2015年心肺复苏术

心肺复苏术,2015年美国心脏病协会心肺复苏及心血管急症指南,急诊ICU新入科人员培训,2015年美国心脏病协会心肺复苏及心血管急症指南,授课内容,心肺复苏的重要性 基础生命支持流程 2015年心肺复苏指南更改部分 高级生命支持,心肺复苏的重要性,心肺复苏（ Cardio-pulmonary Resuscitation，CPR ）概念抢救死亡或濒死的伤病员最基础、最重要的基础生命支持（BLS）技术要尽可能早地进行高质量CPR是复苏成功的关键,实施心肺复苏的必要性和紧迫性,心搏骤停时间 病员临床表现 3” 头晕 10 ”20 ” 昏闕昏迷（脑氧储备耗尽） 20 ”30 ” 脑电活动消失（EGG平波） 35 ” 抽搐 40 ” 瞳孔散大 60 ” 瞳孔固定,心搏骤停时间 病员临床表现 4 呼吸停止大小便失禁 （糖无氧代谢停止） 5 6 脑细胞不可逆损害（脑 内耗尽能量 代谢终止） 10 脑组织基本死亡 30 60 生物学死亡,时间就是生命,要尽可能早地进行CPR，不要因为任何原因而延误复苏时间。现已证实：“4分钟技术” 4min内 50%的存活率； 46min 10的存活率； 超过6min者 4的存活率； 超过10min 存活的可能性几乎为0 。,基础生命支持流程,C（circulation）A（airway）B（breathing）D（defibrillation）,判断周围环境（现场）,判断周围环境，在确保自身安全的前提下开展救护工作。,判断意识和呼吸,拍击双肩，对双耳高喊：“喂，你怎么了？”观察呼吸情况（5-10秒） 发现患者无反应并且无呼吸或仅有喘息。,判断循环,同时触摸颈动脉判断时间5-10秒若已明确心跳呼吸骤停，可略过循环判断淡化脉搏的判断,启动紧急医疗服务系统,高声呼救或拨打120 这是整个急救生命链的开始。,摆放复苏体位仰卧位,摆放正确的复苏体位仰卧于硬质平面 注意颈部的保护 沿脊柱做轴向翻身,孕妇复苏体位摆放方法,C：胸外按压(Compressions),按压部位 胸部中央（胸骨中下1/3）,按压部位,婴儿按压部位,C：胸外按压(Compressions),按压部位 两乳头连线中点,按压部位,婴儿按压部位,C：胸外按压(Compressions),按压手法 左手掌根紧贴按压点。 双手呈“一字型”重叠相扣。 左手手指脱离胸壁。,C：胸外按压(Compressions),以掌根部按压 错误的按压,C：胸外按压(Compressions),身体姿势 抢救者双臂绷直。 双肩中点在按压点的正上方。 按压时利用上半身体重和肩、臂部肌肉的力量。 垂直向下用力按压。,婴儿和儿童的胸外按压,婴儿CPR,儿童CPR,C：胸外按压(Compression),高质量的按压口诀：快速按压（频率100-120次/分）用力按压（深度5-6cm）使胸廓充分回弹尽量减少中断按压时间避免过度通气,A：开放气道（Airway）,开放气道前，观察并清除口腔异物，解除气道梗阻！（手取异物法）,A：开放气道（Airway）,昏迷：舌根后坠,仰头抬颏法,托颌法,B：人工呼吸（Breathing）,口对口人工呼吸 包严捏鼻，均匀吹气，松手侧头开放气道，人工呼吸每次时间1秒以上足够的潮气量（胸廓抬起，400-600ml）按压-通气比30:2防止过度通气,婴儿人工呼吸（口对口鼻）,重新评估,重新评估：5个按压/通气周期（约2min）后，再次检查和评估（5-10秒），如仍无循环体征，立即重新进行CPR。双人：一人行胸部按压，另一人保持患者气道通畅及人工通气。如果有2名或更多急救者在场，应每2min应更换按压者，避免因劳累降低按压效果，更换中断时间5秒。,D ：电除颤（Defibrillation）,心肺复苏指南关于电除颤治疗：强调在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键。,除颤能量选择,除颤波形和能量级别（与2005同）各种除颤能量的选择（VF/无脉VT）： 单向波： 360J 双向波： 120-200J（方波）后续电击，能量级别递增,CPR与AED的联合,三个步骤抢救SCA患者: 激活EMS 立即CPR 熟练运用AED,自动体外除颤器（AED）,AED(Automated External Defibrillators),2015版生存链,分为两链：院内急救体系院外急救体系,高质量心肺复苏的要点,快速按压（100-120次/分）用力按压（胸骨下陷深度5-6）按压后保证胸廓完全回弹 尽量减少中断时间（中断时间小于10秒）避免过度通气（呼吸过快或过猛）,按压的频率变更,按压频率规定为100120次/分。原指南仅仅规定了每分钟按压频率不少于100次/分，但一项大样本的注册研究发现，如果按压频率(超过140次/分)过快，按压幅度则不足。指南也指出，在心肺复苏过程中，施救者应该以适当的速率(100至120次/分)和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。,按压深度变更,按压深度规定为至少5厘米，避免超过6厘米。旧指南仅仅规定了按压深度不低于5厘米。新指南认为，按压深度不应超过6厘米，超过此深度可能会出现并发症，但指南也指出，大多数胸外按压不是过深，而是过浅。对于儿童(包括婴儿小于一岁至青春期开始的儿童)，按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度，即56厘米。,离开胸壁,为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。原指南仅建议，每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。如果在两次按压之间，施救者依靠在患者胸壁上，会妨碍患者的胸壁会弹。,减少中断按压时间,新指南规定，胸部按压在整个心肺复苏中的目标比例为至少60%。指南把心肺复苏与驾车行驶进行了比较。在驾车行驶时，一天行驶的里程数不仅受行驶速度影响，还受中途停顿的次数和时间影响。以60公里/小时的速度不中断行驶1小时，则实际行驶距离为60公里。同样的速度行驶，但中途停顿10分钟，则实际行驶距离为50公里。停顿越频繁，停顿时间越长，则实际行驶里程越少。,除颤,最新版则提出：当施救者可以立即取得 AED 时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得 AED，应该在他人前往获取以及转变 AED 的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤 。2010 年的指南中，在 AED 就绪时，应先进行 1.5 - 3 分钟的 CPR, 然后再除颤。,阿片类药物相关的危及生命的紧急情况下旁观者给予纳洛酮,对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且无正常呼吸，但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和 BLS 施救者在提供标准 BLS 救治的同时，给予患者肌肉注射 (IM) 或鼻内给予 (IN) 纳洛酮。,终止心肺复苏（CPR）的标准,恢复有效的自主循环（ROSC）；治疗已转交给专业或高级急救队伍手中；救护人员精疲力竭，或周围环境不安全，或继续抢救将致其他人员与危险境地时；发现提示不可逆死亡的可靠和有效标准、确认明显死亡的标准或符合复苏终止的标准。,高级心血管生命支持,A（Airway） 建立人工气道B（Breathing） 人工正压通气C（Circulation） 持续人工循环D（Druggery ） 给予复苏药物,42,“A”建立人工气道,气管插管术（称为“金标准”，是 高级生命支持开始的标志和象征！） 氧气面罩（呼吸道畅通的前提下， 仅在第一个ABCD阶段暂时使用） 紧急环甲膜穿刺或切开（临时应急）,43,“B”人工正压通气, 对自主呼吸停止最有效的抢救措施 复苏球囊（捏皮球）或人工呼吸机 有氧供时，每次吹气量500600ml， 即潮气量10 ml/kg 人工呼吸的频率为10次/分,高级气道通气更改,2015 （更新） ： 医护人员可以每 6 秒进行 1 次人工呼吸（每分钟 10 次） ，同时进行持续胸部按压（即在心肺复苏中使用高级气道） 。2010 （旧） ： 双人复苏时建立了高级气道（例如气管插管、 食管气管导管、 喉罩气道 LMA）后， 应每 6-8 秒给予1 次呼吸，不用保持呼吸按压同步（这样，人工呼吸频率为每分钟 8 到 10 次） 。理由 ： 将成人、儿童和婴儿都遵循这个单一的频率而不是每分钟多少次的一个大概范围可以更方便学习、记忆和实施。,人工气道及机械通气,心脏骤停早期胸外按压较人工通气重要CPR阶段给予100%氧，自主循环恢复后即调整FiO2并产生94%的动脉血氧饱和度,复苏有效性监测,呼气末CO2分压 正常35-40mmHg，10mmHg则复苏有效性差，预后不良 可以确认气管插管位置医护人员可以把 20 分钟心肺复苏后低 ETCO 2 与其他因素综合考虑，帮助确定终止心肺复苏的时间。,48,“C” 持续人工循环 整个心肺复苏过程中，应持续做胸外心脏按压(仅电击除颤时例外)，频率为100-120次/分，中断时间不得超过10秒钟 直至病人恢复正常的窦性心律,阻力阀装置,不建议常规使用 ITD 辅助传统心肺复苏。当有可用设备和经过适当培训的人员在场时，可以用阻力阀装置搭配主动按压 - 减压心肺复苏替代传统心肺复苏,胸外按压反馈,2015 （更新） ： 可以在心肺复苏中使用视听反馈装置，以达到实时优化心肺复苏效果。理由 ： 技术设备能对心肺复苏质量进行实时监控、记录和反馈，包括患者的生理参数及施救者的绩效指标。这些重要数据可以在复苏中实时运用，也可以在复苏完成后进行汇报总结，并能用于系统范围的质量改进项目。一些证据表明，使用心肺复苏反馈可以有效纠正胸部按压速率过快的情况，还有另外的证据显示，心肺复苏反馈可以减少胸部按压时的倚靠压力。但是，至今为止的研究表明，在实际心脏骤停事件中，使用心肺复苏反馈并未显示出可以显著增加良好神经功能预后或提高存活出院率。,机械胸外按压装置,无证据表明，使用机械活塞装置对心脏骤停患者进行胸外按压，相对人工胸外按压更有优势。施救者有限、长时间心肺复苏、低温心脏骤停时进行心肺复苏、在移动的救护车内进行心肺复苏、在血管造影室内进行心肺复苏，以及在准备体外心肺复苏期间进行心肺复苏 ，机械活塞装置可以作为传统心肺复苏的替代品。,体外技术和有创灌注装置,2015 （更新） ： 对于发生心脏骤停，且怀疑心脏骤停的病因可能可逆的选定患者， 可以考虑以体外心肺复苏 (ECPR)替代传统心肺复苏。体外心肺复苏在指对心脏骤停患者进行复苏时，启动体外循环和氧合。,53,“D” 给予复苏药物 根据病人心搏骤停原因与心律失常类型，选择相应的复苏药物 D”还有另外两层含义 Debasing temperature，包括头部降温与全身亚低温疗法； Differential diagnosis 病因鉴别诊断,加压素被除名,10 年版指南认为一剂静脉 / 骨内推注的 40 单位加压素科替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。而新版则指出，联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因此，加压素已被新版指南除名。 如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。,复苏药物,胺碘酮可以考虑用于对CPR、除颤和血管加压药治疗无反应的VF或无脉VT（Class IIb，LOE B）。首剂为300mg IV/IO，可接着用150mg IV/IO证据表明，PEA或心室停搏期间常规使用阿托品不可能有治疗益处（Class IIb，LOE B）。因此，已从心脏骤停流程图删除了阿托品,复苏药物 硫酸镁,静脉注射能有助于终止尖端扭转（TDP，与长QT 间期相关的不规则/多形VT）。硫酸镁对治疗正常QT 间期的不规则/多形性VT 患者无效。因此，不推荐在心脏骤停中常规使用硫酸镁，除非出现TDP（Class III，LOE A）,复苏药物,对心脏骤停患者，不推荐常规使用碳酸氢钠（Class III，LOE B）。在一些特殊复苏情况，如原本就有代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药过量，碳酸氢盐可能有益 在院内、外心脏骤停时，不推荐常规使用钙剂（Class III，LOE B）,起搏,电起搏对心脏骤停通常无效，没有研究观察到起搏对心脏骤停存活的益处。现有的证据表明，不管起搏的时机（确定的心室停搏早期或晚期）、心脏骤停发生的位置（院内或院外）或治疗的原发心律（心室停搏、PEA），心脏骤停时经皮、经静脉或经心肌方式的起搏不改善自主循环恢复的可能或存活预后,高级生命支持流程,心脏骤停后治疗,ROSC后机体又进入由全身缺血-再灌注损伤引起的病理生理状态，称之心脏骤停后综合征(post-cardiac arrest syndrome, PCAS)。,PCAC早期治疗目标,PCAC后续治疗目标,STEMI或高度怀疑AMI,进一步重症监护治疗 预防并发症(低温的副反应、感染) 器官衰竭的支持治疗 神经功能评估,No,2010 AHA guidelines for CPR and ECC.,心脏骤停后即刻治疗流程图,心脏骤停后的综合治疗体系,通气管理与优化,血氧饱和度/动脉血气分析 原理：心脏骤停恢复再灌注后，100%氧气吸入可增加氧自由基产生，加重代谢障碍和神经功能恶化，影响出院存活率； 调整FiO2使SpO294%的最低浓度，即确保足够氧供，又避免组织氧过多。(Class),通气管理与优化,机械通气ROSC后，过度通气伴低碳酸血症，脑血管收缩加重脑缺血。(Class)过度通气或过大潮气导致胸内压增高，导致血液动力学不稳定。低通气形成的高碳酸血症会形成混合性酸中毒。调整通气频率和潮气量(68 ml/kg),维持正常PETCO2 3540 mmHg 3540 mmHg或PaCO2 4045 mmHg。(Classb),早期血流动力学优化与目标导向治疗 确定组织有效灌注,CVP 812 mmHg MAP 6590 mmHg ScvO2 70% 红细胞压积30%或血红蛋白8 g/dL 乳酸2 mmol/L 尿量0.5 ml/kgh 氧输送指数600 ml/minm2,在心脏骤停后救治中，应该避免和立即矫正低血压（收缩压低于 90 毫米汞柱，平均动脉压低于65 毫米汞柱） 。 2015指南,心血管系统监护与管理,连续心脏监测 原理：监测心律失常再发 不预防使用抗心律失常药物 必要时治疗心律失常 去除可逆的病因 12导联心电图/肌钙蛋白 原理：检测急性冠脉综合征/STEMI，评价QT间期。 超声心动图 原理：检测心脏顿抑、室壁运动异常、心脏结构问题或心肌病。,心血管系统监护与治疗,急性冠脉综合征治疗 入院前心电图获取与解读 若院前能够进行溶栓治疗，再灌注策略的选择 若在不能进行 PCI 的医院，再灌注策略的选择 利用肌钙蛋白确定能安全离开急诊科的患者 到达医院实施但不一定有利的干预措施,急性冠脉综合症,入院前心电图获取与解读对于可能发生了 ACS 的患者，应在入院前尽早获取 12 导联心电图经过培训的非医生可以解读心电图以确定是否有 STEMI 的证据计算机辅助 ECG 解读可以和医师或经过培训的医护人员解读联合使用，识别 STEMI对于所有通过入院前 ECG 确诊 STEMI 的患者，应在入院前通知接诊医院，和 / 或在入院前启动导管室,急性冠脉综合症,再灌注若入院前可采用溶栓治疗 STEMI，或可直接转入 PCI 中心，则倾向于采取入院前分诊，或直接转入 PCI 中心，因为这样可以略为相对减少颅内出血的发生。患者若在急诊科出现 STEMI，而医院不能进行 PCI，建议不接受溶栓治疗，立即从最初的机构转移到 PCI 中心如果 STEMI 患者不能及时转诊至能够进行 PCI 的医院，可以接受溶栓治疗和常规转诊进行血管造影 如果在不能进行 PCI 的医院中对 STEMI患者进行了溶栓治疗，则应在溶栓治疗后最初的 3 到6 小时内，最多 24 小时内，对所有患者尽早转诊进行常规血管造影，而不能只在患者因缺血需要血管造影时才转移,急性冠脉综合症,利用肌钙蛋白确定能安全离开急诊科的患者若在 0 和 2 小时时，单独测量高敏感性肌钙蛋白 I 和肌钙蛋白 T（不进行临床风险分层） ，不能用来排除 ACS 的诊断若 0 和 2 小时时测量高敏感性肌钙蛋白 I，结果低于第 99 百分位，同时属于低风险分层（心肌梗死溶栓 TIMI 分数为 0 或 1，或者依据温哥华标准属于低危） ，则可以预测 30 天内发生主要不良心血管事件 (MACE) 的机率低于 1%。3 到 6 小时内肌钙蛋白 I 或肌钙蛋白 T 的测量结果为 0，同时属于极低风险层（TIMI 分数为 0，温哥华标准属于低风险评分，北美胸痛分数为 0，年龄小于 50 岁，或低风险 HEART分数） ，则可预测 30 天内发生主要不良心血管事件(MACE) 的机率低于 1%。,脑损伤是院内、外心脏骤停患者死亡的主要原因。,目标温度选定在 32 C 到 36 C 之间，并至少维持24 小时。-2015指南,治疗时机：ROSC尽早实施；靶目标温度：26 h内降至3236；持续时间：至少24h。,低温治疗的理想温度曲线,Lu S et al. Stroke, 2006.,低温诱导,低温维持,复温,Wake County EMS System Protocols,心脏骤停后低温治疗实施方案,自主循环恢复,适用对象评估初始体温34 ,心脏骤停后治疗,气道管理,高级气道建立ETCO220 mmHg,神经功能监测,暴露患者在腋窝、腹股沟放置冰