创伤性凝血病李远华

创伤性凝血病与血制品输注,东莞市第八人民医院（石龙博爱医院）I C U 李远华,创伤性凝血病的概念（postinjury coagulopathy),长期以来，人们一直认为凝血病是在伤员入院接受大量液体复苏后才发生，并将其归因于凝血因子的丢失、消耗和稀释，以及由酸中毒和低体温导致的凝血因子功能障碍。事实上，凝血病在创伤的极早期、接受大量液体治疗之前就可以发生，并且和预后密切相关。约25%创伤患者入院初已发生凝血病。ISS45的患者60%在一小时内发生。 定义： 由于大出血及组织损伤后激活凝血、纤溶、抗凝途径，在创伤早期出现的急性凝血功能紊乱。,创伤性凝血病的概念（postinjury coagulopathy）,创伤后的凝血病表现：为凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板（PLT）计数和纤维蛋白原（Fbg）水平降低等。,创伤失血性休克与“致死性三联征”,低 温,凝血 障碍,代谢性 中毒酸,恶性循环,创伤性凝血病-病理生理,组织损伤是基础,内皮细胞损伤,纤溶活性 ,型胶原和组织因子暴露,Von Willebrand因子,因子,血小板,激活凝血,休 克,血栓调节蛋白,低灌注,蛋白C激活,、因子,凝血酶,功能抑制,低体温,体温 1 凝血因子活性10%血小板被扣留在脾脏血管，功能 抑制凝血级联反应纤溶异常对血制品需求明显,酸中毒,抑制各种凝血因子的活性 促进纤维蛋白原降解 pH从7.4 7.0 a 活性可90; a组织因子复合体活性55; XaVa触发的凝血酶原激活率70,创伤性凝血病-诊断,创面广泛渗血检测相关指标 ( PT18 s ；INR1.5 或APTT60 s)血栓弹力图 Brohi K，Cohen Mj，Davenpoa RAAcute coagulopathy of trauma： mechanism，identification and effect. Curt Opin Crit Care， 2007，13(6)： 680685,早期快速识别PC,24H内出血量大于或等于1个血容量3H内出血量大于或等于0.5个血容量入院24H内输血10U,Larson监测,HR110bpmSBP110mmHgBE-6mmol/LHB60Iu （是F VIII在血浆中的载体）纤维蛋白原 ( FI ) 200-300mg纤维蛋白稳定因子 ( FXII ) 80Iu纤维结合蛋白 ( FN ) 60mg,rFa,FOX发现DCR中rFa可以控制血管损伤的出血，逆转凝血病在顽固创伤性出血的治疗中，可减少血制品使用，但不降低死亡率PH7.2 PLT100*109/L SBP90mmHg使用rFa效果欠佳,大量输血方案 (Massive Transfusion Protocol，MTP）,是一个预先制定好的血液成分的投递方案，旨在患者出现无法控制出血的急性复苏阶段。有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液成分。,MTP流程图,大量出血病人及早抽血,立即输血指征,预计总需求10uRBC,启动MTP:6uRBC4uFFP1u单采PLT,实验室检查,输血科,常规复苏继续评估,常规复苏严密评估随时MTP,是,是,否,否,斯坦福大学医学中心,MTP流程图,检验结果,如INR 1.5 4uFFP,如PLT 251u PLT,如FIB100 10u冷沉淀,正常,预测是否继续出血,停止MTP,重复MTP考虑rFa,重复实验室检查,输血科,斯坦福大学医学中心,否,是,MTP的优点,降低创伤患者的死亡率 加快和优化血液成分的运输治疗符合最佳的科学依据 ，预后最优化减少随机发生的血液成分订购产生的浪费减少血制品的总用量血液成分管理的系统化,总结,快速识别PC的高危因素，预测大出血允许性低血压外科快速明确止血措施早期使用RBC:FFP:P