颈椎 病

颈 椎 病-临床学习,- 徐 平,概念,概念：颈椎病是指因颈椎骨、软骨、韧带或颈椎间盘的退行性变、压迫或刺激了临近的脊髓、神经根、血管及软组织，并因此而产生颈、肩及上肢的一系列临床症状，称其为颈椎骨性关节病，简称颈椎病。颈椎病为中老年人的常见病。,病理,病理:在人类脊柱中，颈椎体积最小、强度最差、活动度大、活动频率高，单位面积承重大，因此容易发生外伤劳损。随着年龄的增长及慢性劳损的累计效应，逐渐导致颈椎间盘髓核脱水、退变，纤维环膨出、破裂，颈椎间隙变窄，椎间韧带损伤、松弛，引起椎体不稳，椎体骨膜受到牵拉和挤压，产生局部微血管破裂与出血、血肿。随着血肿的机化和钙盐沉着，最终形成颈椎骨赘（或称之为骨刺、骨质增生）。 另外先天畸形、急性外伤、慢性劳损或长期不良睡姿等都是导致颈椎病的因素。,颈 椎 病,一、颈椎病的分型与临床表现二、 颈椎病的诊断三、颈椎病的治疗,颈椎病的临床分型,1、颈型颈椎病2、神经根型颈椎病3、脊髓型颈椎病4、椎动脉型颈椎病5、交感型颈椎病,（一）颈型颈椎病,病因 此型颈椎病在临床上最常见，又称韧带关节囊型颈椎病，皆因颈椎或颈椎间盘退变使间盘纤维环、韧带、关节囊及骨膜等处的末梢神经受刺激导致颈肌痉挛，其结果为颈、肩、枕部的酸、涨、痛感。,1. 症状 青壮年多发，常表现为颈部疼痛，酸胀及沉重不适感，有时向枕部及肩背部放散。急性发作时称为落枕，多数由于睡眠时头部姿势不当，受寒或颈部突然扭转等原因诱发。本型常在清晨起床后发病。,2. 体征 颈部肌肉紧张僵硬感，活动受限。常于棘突椎旁或胸锁乳突肌斜方肌查到明显的限局性压痛。,3. X线平片 可显示颈椎生理曲度变直，有轻度或中度颈椎退变征象。,颈椎曲度变直,4. 鉴别诊断 应与颈肩肌筋膜炎、肩周炎、项韧带炎、枕神经痛等鉴别。,（二）神经根型颈椎病,病因 该型颈椎病也很常见，发病率居颈型之后。其病因为髓核向外侧方突出或钩椎关节处的骨赘突入椎间孔，刺激臂丛神经根之故。其特点为根性神经痛与肌力障碍。,1. 症状 一侧颈肩上肢反复发作的疼痛、麻木，常因劳累寒冷睡眠不佳而诱发。仰头咳嗽时加重，手指麻木、活动不灵、精细动作困难，可有受累神经支配区的肌肉萎缩。,2. 体征 检查可见颈部肌肉紧张，活动受限，患椎棘间及椎旁有压痛，并可向上肢放射。受累神经支配区域感觉减退、肌力下降。早期可能有肌腱反射活跃，而中、后期则减弱或消失。检查时应与健侧相比较。,3 特殊检查 （1）牵拉试验：或称臂丛神经紧张试验、直臂抬高试验。检查者一手扶病人患侧头部，另一手扶患侧上肢，将其外展90度，两手做相反方向牵拉，出现放射性疼痛或麻木感加重为阳性。 （2）压头试验：又称椎间孔挤压试验。病人坐位，颈部后伸偏向患侧，检查者左手托其下颌，右手自其头顶渐用力下压，有颈、肩、上肢放射痛阳性。,4.X线检查 表现为颈椎生理弯曲变直或反向、椎间隙变窄、椎间孔变形、椎体骨质增生。以C5-7椎体多发，且与临床表现在病变节段上一致。,颈椎MRI,5 鉴别诊断 该型颈椎病应与臂丛神经受损、肩周炎、胸廓出口综合症、颈椎结核、肿瘤、神经根炎等鉴别。,（三）脊髓型颈椎病,病因 本型颈椎病较少见，但症状较重。其发病原因主要是突出的颈间盘或较大骨赘压迫或刺激脊髓，或者是支配脊髓的动脉受压迫，造成脊髓缺血。有些病例也可能由于椎体不稳定刺激局部的交感神经，反射性引起脊髓血管痉挛，使脊髓供血不足。一般该型颈椎病多数存在发育性颈椎管狭窄，在此基础发生颈间盘后突或椎体后缘增生，出现髓性感觉、运动障碍。,1 症状 病程一般较长，呈缓慢进行性经过。表现位自远端至近端发展的四肢麻木、无力、双腿发紧、跛行、步态笨拙、束胸感等症状。一般多先由下肢发病减至上肢。根据受累椎体束之不同可分为中央型（上肢型）、周围型（下肢型）及前中央血管型（四肢型）。后期可出现大小便功能障碍。,2 体征 肢体远端常有不规则感觉障碍区、肌萎缩、肌张力增高、腱反射早期亢进，后期可减退。可出现病理反射（Hoffman、Babinski sign、踝阵挛、髌阵挛等）阳性。,3. 特殊检查 如屈颈试验，病人肢体可能出现电击样酸、麻、胀痛感，奎氏试验（Quecken test) 可能发现有脑脊液梗阻征象。,4 X线检查 表现为椎体后缘骨质增生，某个椎间隙变窄。CT、MRI检查可见椎间盘后突压迫脊髓，颈椎管失状径缩小，多在1214mm以下。,MRI,5 鉴别诊断 与肌萎缩性侧索硬化症、脊髓空洞症、多发性神经炎、蛛网膜炎、颈椎管内肿瘤等鉴别。,（四）椎动脉型颈椎病,病因 颈椎的钩椎关节处增生及椎体不稳致钩椎关节松动，导致横突孔出现移位而刺激或压迫椎动脉，导致其痉挛、狭窄或扭曲。椎动脉周围的交感神经受到刺激及椎动脉本身退变亦为引起椎-基底动脉供血不足的重要因素。该型发病率约占颈椎病的20%，又称颈型偏头痛、颈性眩晕、颈动脉压迫综合征等。,1 症状 与头颈活动相关的椎-基底动脉供血不足的表现，出现头晕、头痛、视觉障碍、耳鸣等。头痛多偏向一侧，呈跳痛或刺痛，伴酸胀感。病人在突然转动头颈部时可能发生发作性猝倒，倒地后体位改变则立即清醒。此外，可能同时伴其他颈椎病的症状，如颈痛等。,2 体征 除同时存在其他颈椎病的相应体征外，可能有颈动脉压痛点，该点位于乳突尖端与枢椎棘突连线中外1/3处的下方及胸锁乳突肌后缘的后方。,3 特殊试验 （1）引颈试验：又称椎间孔分离试验。术者托住病人双下颏及枕部，然后渐用力向上做颈部牵引，病人症状减轻为阳性。 (2) 旋颈试验：又称椎动脉扭曲试验，病人头略后仰，自主左右旋颈，出现头晕眼花等脑供血不足症状时为阳性。,4. x线检查 颈椎钩椎关节增生，椎间孔狭小等。椎动脉造影可见动脉狭小扭曲。脑血管超声检查示椎-基底动脉供血不足。MIR血管成像可显示病变部位。,5. 鉴别诊断 应与枕大神经痛、梅尼埃病、脑外伤后遗症等鉴别。,（五）交感型颈椎病,病因 由于颈椎突出物刺激了颈部的交感神经，产生了自主神经功能紊乱的症状。,1. 症状 颈肩部深在弥散的钝痛，同时伴有眩晕、头痛、上肢发凉、发绀、水肿、皮肤变薄、汗腺分布异常等。其症状表现区域位于头颈肩、上肢、胸背部，即交感神经所分布的所谓上象限区。有时伴有心律不齐、心前区疼痛，称其为颈性心绞痛。疼痛特点为有与头颈部活动相关的持续性钝痛，服硝酸甘油类扩冠药物不能缓减症状，心电图检查无心肌缺血改变。,2. 体征 颈肩部肌肉、肌腱广泛的压痛、肌紧张。压痛不延周围神经干的径路传导。患区皮肤有界限模糊的痛觉过敏带，肢端皮温降低。可能同时伴有其他类型颈椎病体征。,3.X线检查 X线表现为颈椎或上位胸椎退行性变征象。热像图检查可见患区皮肤温度明显降低。,4. 鉴别诊断 该型颈椎病应与自主神经功能紊乱、肩手综合征、冠心病等相鉴别。,在临床上所见的颈椎病人往往是同时患有两种以上类型的颈椎病，如此则称其为混合型颈椎病。因为患病颈椎突出物可同时刺激或压迫神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经，致使临床症状十分复杂。实际上混合型颈椎病在临床上更为多见。病人往往是以某类型症状为主，兼伴其他类型的症状。,特殊类型 还有一种特殊类型的颈椎病称食管压迫型，因椎体前缘巨大骨刺压迫食管致吞咽困难，此型非常少见。,颈椎病的诊断,中年以上病人，有较典型的的颈、肩上肢疼痛、麻木、不适感及头痛、头晕等症状和颈椎的X线改变，颈椎 病的诊断即可成立。特殊病人可行CT、MRI、肌电图、热像图的检查，需要 注意的是应与同样是中老年人易患的冠心病、肩周炎、颈椎肿瘤、自主神经功能紊乱及胸廓出口综合征、颈椎结核等与颈椎病症状近似的其他疾病鉴别。,颈椎病的治疗,1. 一般治疗 改变生活与工作中的不良姿势及体位，急性发病时卧硬板床休息睡眠时选用软硬高低适中的中凹形圆枕。平时加用颈围既可止痛，又能限制头颈部活动。工作中长期屈颈姿势者应注意调整姿势，疼痛减轻后逐渐做颈部各方位活动锻炼，以增强颈部肌力，有助于颈椎的稳固。（注：颈椎微创术后病人等同于急性期病人处理）,2、 药物治疗 可选用神经营养药物如维生素B1、B12等，有助于病变神经的恢复；非甾体抗炎镇痛药物如吲哚美辛、阿司匹林、双氯芬酸钠等为常用药物；扩张血管药物如烟酸、复方丹参；活血化瘀、舒筋通络中药如颈复康、颈痛灵、壮骨关节丸等可减轻神经根充血、水肿和无菌性炎症。,3、颈椎牵引疗法 其作用为颈部制动、增宽颈椎间隙以利于颈椎间盘还纳、使颈肌松弛、椎间孔开大、缓解扭曲的颈动脉等，但较不适用于脊髓型。 用刻枕吊带坐位或卧位牵引，头前倾15，重量46kg,1次/日，30分钟/次，10次/疗程，可连续牵引三个疗程。,4、物理疗