《无创通气治疗技术》PPT课件.ppt

无创通气治疗技术 杭州市萧山区第一人民医院呼吸内科 无创通气与有创通气有什么区别 主要区别在于连接方式不同无创通气通过鼻 面罩等非侵入性方式与病人连接有创通气通过气管插管与气管切开的侵入性方式与病人连接实质上有创通气通过气管插管与气管切开使呼吸机通过管路与病人的肺形成相对密闭的回路无创通气由于无法从根本上杜绝漏气 鼻 面罩 管路与病人之间形成的是非密闭的回路 无创通气治疗现状 美国呼吸治疗学会于1998年 Chest 美国胸科协会于2001年 AJRCCM NIPPV治疗慢性呼吸衰竭和急性呼吸衰竭的指南英国胸科协会于2002年 WWW 发表了NIPPV治疗急性呼吸衰竭指南 中华医学会呼吸病分会ICU与呼吸生理学组于2002年 中华结核和呼吸杂志 发表了无创通气治疗呼吸衰竭的指导性意见 无创通气成功的要素 合适的病人合适的呼吸机合适的面罩成功的医患沟通 一 合适的病人 如何选择适应证 积极推荐 levelA COPD急性加重急性心源性肺水肿 CPAP 免疫抑制患者不积极推荐 levelB 哮喘急性发作社区获得性肺炎 COPD患者 术后呼吸衰竭促进COPD患者的撤机应用证据不足 levelC 非COPD社区获得性肺炎 上气道阻塞 肥胖低通气综合征 ARDS 严重创伤 无创正压通气 NPPV 在COPD急性加重期应用的情况 NPPV在AECOPD中的应用已经有近20年的历史 多项循证医学证据均显示 与常规治疗相比 NPPV用于AECOPD的成功率可达到80 85 研究提示 有效的NPPV治疗可在短时间内 通常为1 2h 使PaCO2降低 pH增高 呼吸困难减轻和生命体征稳定 即时效应 长时间 数天 数周 应用可降低气管插管率 缩短住院时间和降低住院病死率 总体治疗效应 如何在AECOPD中选择合适的患者接受NPPV治疗 中度呼吸性酸中毒的AECOPD患者 NPPV临床应用研究的依据是最充分的 可以改善呼吸困难 改善通气和气体交换 降低气管插管率需要 降低病死率和缩短住院时间 轻度呼吸性酸中毒的AECOPD患者中NPPV的必要性存在争论 严重呼吸性酸中毒者NPPV治疗的失败率和死亡率较高 动脉血pH值 轻度 7 35中度7 25 pH 7 35重度pH 7 25 无创正压通气 NPPV 在稳定期COPD长期应用的现状医者 患者已有初步认知 实际应用病例数正在增加 实际疗效有部分循证医学证据 但大样本的随机对照研究缺乏 学术界内仍存有一定争议 在美国的指南中 稳定期COPD中NPPV应用的指征如下 1 伴有乏力 呼吸困难 嗜睡等症状 2 气体交换异常 PaCO2 55mmHg 或在低流量给氧情况下PaCO2为50 55mmHg 伴有夜间SaO24h d 治疗有效则继续应用 如何确定禁忌证 极度烦躁 不能配合 不能难受面罩心脏骤停严重的心律失常血流动力学不稳定不能保护气道的完整性呼吸道分泌物多难以排出上腹部大手术后治疗30分钟后呼吸困难 血气和神志情况无改善者 绝对与相对的问题 病例讨论 男性 69岁 肝硬化病史10余年 糖尿病病史5年2005年5月23日行脾脏切除手术手术后2天出现发热 呼吸困难术后3天呼吸困难进行性加重 手术前胸片 手术后2天 检查及化验 双肺可闻及湿性罗音WBC17 109 N87 4 PL65G L Hb86g LABG PH7 490 PaO252mmHg PaCO233mmHg痰涂片发现真菌菌丝 初步诊断 HAP ICP 真菌性肺炎 表皮葡萄球菌性肺炎 混合感染 如何经验性治疗外院痰培养为表皮葡萄球菌和白色念珠菌选用何种抗生素 术后第3天 病情演变 持续高热呼吸困难氧合恶化PH7 430 PaO254mmHg PaCO229mmHg FiO250 下一步如何处理 有创通气 无创通气 治疗4天后 治疗1周后 NIVforARFinImmunocompromised CXRabnl T 38 3 RR 30 PaO2 FIO2 200 NPPVSTDn2626Hememalign 15 58 15 58 Intubations 12 46 20 77 Ventdur d 66ICUstay d 710Hospdeath 13 50 21 81 HilbertetalNEJM2001 344 481 P 0 05 二 合适的呼吸机 无创通气治疗呼吸衰竭的原理 无创通气呼吸机的选择 理论上所有用于有创通气的呼吸机均可用于无创通气实际上仅有专用的无创通气呼吸机才能做好无创通气为什么 机械通气的基本要求 人机同步 在漏气情况下保持人机同步是非常困难的 当病人有不同通气需求时 呼吸机必须送气流速足够高能及时送气能及时停止送气当出现不同情况和不同程度漏气时 呼吸机必须探测到漏气完全补偿漏气 保证通气继续正常进行 无创通气对呼吸机有哪些要求 无创呼吸机的工作原理 双水平同步原理 自动追踪灵敏度 触发 EPAPtoIPAP 累计吸气流量达到6cc 病人流速与图形信号相交 切换 IPAPtoEPAP 达到同步呼气阈值病人流速与图形信号相交 安全保障 吸气相气流反转 3秒钟吸气相限定 无创正压通气技术操作中的具体问题 呼吸机的选择 专门的无创呼吸机 无创呼吸机用作有创治疗时应慎重ICU 急救用呼吸机 性能良好的急救用呼吸机可用于NIV一机两用型呼吸机 Taema VELA Esprit LTV1000 e500 Galio 无创正压通气技术操作中的具体问题 呼吸机的选择 无创正压通气技术操作中的具体问题 通气参数的确定 最初设定 CPAP0 3cmH2O PSV10cmH2O适应后参数 CPAP调至3 5cmH2O 并逐渐增加PSV水平 每次递增2 3cmH2O 一般不超过25cmH2O 使呼吸频率低于25次 分 呼气潮气量达7ml kg以上COPD急性高碳酸血症性呼吸衰竭时 S T模式 EPAP4 5cmH2O IPAP12 15cmH2O并逐渐递增至20cmH2O 备用支持频率为15次 分 备用I E为1 3 三 合适的连接界面 选择最合适病人的鼻 面罩 大小 用量鼻器测量 包装袋或单独配备 鼻罩 鼻梁 两侧鼻翼 上唇上方面罩 鼻梁 两侧鼻翼 下唇下方 嘴微张 量鼻器 选择最合适病人的鼻 面罩 类型 鼻罩 神志清楚 配合好面罩 神志模糊 不配合 易张口呼吸材料 如有皮肤刺激 可先用热肥皂水清洗如仍存在刺激 换用其它材质的鼻 面罩 充气面罩 一次性PVC鼻罩 硅胶鼻罩 Image3面罩 快速搭扣 安全翻片阀当呼吸机停止工作时 可让病人直接呼吸大气 ComfortClassicTM 可拆卸凝胶额垫 两档高度选择 360度旋转接口 一体化静音漏气口 双层硅胶鼻垫 增加稳固性和舒适性 压力监测口或接氧口 ComfortSelectTM 双层两点硅胶额垫 多档可调额托 选择最合适的压力支撑点 双层可脱卸硅胶鼻垫 可脱卸快速搭扣 一体化静音漏气口 360度旋转接口 ProfileLiteTM 外层柔软鼻垫 内层塑形 内置瓣膜衬于鼻周 柔软凝胶额垫 一体化静音漏气口 漏气接头 一次性漏气接头 WhisperSwivelII静音漏气接头 PEV平台漏气阀 漏气接头的漏气量 漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加 ComfortClassic一体化漏气口漏气量与压力的关系 WhisperSwivelII漏气接口漏气量与压力的关系 漏气接头的漏气量 漏气量大小ComfortClassic和ComfortSelect上的一体化漏气口漏气量最小 普通OSAS病人使用尚可 但CO2潴留病人需再接一次性漏气接头或静音漏气接头一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同PEV的漏气量最大 且压力上升到一定水平 漏气量不再增大 CO2潴留病人使用效果最佳 漏气接头使用注意事项 连接BiPAP 呼吸机时 至少要保证连接一个漏气接头静音漏气接头和PEV阀均有连接方向 千万不能反接使用前要向病人解释漏气接头的作用 嘱咐在使用中千万不要堵住漏气接头的漏气方向朝向外面 千万不要对着病人身体 四 患者与家属的教育 进行无创通气之前的准备工作 充分做好病人的思想工作 以便配合使用用BiPAP 呼吸机进行NPPV治疗的目的解释BiPAP 呼吸机结构 尤其是漏气接口的作用连接呼吸机后只需要病人维持原来正常 平静的呼吸形式 由病人带动并控制呼吸机送气 不要使劲呼吸 不要长时间屏气等呼吸机送气 充分做好病人的思想工作 以便配合使用连接呼吸机后尽量做到经鼻呼吸 尽量保持口腔关闭 否则气体会进入消化道 引起胃胀气 影响治疗效果保持咳痰意识 定时咳痰 有痰一定要咳出必要时 如进食 说话 下床活动等 可摘下鼻 面罩 其他时间按照医嘱连续使用保持一定的饮水量 每天500ml以上 以便保持气道湿润 痰不干结如插有胃管 取鼻 面罩时注意不要将胃管拔出 充分做好家属的思想工作 以便配合使用观察病人的NPPV治疗效果 如呼吸频率 神志意识等 熟悉后还可观察呼吸机工作状态 如有异常情况立即汇报至少每2小时翻身 拍背 导痰至少每2小时饮水准备高蛋白 高热量饮食 帮助病人早期从呼吸肌肉疲劳中恢复随着病情的好转 可适当增加病人的活动量医护人员对无创通气的认识是关键 无创正压通气技术操作中的具体问题 治疗时间和疗程 治疗的时间和疗程 每天治疗的时间和总的治疗时间目前尚没有明确的标准多数文献报道每次用3 6小时 每天1 3次夜间NIPPV长期NIPPV 通气量的估计同步性判断漏气量的估计 氧浓度 机体氧合血气监测 SpO2患者的感觉和体征 经鼻 面罩通气时的监测 NIPPV应用中的常见问题及处理 患者不耐受 连接方法不当选择合适的连接方法缺乏正确的操作的次序和逐渐适应过程进行系统正规培训 对患者和家属进行教育人 机的同步性差避免严重漏气和选择性能良好呼吸机及模式严密监护不够上机之初加强监护 绝大多数不耐受是由医护人员操作不当或教育不够引起 NIPPV应用中的常见问题及处理 PaCO2持续增高 吸氧浓度过高降低FiO2 维持SaO2在85 90 存在严重面罩漏气固定面罩 解决漏气管路连接不正确检查排气通道是否畅通 是否有管道漏气 漏气阀选择不当 重复呼吸通气不足观察胸部膨起情况 增加吸气压力 IPAP 或容量 NIPPV应用中的常见问题及处理 PaO2持续不升 面罩或管路存在严重漏气解决管道漏气呼吸频率