出血性疾病本科教学

出血性疾病,概 述,因止血功能缺陷而引起的以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病,图示 皮肤、粘膜出血 关节血肿,正常止血、凝血、抗凝血及纤溶机制,正常止血机制正常凝血机制抗凝血及纤维蛋白溶解机制,血管因素 血管收缩，破损口缩小、闭合血管内皮细胞受损1释放血管性血友病因子（vWF）激活血小板2释放组织因子（TF） 启动外源性凝血3血管严重损伤内皮下胶原暴露激活因子 启动内源性凝血4其它,出血后机体正常止血机制,血小板因素参与止血,1粘附 粘附于血管破损口2聚集 血小板之间相互粘连 白色血栓3释放 释放花生四烯酸 TAX2促进血管收缩4促凝5促血块收缩6维持血管内皮完整,正常凝血机制,凝血因子 、（TF)、（Ca2+ )、 、XIII、PK、HMWK三个阶段凝血活酶 凝血酶 纤维蛋白生成 (内源性凝血途径) 后面两阶段相同 (外源性凝血途径),凝血活酶,病因和发病机制,按病因及发病机制，将出血性疾病分为以下类型血管壁异常血小板异常凝血异常抗凝及纤维蛋白溶解异常复合性止血机制异常,抗凝血及纤维蛋白溶解机制,抗凝血系统的作用细胞抗凝 单核-巨噬系统 肝细胞 血管内皮细胞体液抗凝 抗凝血酶（AT-) 灭活因子a、a、a、a 蛋白C系统 灭活因子、 PC APC APC-PS PS 激活PLG纤溶酶原 其它 组织因子途径抑制物(TFPI) 对抗因子a、TF/a (Ca2+),凝血酶：TM,纤维蛋白溶解系统(纤溶) 组成 纤溶酶原(PLG) 组织型纤溶酶原活化剂（t-PA） 尿激酶型纤溶酶原活化剂（u-PA） 纤溶酶相关抑制物 纤溶系统激活 1纤溶酶原的激活（纤溶酶）（内、外激活） 2纤维蛋白（原）降解 降解产物 D-二聚体（继发性特有DIC） 、FDP,病因和发病机制,按病因及发病机制，将出血性疾病分为以下类型血管壁异常血小板异常凝血异常抗凝及纤维蛋白溶解异常复合性止血机制异常,血管壁异常,先天性或遗传性 遗传性毛细血管扩张症；家族性单纯性紫癜；先天性结缔组织病 获得性 感染:如败血症；过敏:如过敏性紫癜；化学物质及药物:如药物性紫癜；营养不良:如VitC及 PP缺乏症；代谢及内分泌障碍:如糖尿病，Cushing病；其他:如结缔组织病，动脉硬化，机械性紫癜，体位性紫癜等,血小板异常,血小板数量异常血小板减少 血小板生成减少：如再生障碍性贫血、白血病、化疗及放疗后的骨髓抑制；血小板破坏过多：发病多与免疫反应有关，如原发性血小板减少性紫癜(ITP)； 血小板消耗过度：如弥散性血管内凝血(DIC)；血小板分布异常：如脾功能亢进等血小板增多 原发性：原发性出血性血小板增多症 继发性：如脾切除术后等,血小板质量异常遗传性：血小板无力症，巨大血小板综合征，血小板病获得性：可由抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球蛋白血症等引起。以获得性的多见,凝血异常,先天性或遗传性血友病A、B及遗传性F缺乏症遗传性凝血酶原、 F、缺乏症，遗传性纤维蛋白原缺乏及减少症，遗传性FIII缺乏及减少症获得性肝病性凝血障碍VitK缺乏症尿毒症性凝血障碍等,抗凝及纤维蛋白溶解异常,主要为获得性疾病肝素使用过量香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒抗因子、抗体形成蛇咬伤、水蛭咬伤溶栓药物过量,复合性止血机制异常,先天性或遗传性血管性血友病(vWD)获得性弥散性血管内凝血(DIC),出血性疾病的诊断,问诊出血部位 皮肤、粘膜PLT、血管 深部出血（关节腔） 凝血异常诱因 创伤（凝血异常）or无明显诱因（PLT）特殊药物服用史接触史 潘生丁、阿司匹林、鼠药、肝素既往史 慢性肝病、肾病家族史伴随症状 有无血尿、贫血、过敏,查 体,皮肤出血的类型淤点紫癜瘀斑关节腔出血或血肿，是否存在关节畸形皮肤或粘膜是否有毛细血管扩张有无黄疸、贫血、淋巴结肿大或胸骨压痛等，出现这类体征通常提示某种全身性疾病的伴随症状。,表1 血管/血小板异常所致出血性疾病和凝血因子异常所致出血性疾病的临床鉴别,实验室检查,筛选试验（见下表）血管壁异常 BT、毛细血管脆性试验血小板异常 血小板计数、血块收缩试验、 BT、毛细血管脆性试验凝血异常 Fg PT APTT TT,凝血酶原时间(PT)延长,外源性凝血因子的缺乏或异常先天性凝血因子异常：I、II、V、VII、X因子缺乏或异常获得性凝血因子异常严重肝脏疾病-凝血因子合成减少维生素K 缺乏-II、VII、IX、X因子合成障碍口服双香豆素类抗凝药-维生素K拮抗剂其它：DIC、循环抗凝物质、抗磷脂综合征,活化部分凝血活酶时间(APTT)延长,内源性凝血因子的缺乏或异常先天性凝血因子异常： VIII (血友病甲)、IX(血友病乙)、XI、XII因子缺乏或异常获得性凝血因子异常严重肝脏疾病-凝血因子合成减少肝素治疗-用于肝素抗凝治疗的监测其它：DIC、循环抗凝物、抗磷脂综合征等,确诊试验血管壁异常 毛细血管镜、vWF、ET-1血小板异常 形态、功能、PF3 PAIg TXB2等凝血异常 凝血活酶 、 凝血酶 F1+2 纤维蛋白原 抗凝异常 AT PC F:C抗体纤溶异常 3P FDP D-D PLG t-PA等特殊检查,诊断步骤,先考虑常见病，先做基本检查，后考虑特殊疾病，做特殊检查，逐步缩小范围，最后确诊病史（家族史与基础疾病）及临床表现初步判断 先天性或获得性。其他疾病引起？临床表现初步鉴别 血管性、血小板性或凝血障碍性筛选试验明确 血管性、血小板性或凝血障碍性（如为凝血异常，判断内源性or外源性）确诊试验 证实血管性（过敏？）、血小板性（减少？功能？）或凝血障碍性（几因子？）,治 疗,病因防治 预防与治疗基础疾病，避免引起出凝血异常的物质止血治疗 补充血小板或凝血因子 药物：改善毛细血管通透性VitC，补充VitK，抗纤溶 DDAVP以及局部止血 促血小板生成 TPO IL-11其他治疗,其他治疗 替代治疗 补充凝血因子 抗纤溶 免疫抑制治疗 抗凝 肝素 血浆置换 手术 脾切除 中医中药 基因治疗,过敏性紫癜allergic purpura,概述,一种常见的血管变态反应性疾病，机体对某些致敏物质发生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生皮肤紫癜、粘膜及某些器官出血。可同时出现皮肤水肿、荨麻疹等其他过敏表现。,病因,感染：细菌、病毒、寄生虫。食物：异体蛋白：海产品、鸡、牛奶等药物：抗生素、解热镇痛剂、镇静剂等物理因素：花粉、尘埃、菌苗或疫苗、 多种虫 咬、受凉及寒冷刺激等。,发病机制,型变态反应 蛋白质及大分子致敏原人体IgG抗体抗原抗体复合物血管内膜激活补体炎性介质释放血管炎性反应。,型变态反应： 小分子作为半抗原与体内蛋白质结合成全抗原 刺激机体产生抗体吸附于血管及其周围的肥大细胞半抗原再入体内与肥大细胞上的抗体产生免疫反应肥大细胞释放炎性介质引起血管炎性反应。,临床表现,1.单纯型（紫癜型）2.腹型（Henoch型）3.关节型（Schonlein型）4.肾型5.混合型6.其他,实验室检查,毛细血管脆性试验尿常规检查血小板计数、功能及凝血检查肾功能毛细血管镜,诊断与鉴别诊断,一、诊断要点1.感染史：1-3周前2.典型皮肤紫癜，可伴其他症状3.PLT、凝血正常4.除外其他紫癜,二、鉴别诊断1.血小板减少性紫癜2.风湿性关节炎3.肾小球肾炎、SLE4.外科急腹症,防治,一、消除致病因素二、一般治疗 1.抗组胺药 2.改善血管通透性药物三、糖皮质激素四、对症治疗五、其他治疗：1.免疫抑制剂 2.抗凝疗法 3.中医中药,特发性血小板减少性紫癜idiopathic thrombocytopenic purpura,概述,是一因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病，以广泛皮肤粘膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍，血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现等为特征。,病因与发病机制,一、感染：细菌或病毒二、免疫因素血小板生存期缩短血小板抗体免疫抑制有效,三、肝、脾的作用四、遗传因素：HLA-DRW9及HLA-DQW3（+），表明ITP的发生受基因调控五、其他因素；多为女性与雌激素,临床表现,急性型：50%为儿童，80%以上2周前有上感病史。急性起病，发热，广泛出血。Pt20109/L可出现脏器出血。脑出血是主要死因。慢性型：前驱症状不明显，皮肤粘膜出血常见。可出现平行贫血（与出血），病程半年以上可有脾轻度肿大。,实验室检查,血小板骨髓象血小板相关抗体及血小板相关补体血小板生存时间其他,血小板1、血小板计数：急性型 20109/L、慢性型50109/L2、血小板体积3、出血时间延长、血块收缩不良4、血小板功能,Normal blood smear Lots of platelets,骨髓象 1、巨核细胞数量 2、巨核细胞发育成熟障碍 3、产板巨核细胞显著减少 4、红系及粒、单核系正常,Mature megakaryocyte with multiple nuclei and a cytoplasm full of granulation. ITPmarrow - 100X,Mature megakaryocyte with multiple overlapping nuclei and a fully granulated cytoplasm. ITP marrow - 100X,诊断,诊断要点 1、广泛出血累及皮肤粘膜及内脏 2、多次检验血小板计数减少 3、脾不大或轻度肿大 4、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍 5、具备下列五项中任意一项 a 泼尼松治疗有效 b 脾切除治疗有效 c PAIg阳性 d PAC3 阳性 e 血小板生存时间缩短,鉴别诊断,1、过敏性紫癜2、继发性血小板减少性紫癜 再生障碍性贫血、脾功能亢进、 MDS、白血病、SLE、药物性免疫性血小板减少。,治疗,一、一般治疗 休息 止血二、 糖皮质激素 首选 1、作用机制 2、剂量和用法 常用泼尼松3060mg，分次或顿服三、脾切除1、适应证 2、禁忌证四、免疫抑制剂治疗：主要药物有长