肝脏疾病护理

第十节 原发性肝癌 病人的护理,学习目的与要求,了解原发性肝癌的病因、病理生理及诊断方法,熟悉原发性肝癌的临床表现及治疗原则,掌握原发性肝癌病人的护理,肝脏的解剖,左外叶上段,左外叶下段,左内叶上段,左内叶下段,右前叶上段,右前叶下段,右后叶下段,左外叶上段,左外叶下段,左内叶下段,左内叶上段,右后叶上段,右前叶下段,右后叶上段,右后叶下段,肝脏的生理功能, 分泌功能, 解毒功能, 代谢功能及凝血功能, 吞噬和免疫功能, 灭活作用, 造血功能、储备,肝脏再生潜力很大，但对缺氧非常敏感！,一、流行病学,肝癌的发病率:我国以东南沿海地区多见。以原发性肝细胞癌最常见， 居恶性肿瘤第三、第四位。其它流行病学特点：男女发病：2：1。中青年发病率高，平均年龄43.7岁。,二、病 因,1、病毒性肝炎： 亚州肝癌患者7090为HBV携带者，国内肝癌患者HBV携带者超过85。,2、肝硬化 7085%的肝癌发生于肝硬化时肝细胞代偿增生的基础上。,二、病 因,3、化学致癌剂： 黄曲霉素(AFT）能导致肝细胞损害，肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变。其他化学致癌物还包括：亚硝胺类化合物、有机氯杀虫剂。水土因素:水污染、死水,二、病 因,高危人群 肝炎病史 HBsAg阳性 肝硬化或慢性活动性肝炎 年龄40岁以上的男性,我国防治七字方针,管水 管 粮 管 肝 炎,结节型,二、大体分型,弥漫型,巨块型,弥漫型,组织病理学分型,肝细胞型,胆管细胞型,混合型,肝癌的临床分型,微小肝癌 肿瘤直径2cm小 肝 癌 肿瘤直径2cm，5cm大 肝 癌 肿瘤直径5cm,10cm巨大肝癌 肿瘤直径10cm,转移途径,血运转移：通过门静脉，多转移至肺部。 淋巴转移：肝门部淋巴结转移多见，晚期可转移至胰、脾、主动脉旁、锁骨上淋巴结等。 直接蔓延腹腔种植,临床表现,早期肝癌的非特异性症状： 早期症状较为隐匿，表现无特征性。由于多合并有肝硬化，更容易被忽视，早期症状有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降、乏力。,临床表现,肝癌的典型症状和体征：,1、肝区疼痛,2、全身和消化道症状,3、肝肿大,为最常见的主要症状，半数以上的病人以其为首发症状，呈持续性钝痛、刺痛或胀痛，可反射至右肩背部。癌结节坏死、破裂、出血引起右上腹剧痛、压痛。,早期不引人注意，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀，部分病人可有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状，晚期出现贫血 、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质。,中晚期肝癌最常见的体征，约占95。肝脏进行性肿大，导致右侧膈肌抬高、肝浊音界上升。在部分病人，肝区包块及肝肿大为首发症状。,并发症,上消化道出血肝癌破裂出血肝性脑病继发感染,诊 断,早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提。所以，凡是中年以上，特别是有肝病史病人，发现有肝癌早期非特异的临床表现，应考虑肝癌的可能。,血清学检测：AFP：为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一，阳性率7090。是目前诊断原发性肝癌最常用、最重要的方法。AFP400ug/L,500ug/L持续4周，200ug/L持续8周 其他： -谷氨酰转肽酶，硷性磷酸酶和乳酸脱氢酶，由于缺乏特异性，多作为辅助诊断。,定性诊断,影像学检查 B超 CT MRI 肝动脉造影其诊断正确率高达90%。,定位诊断,3.穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。,定位诊断,治 疗,更新观念、强调“三早”： 早发现、早诊断、早治疗！,手术治疗为主，综合治疗为辅！,手术切除,适应症： 病人的情况：较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能及肝脏代偿好；肿瘤局限于一叶或半肝内而无严重的肝硬化；临床上无广泛肝外转移性肿瘤等。,禁忌证： 有明显黄疸、腹水、下肢水肿、远处转移及全身衰竭的晚期患者。,手术切除,根治性肝切除,单发的微小肝癌单发的小肝癌单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30%。多发性肿瘤，肿瘤结节局限在肝的一叶或一段内。,右半肝切除术,非手术治疗,经肝动脉插管治疗： 经肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓塞化疗（TACE），可使肝癌缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会，少数患者可以达到治愈。采用经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗，具有可以反复多次施行的特点。,肝癌二期切除,非手术治疗,3.无水酒精注射: 在B超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射或术中无水酒精注射,能使肿瘤脱水、凝固、坏死，适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，一般需要重复注射数次。,无水酒精注射,无水酒精注射,非手术治疗,冷冻治疗：对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤，可以通过液氮或氩氦刀冷冻治疗，通过细胞冻融使肿瘤细胞破坏，达到治疗或减积的目的。,非手术治疗,热凝固治疗:通过微波或射频，在肿瘤局部产生高温使肿瘤凝固变性，达到治疗肝癌或肝癌减积的目的，其适应症与冷冻治疗相同。,其他治疗,放射治疗化学治疗免疫治疗中医中药治疗肝脏移植,护理评估,术前评估、健康史及相关因素：、身体状况：局部、全身、辅助检 查。、心理和社会支持状况。术后评估：出血、肝性脑病、膈下积 液、脓肿。,护理诊断,预感性悲哀 与疾病的预后和生存期有关疼痛与肿瘤迅速生长导致肝胞膜张力增 加或手术等有关营养失调低于机体需要量与食欲减退、 消耗有关潜在并发症：出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿,护理措施,1、心理护理创造好的谈话气氛，通过沟通，了解患者及家属的心理变化，注意保护性医疗。耐心讲解治疗的必要性、方法和注意事项。尊重患者给与高度的同情和理解，允许家属陪伴。,2、疼痛护理。 为病人创造安静、舒适的环境，协助取舒适卧位。48h后，半卧位降低切口张力。 教会病人正确使用镇痛泵，鼓励参加娱乐活动分散注意力。 指导控制疼痛和分散注意力的方法。,护理措施,3、营养护理为患者提供安静、舒适、清洁的就餐环境。给予高蛋白、高维生素、高碳水化合物饮食，注意食物的色香味美，术后禁食期间，给予静脉营养支持，防止发生低血糖。 食欲不振、恶心呕吐者可使用止吐剂。有低蛋白血症及时纠正。,护理措施,4、并发症的预防和护理（1）出血 术前注意改善凝血功能（术前三天肌注Vitk1)，防治癌肿破裂出血。 术后严密观察病情（生命体征、切口、引流管300mL），24h专人护理，不鼓励早期下床活动。,护理措施,（2）肝性脑病：严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经功能失调的综合病症。主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷。 术前3天肠道准备 术后：观察病情，特别是神志 常规吸氧3-4天 避免肝性脑病的诱因 禁用肥皂水灌肠（食醋灌肠）,护理措施,肝性脑病的诱因,上消化道出血高蛋白饮食感染便秘应用麻醉剂、镇静催眠剂手术,（2）肝性脑病的护理 监测血氨：使用降血氨的药物 口服新霉素 补充支链氨基酸 限制蛋白的摄入 口服乳果糖目的：减少氨的产生，促进氨的排除！ 避免诱发“肝性脑病”！,护理措施,（3）引流管的护理 保持引流管引流通畅 加强观察 脓肿引流的护理 合理使用抗生素，加强支持治疗,护理措施,肝动脉插管化疗的护理,向患者解释目的及注意事项。术后护理1、术后平卧休息、穿刺点加沙袋压迫1h，穿刺侧肢体制动6h，观察末梢血液循环情况、穿刺点有无出血。2、导管的护理： 妥善固定和维护导管。 预防感染，严格无菌操作。 防止导管堵塞 胃肠道反应,3、对发热、恶心呕吐、腹痛等进行对症处理。白细胞4109/L，应暂停化疗。4、指导患者多饮水。5、拔管后局部加压15分钟，卧床休息24h。6、并发症的防治与护理。,