相关、肝肺肾相关、心脾肺相关、心脾肾相关、心肺肾相关。 四脏相关模式有：肝心脾肺相关、肝心脾肾相关、心脾肺肾相关、肝心肺肾相关、肝肺脾肾相关。 课题组重点对两两相关模式“心脾相关”、“脾肾相关”、“肝脾相关”、“肺脾相关”进行研究。如心脾相关，以冠心病心力衰竭为载体，对广东省中医院（即广州中医药大学第二附属医院）413例住院心衰患者，采取前瞻性调查方式进行信息采集（临床病例直接观察法）。结果表明，所有心衰患者病位均在心，占100，涉及两脏以上占97.8，其中涉及心脾两脏378例（91.5），涉及心肾两脏184例（44.6），涉及心肺两脏131例（31.7），涉及心肝两脏27例（6.5）；涉及三脏以上163例，占39.5，其中涉及心脾肾三脏86例（20.8），涉及心肺肾三脏51例（12.3），涉及心肺脾三脏42例（10.2）;涉及四脏以上24例，占5.8;涉及五脏8例（1.9）8。说明疾病相关性客观存在。 3.1.3 天人合一的整体观 五脏相关不仅是指“小五行”脏腑系统，同时也包括“大五行”之天人相应。课题组对100例重症肌无力患者与100例健康人进行构建PRO量表理论模型的研究，经由专家重要性评分、离散度分析、因子分析、逐步回归分析、判别分析和内部一致性分析等方法，筛选出条目52条，组成正式MGQOL量表，包括除药物干预以外的其他因素如外界环境、社会环境、精神心理等相关因素的影响， 统计分析T值为10.695，P0.001，差异有显著性意义 9 。 3.2 五脏相关理论对重大疑难疾病防治的指导 本部分工作分两步走：一是临床调研，二是中医诊疗。邓铁涛教授指导课题组第一步完成了对冠心病、心力衰竭、重症肌无力、阻塞性肺气肿、肝硬化、骨质疏松症、小儿紫癜等7个病种1925例证候流行病学调查研究的信息采集，根据不同病种建立了数据库。 3.2.1 心脾相关理论诊治心血管疾病信息采集 对广东省中医院319例经冠脉造影确诊为冠心病胸痹心痛住院患者进行临床调研的结果表明，三证相兼者共150例（47.0%），两证相兼者122例（38.2%），其他47例（14.7%）。胸痹心痛患者证候中气虚所占比例最大，为87.1%，其次为血瘀和痰浊，分别为79.9%和78.7%10。胸痹心痛的证候要素以血瘀、气虚和痰浊为最多见，而在实际辨证分型中，此三者多共存而成组合证：心脾气虚、痰瘀阻络证。冠心病的病机以心、脾为定位脏腑，气虚为本，痰浊和血瘀为标。心脾相关理论指导下创立的调脾护心法与除痰化瘀法综合运用，是当代防治冠心病诊疗方法之一。 3.2.2 脾肾相关理论诊治肌肉疾病信息采集 采用“重症肌无力证候流行病学信息采集表”对广州中医药大学第一附属医院212例重症肌无力住院患者进行回顾性调查资料的收集，结果表明，五脏受累13例，占总例数6.13%；四脏受累50例，达23.58%；三脏受累96例，达45.28%；两脏受累43例，达20.28%; 脾脏单独受累10例，仅占4.72%690。重症肌无力治疗至今仍然为世界性难题，其危象抢救是难中之最。在“脾胃虚损，五脏相关”理论指导下，该院成功抢救重症肌无力危象患者85例。 3.2.3 肺脾相关理论诊治呼吸疾病信息采集 采用描述性统计、四诊样本聚类分析、脏腑变量聚类分析等方法对266例急性加重期阻塞性肺气肿（COPD）患者的调研结果显示：肺脾关系最为密切，其次为肺肾，肺脾肾之间常相互影响，肺心之间的相关程度在肺脾、肺肾、肺肝之后；对234例COPD稳定期患者调研的结果提示，脏腑相关表现为“肺脾同病，肺脾相关、涉及肾脏”，病机特点为“虚实夹杂，本虚以肺脾气虚为主，标实以痰瘀为主”11。 临床证候信息采集结果表明，疾病在发生、发展的过程中，不仅是两两相关，而是三脏甚至多脏系统之间的相关，一证可与多脏相关，一病可与多脏相关。病情越重、证候组合越复杂，涉及病变的脏腑也越多。现行临床辨证标准主要是基于单脏证的主要证候表现，并未反映疾病往往以多脏证为主时相关证候的组合排列规律及其辨证诊断价值。临床医师在辨证论治过程中，其实对各种相关因素已有足够认识，虽然没有在病案资料中写明“五脏相关”，但其思维足以体现他们了解疾病的证候是动态的，可以发展和可以转化的。 3.3 开展实验研究，为五脏相关理论提供佐证 3.3.1 与“脾虚及肾”有关的病理形态学实验研究 五脏相关实验研究中以动态相关的理论指导实验，改变过去单脏器“肾的研究”、“脾胃研究”的模式。如通过制备脾虚动物模型，观察动物体内脾脏、肾脏、胸腺、肝脏等组织DNA和蛋白质含量变化及强肌健力口服液对上述指标的研究，结果提示脱氧核糖核酸（DNA）、核糖核酸（RNA）、蛋白质、雌二醇（E2） 、睾丸酮（T）等可能是脾肾相关的物质基础之一，强肌健力口服液能使脾虚小鼠所致的脾、肾受损的组织结构得以修复，使观察指标恢复到正常或接近正常水平12。共形成9篇学术论文并公开发表，其中“强肌健力口服液对脾虚小鼠RNA合成的影响”一文已经被荷兰医学文摘收录，将为开展重症肌无力脾肾虚损患者血清蛋白质组学研究做好前期准备工作。 3.3.2 脾肾相关理论与干细胞核受体转录因子的研究 为探讨强肌健力提取物影响骨髓间充质干细胞（MSCs）增殖和分化的核受体机制，将强肌健力饮原药材用递增极性溶剂分步提取，从所得提取物筛选活性有效组分，以四甲基偶氮唑盐（MTT）法测定细胞的增殖活力，筛选强肌健力口服液促MSCs增殖有效成分。结果表明，不同化学组分对MSCs增殖作用各异，强肌健力口服液乙酸乙酯部位促进MSCs增殖作用，诱导MSCs向成肌细胞分化，以浓度依赖方式促进MSCs S期细胞增多，视黄酸受体（RAR）及维生素D受体（VDR）为强肌健力口服液的药理靶点。提示MSCs在一定条件下可向神经元转化，也可向成肌细胞、肌腱细胞转化。提出MSCs是脾肾相关细胞层次表达的存在形式的假说13。 4 中医“五脏相关”理论研究前景 4.1 与传统五行学说比较 继承五行学说合理内核，创新五脏相关理论，这是传统五行学说与五脏相关的辩证关系。五行源出于古代，而五脏相关提出于现代；五行属于哲学范畴，各行业均可引用，而五脏相关仅属于医学理论，适合于中医；两者在学术发展进程中逐渐发生主客互易。带有哲学性质的五行观念，与中医五脏的对应始终是有限度的。古代哲学五行不能全面合理说明脏腑功能，而中医以五脏为中心的人体观、诊治观随实践不断丰富，最终在五行与五脏这一对关系中，逐渐发生变异，以五脏配五行，这是实践对理论的反作用。因此，五脏相关是对传统五行学说的继承与发展。 4.2 与中医基础理论教材藏象学说脏腑病机比较 中医基础理论教材中的藏象学说与脏腑病机，其理论来源有临床观察、哲理推导、取类比附和易理丹道等不同成分，而五脏相关是建立在临床和实验研究基础上，解决中医理论阐释多源的问题，实际上是对现代中医基础理论教材内容的细化与补充。邓铁涛教授认为,五脏的关系，不是依靠书斋里五行相生相克推导出来的关系，而是中医在长期临床实践中总结出来的关系。中医学理论体系的构成，包括中医基础理论、中医应用理论两大范畴14 。中医基础理论教材中的内容属于中医基础理论范畴，而五脏相关属于中医应用理论的一部分，它介于基础与临床之间，横跨了两个层次，即理论层次与实践层次，研究的对象有其具体性与特殊性，因此它能够发挥其他理论学说难以发挥的独特作用和学术魅力。 4.3 五脏相关理论研究的前瞻性 从五行到五脏相关，中医学经过了漫长的历史沉淀，才形成今天丰富多彩的理论学说以及各种实用有效诊疗技能。邓铁涛教授多次强调要把中医研究放在世界医学的平台上。21世纪医学发展面临诸多新的考验，如人类疾病谱的改变、生态环境的破坏、老年社会的到来