适应性支持通气

,适应性支持通气ASV,瑞士哈美顿医疗公司上海代表处张斌bzhanghamilton.ch,适应性支持通气ASV,提高通气安全提高人机协调促进提早撤机减少重复劳动,ASV的概念,适应性从插管一直用到拔管，全程监测呼吸力学参数(气道阻力R, 肺顺应性C, 呼气时间常数RCexp)，以最小呼吸做功提供适合病人的呼吸形式支持性病人没有自主呼吸，ASV完全接管病人的呼吸，相当于自动的压力控制(auto-PC)病人完全自主呼吸， ASV配合其呼吸努力，同步支持，相当于自动的压力支持(auto-PS)通气ASV提供通气，排除CO2 ，医生控制氧合参数,静态呼吸力学,气道阻力,肺顺应性,Respiratory rate,WOB res,WOB el,WOB tot,Otis AB.J Appl Physiol 1950,最佳呼吸频率的背景公式,0,300,600,900,0,1,2,3,4,time (sec),volume (mL),长 RCexp,短 RCexp,定义,A,B,C,A图：正常肺单位在正常的时间 和正常容量下完成气体充盈B图：顺应性较差“硬肺”，其充盈很快，呼气也快C图：气道狭窄，肺容积很大，其充盈时间很长，呼气时间也很长,0,500,1000,1500,0,20,40,60,Rate (b/min),Tidalvolume (mL),ASV 精髓所在,0,500,1000,1500,0,20,40,60,呼吸频率 (b/min),潮气量 (mL),ASV引导病人得到最佳潮气量和呼吸频率,用户设置最小目标分钟通气量 (l/min),ASV通气参数,MinVol = 6.4L/minFspont = 0 b/minFcontrol = 13 b/minPinsp = 18 cmH2O,MinVol = 6.4L/minFspont = 3 b/minFcontrol = 11 b/minPinsp = 13 cmH2O,MinVol = 4.2L/minFspont = 15 b/minFcontrol = 0 b/minPinsp = 7 cmH2O,自主呼吸逐渐恢复,ASV监测参数,主要监测参数,所有监测参数,翻页查看监测参数,报警上下限值,用户输入:身高 & 性别 = 理想体重(IBW)分钟通气量 (最佳或最小)Pmax 预防气压伤/容积伤,安全框:气压伤/容积伤低通气过度充气 (PEEPi),最佳呼吸形式:最佳潮气量最佳呼吸频率,病人信息:自主触发的呼吸呼气时间常数动态顺应性潮气量 & 呼吸频率,呼吸机,病人,ASV工作流程,提高通气安全与人机协调,* p 0,05 versus normal,Arnal. Intensive Care Med 2008,b = (Pmax-PEEP)*Cdyn,a =5,d =2 x VD,c =20/RCe,动态安全框a: 窒息b: 容积伤/气压伤c: 动态肺过度充气d: 死腔通气,提高通气安全,ASV安全框调整,ARDS / 较硬的肺,ASV安全框调整,促进提早撤机,Sultzer CF, 在心脏手术后应用适应性支持通气进行快速拔管. Anesthesiology, 2001,减少重复劳动,自主呼吸逐渐恢复,控制呼吸,自主呼吸,呼吸机做功,病人做功,ASV vs. P-SIMV,ASV适用于各类病人,前瞻性研究: 7个月 1349天有创通气 Arnal JM. Intensive Care Med 2004; 30: S84 (abstract),持续监测病人的呼吸力学，以最小呼吸做功给予最佳通气方式通过动态安全框提示病人呼吸的安全性从插管到拔管全程应用鼓励自主呼吸，促进提早撤机减少频繁模式切换和参数修改等重复劳动“让病人的呼吸更安全、更轻松”,从适应性支持通气ASV上能得到,用ASV撤机,当病情缓解后, 降低%MV, PEEP, FiO2尽早停止镇静如果有病人触发, 自动切换到压力支持,每日筛查疾病严重程度,一般条件: 未用血未用镇静药物管活性药物对命令的反映,呼吸条件:FiO2 50%PEEP 5 cmH2O适当的咳嗽%MV 130%吸气压 20 cmH2O,Ely. New Engl J Med 1996,撤机试验,T管试验T管, O2 3l/min,ASV试验PEEP = 5 cmH2OFiO2 = 30%MV = 25%,护士连续监测病人10分钟, 20分钟和30分钟医生在30分钟时确定拔管,Ferrer. Am J Respir Crit Care Med 2006,拔管和拔管后应用无创通气,慢性心功能不全胸廓弹性差肥胖慢性高碳酸血症COPD病人既往拔管失败拔管后1小时, 高碳酸血症 45 mmHg,Ferrer. Am J Respir Crit Care Med 2006,护士的观点,通用的通气模式适应病人的情况不与病人“打架”报警少舒适镇静剂需求减少安全,医生的观点,治疗中的一致性减少工作负荷减少镇静剂使用减少撤机持续时间简化呼吸管理改进治疗的组织结构促进学习,病例1,患者，男性，诊断：硬膜外血肿术后、脑挫伤。呼吸机辅助通气，SIMV模式，RR10次/分，VT480ml,FiO 40%。监测数据：呼吸机总呼吸频率12-14次/分，气道峰压17cmH20，SPO2 99%。临床医生建议不撤机： 1.患者自主呼吸能力较弱，自主呼吸2-4次/分。 2.呼吸机监测到气道峰压较高。,使用ASV模式得到？,患者完全转换成自主呼吸呼吸机送气的压力自动下调结合C2的酷屏技术，判断患者是否可以撤机,病例2,患者，女性，诊断：蛛网膜下腔出血、脑挫伤。呼吸机辅助通气，SIMV模式，RR16次/分，VT400ml,PSV12 cmH2O, FiO 50%，PEEP8 cmH2O。监测数据：呼吸机总呼吸频率30次/分，气道峰压20cmH20，分钟通气量12L/分。患者呼吸急促，呼吸做功大，人机不协调,使用ASV模式,初始设置,ASV,手工调节无优化,根据肺的状况自动调整,控