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医学论文-中医药对急性心肌梗死患者C-反应蛋白干预的研究进展【关键词】 心肌梗塞；C-反应蛋白质；中医药疗法急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是一种与多因素有关的，由复杂发病机制所致的动脉粥样硬化性疾病。其病理过程主要是动脉硬化、血管腔阻塞，导致了心肌细胞的缺血性坏死。其发病率、死亡率均很高，是临床的常见病、多发病，因此探讨AMI的确切发病机制及其危险性甚为重要。近年来研究发现，炎症是引起动脉粥样硬化的发病原因之一，炎症因子、C-反应蛋白（c-reactive protein，CRP）既可以反映动脉粥样硬化的程度，又参与动脉粥样硬化的形成过程，CRP被认为是独立于高血压、糖尿病、高脂血症、体质量指数、吸烟等心血管危险因素以外的新的危险因素，心血管疾病的一级和二级预防可以从降低CRP的治疗中受益。现通过总结近10年内应用中医药治疗AMI的一些报道，揭示CRP与AMI的关系及中医药在治疗AMI中的重要作用，为中西医临床结合治疗AMI提供一定参考。1 CRP概述 CRP是第一个被发现的机体急性期反应蛋白，被普遍认为是一种非常敏感的炎症组织损伤标记物，1930年由Tillett等首先发现，由于可使链球菌肺炎患者的体细胞黏多糖沉淀而得名1。CRP 是人体非特异性炎症的最敏感的标志物之一,是一种球蛋白,在正常人血清中的含量极微,一般少于10 mg/L,但在急性炎症反应阶段其含量可迅速增加1 000多倍,血清CRP的高低与疾病的炎症反应程度关系密切2。CRP主要在白细胞介素- 6的调节下由肝细胞合成,而白细胞介素-6的表达和释放,是由白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-诱导的CRP可激活补体的经典途径,消耗补体，释放炎症介质，促进细胞间黏附,增强吞噬细胞反应,溶解靶细胞。CRP亦可作用于单核细胞和淋巴细胞膜表面受体,导致淋巴细胞活化增生,并促进抑制性淋巴细胞增生。CRP能抑制血小板的聚集和释放反应,妨碍血小板引起血管收缩3。2 急性心肌梗死与炎症、CRP的关系2.1 理论研究 现代医学认为，AMI是一种与多因素相关的以动脉粥样硬化为基础的病变，AMI的发病不仅与吸烟、血糖、血脂、情绪也与感染或非感染性炎症有关4。1995年Korchi等首先在尸检中证实了动脉壁有炎症细胞的浸润4。此后，许多学者从病理学、解剖学、病理生理学等不同角度证实了炎症存在于动脉粥样硬化斑块中，并参与血管退行性变和血栓形成，是动脉粥样硬化新的发病机制之一。由于炎症参与了动脉粥样硬化的发生、发展及预后，这些存在于动脉硬化斑块内的局部炎症和患者的全身性炎症都是导致冠脉事件增加的根本原因之一68。炎症所致的不稳定斑块破裂后继发血栓形成是AMI的主要发病机制。因此，准确测量冠状动脉的炎症状态，可以有效地判断AMI的发生、发展程度及其预后。 研究者为进一步阐明并量化参与动脉粥样硬化发生和发展的炎症反应，已对几种血清标志物进行了评价。其中，CRP的研究最为深入。它的升高，除非有效控制原发病，否则不受化疗、放疗及糖皮质激素治疗的影响，并且具有敏感性高、稳定性好（在健康个体中6个月内CRP含量变化不存在显著差异）、易于测量等特点，可以快速、准确、敏感的反映心血管疾病的炎症状态和发展程度912。急性心肌梗死时，由于心肌缺血、损伤、坏死等病变，可导致血清CRP水平发生变化。有文献报道,CRP在经冠状动脉造影证实的冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)患者中的血清含量是正常人的4倍,在心肌梗死患者中是正常人的5倍13。CRP与AMI的发生、发展、预后密切相关。 中医对AMI的病因病机认识也在不断深入。中医学认为，AMI应归于灵枢厥论中的真心痛范畴，类似于金匮要略胸痹心痛气短病脉证并治中的胸痹心痛，现多称之为胸痹心厥。其病机多为本虚标实。本虚为年老体衰或先天禀赋不足、情志所伤、劳逸失调引起的心之阴阳气血不足；标实为情志刺激、肥甘厚味、寒邪引起气滞、血瘀、痰阻、寒凝阻塞心之脉络。 现代人心理压力过大,多致肝郁气滞,气郁化火，或素体阴虚火旺。这类患者平素急躁易怒,气火偏旺,灼耗阴液,加之体质多痰，或吸烟、饮酒、多食肥甘厚味而生热毒,或痰瘀化热久而蕴毒。AMI因瘀血积聚,化热、化火、化毒,致热壅血瘀、蕴毒。其病理基础中不仅存在瘀血还存在热毒,热毒壅滞气血,毒邪内壅,气血不畅,气滞血瘀,痹阻心脉发为心痛，符合素问至真要大论所说：“火热受邪，心病生焉。”2.2 临床研究 AMI临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛，发热，白细胞计数和心激酶增长率高，血清CRP显著升高以及心电图进行性改变。我们在长期的临床观察中发现,AMI发病急骤、痛情重,早期多出现剧烈胸痛、胸闷憋气,伴发热、心悸、烦躁不安、大便不畅,舌质黯红,舌苔多黄腻、垢浊，或黄燥,脉象多滑数、弦数等14。中医学认为，这些症状均与热毒炽盛、痰热内蕴、血脉瘀阻有关，而血瘀、热毒痰热内蕴所表现出来的症状与炎症反应极其类似。 杨俊华等15观察AMI患者24 h内舌苔与CRP的关系，发现AMI患者舌苔黄腻在病理观察上皆与炎性细胞浸润有关，故CRP明显升高，从中医角度说明了AMI是一种急性炎症期的反应。吴辉等16研究提示,冠心病痰热证候与体内炎症活动有密切关系,表现在这类患者体内高敏感性炎症因子水平的异常增高,这可能提示冠心病痰热证之实质所在。谢淑芸等17研究观察得出AMI不同证候类型有着共同的病理变化，炎症损害贯穿始终，而在痰热扰心证和心脉瘀阻证中更为明显。临床研究表明瘀血、痰热、邪毒在AMI的发生、发展中起着重要作用。抗炎解毒治疗心系疾病在文献中早有记载。本草再新中论及金银花可以“治心虚火旺，补气宽中”。药品本义曰：“连翘，总治一切血结气聚，无不条达而通畅也。”提示在AMI常规治疗的同时，应及早重视解毒抗炎中药的应用。3 中医中药对AMI患者CRP的干预和影响3.1 单味中药对AMI患者CRP的影响 肖立中等18探讨葛根素对AMI患者梗死面积及脂肪酸代谢、炎症反应及斑块稳定性的影响。结果：治疗前血浆自由脂肪酸、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）、CRP与梗死面积呈正相关(P0.01);与治疗前比较,葛根素组自由脂肪酸、MMP-9及CRP分别降低30%、41%、23%,梗死面积明显缩小(P0.01)。提示葛根素可明显缩小AMI面积,可能与降低血浆自由脂肪酸、抑制炎症及稳定动脉粥样硬化斑块有关。贾雪芹19研究葛根素治疗冠心病的疗效。治疗2周后AMI、不稳定型心绞痛（UA）患者血浆CRP显著下降,提示葛根素治疗冠心病的机制可能与恢复内皮功能、改善凝血和纤溶系统的活性有关。龚敏等20用银杏叶制剂治疗冠心病患者15日后,患者血清中CRP水平明显下降,提示银杏叶制剂有抗动脉粥样硬化作用，有利于消除冠心病患者的易患因素,减轻冠心病患者不稳定斑块破裂导致炎症反应，防止心肌梗死等急性临床事件的发生。陈志群等21探讨黄芪注射液对老年冠心病心绞痛患者血清CRP和体液免疫的调节影响, 冠心病患者血清CRP和免疫球蛋白(Ig)G、IgA明显增高,而血清补体3（C3）降低，治疗后患者血清CRP和体液免疫指标(IgG、IgM)恢复正常,治疗前后比较有统计学意义(P0.01),提示黄芪注射液对冠心病患者血清CRP和体液免疫有明显的调节作用,对阻止血管内皮细胞免疫病理损伤的形成具有重要意义。3.2 中成药及中药复方对AMI患者CRP的影响 曲丽霞等22观察通络胶囊对AMI患者QT离散度、血栓素A2、6-酮-前列腺素F1的影响。治疗后血栓素B2、CRP及QT离散度均明显降低(P0.05)。提示通络胶囊对AMI患者有降低恶性心律失常发生率、稳定斑块、改善预后等积极作用。陈鹏毅等23研究通心络胶囊对冠心病患者内皮素(ET)、丙二醛（MDA）、CRP的影响。结果表明通心络胶囊能够明显降低患者血清ET、MDA、CRP水平,进而保护血管内膜,清除血管壁粥样斑块，扩张冠状动脉,增加冠脉血流量,改善微循环,改善急性心肌缺血程度,还能降低血液黏稠度,减少血小板凝聚,降低血脂等。诸葛丽敏等24观察复方丹参滴丸对急性冠脉综合征患者CRP和血管内皮功能的影响。治疗后CRP明显下降,一氧化氮（NO）明显上升, 血管舒张功能（FMD）得到改善。因此，复方丹参滴丸抑制炎症反应,稳定粥样斑块,抑制血栓形成，改善血管内皮功能,减少AMI的发生。罗陆一等24观察通脉丸对冠心病患者CRP的作用。通脉丸治疗后CRP明显下降,提示通脉丸有抗炎作用。金凌皎等26观察心绞痛患者用通心络胶囊治疗后,血清CRP浓度明显降低,对急性冠脉综合征有炎症抑制和斑块稳定作用。刘长玉等27观察用解毒活血汤治疗AMI急性期后白细胞和CRP炎症反应指标明显下降,表明解毒活血中药可能具有抑制梗死后炎症反应的作用。贺敬波等28观察加减暖肝煎胶囊治疗UA患者的疗效及对CRP的影响。结果显示治疗后UA患者血浆CRP水平下降,症状有效缓解,提示加减暖肝煎胶囊有抑制炎症反应,降低其活性及稳定动脉粥样硬化斑块的作用。4 结语 中医中药防治AMI的方法很多,随着对AMI发病机制的不断认识,通过调节免疫机能防治AMI的中药也被逐渐重视。CRP是最敏感的反映动脉粥样硬化病情变化的客观指标,反映机体内免疫机能的状态,中医中药通过抑制炎症反应控制动脉硬化，通过CRP 测定反映疗效, CRP的测定对中医研究、辨证治疗AMI有着较重要意义。人们应在以往治疗的基础上，把解毒抗炎干预CRP水平升高的治疗作为新的治疗靶点，发挥中西医结合的优势，注重解毒抗炎药在临床上共同应用，并贯穿整个治疗过程。但这需要根据中医四诊合参,辨明气滞、血瘀、痰阻、气虚孰重孰轻而选药治疗，中医中药对于AMI炎症的干预研究还需要在循证医学模式指导下不断探索研究进步。【参考文献】 1 蒋梅先,彭鹏，唐静芬，等.“心肾同病”等病机与充血性心力衰竭循环激素的关系J.上海中医药大学学报,2000,14(1):27-29.2 李十红,李祥国，于英奇，等.左室舒张功能障碍的中医研究进展J.中国中西医结合杂志,1997,17(9):571-573.3 曹雪滨,王士雯，黄河玲，等.充血性心力衰竭中医辨证分型与心功能的关系J.新中医,2000,32(2):37-39.4 邓微，许均黎，陈群，等.老年冠心病患者血清白细胞介素-6和白细胞介素-8水平变化及其临床意义J.中国心血管杂志，1998，3(5)：323-324.5 de Winter RJ, Heyde GS, Koch KT, et al. 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