2015呕血

上消化道出血及呕血,upper gastrointestinal bleeding and hematemesis,学习目标,通过本次课程的学习，学生可以列出上消化道出血的常见病因描述临床表现识别常见疾病的主要症状通过SP问诊病史,基础回顾：上消化道？,呕血是上消化道疾病（指Treitz韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。,呕血概念,注意：鼻腔、口腔、咽喉部出血及呼吸道出血所致咯血，不属呕血!,1、食管疾病 食管静脉曲张破裂、食管炎、食管贲门黏膜撕裂综合症、食管裂孔疝、食管异物等2、胃及十二指肠疾病 胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎、急性胃黏膜病变、胃癌等3、肝胆疾病 肝硬化门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂、肝癌、肝脓肿或动脉瘤破裂、胆道结石、胆囊癌等4、胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿或囊肿、胰腺癌等 5、血液系统疾病 血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、DIC、遗传性毛细血管扩张症等6、急性传染病 流行性出血热、登革热、暴发性肝炎等7、结缔组织病 系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等8、其他 尿毒症、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭等,病因与发病机制,按照发病机制可分为以下5类： 1、炎症性疾患：食管炎、胃及十二指肠溃疡及急性胃黏膜病变等 2、机械性疾患：食管贲门黏膜撕裂综合症、食管裂孔疝、胆道出血 3、血管性疾患：食管胃底静脉曲张、血管瘤等 4、赘生物：肿瘤、息肉等 5、全身性疾患：血液病、急性传染病、尿毒症等,病因与发病机制,病因与发病机制,呕血的原因甚多，但以消化性溃疡引起者最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂出血，再次为急性胃粘膜病变、胃癌,临床表现,呕血及黑便失血性周围循环衰竭血液学改变及其他,临床表现 一、呕血及黑便呕血前常有上腹不适及恶心呕出血液颜色：主要取决于出血量多少、在胃内停留时间久暂及出血部位。可表现为：呕咖啡渣样棕褐色胃内容物；呕暗红色或鲜红色血液呕血均伴有黑便，有黑便可无呕血 幽门以上出血易致呕血，若出血少较少，速度慢亦可无呕血；而幽门以下出血易致黑便，幽门以下大量出血返流至胃内亦可引起呕血,每日消化道出血5 10ml，粪便隐血试验阳性每日出血量5070ml，可出现黑便胃内积血量250-300ml，可出现呕血,上消化道出血约48.752.7%由于溃疡病所致其中以十二指肠球部溃疡出血占多数典型的临床特点：慢性过程、周期性发作、上腹痛呈节律性,消化性溃疡,病例,女性，45岁，因反复上腹痛半年，排黑便3天，呕血1次入院。三天来反复排黑色稀便。今日呕吐1次，呕吐物为暗红色咖啡渣样胃内容物，总量约200ml，伴有头晕，乏力。,消化性溃疡,既往史：慢性、周期性发作、节律性上腹痛病史；既往钡餐或胃镜检查结果可能诱因：出血常在病情恶化时发生出血前驱症状：出血前上腹饱胀不适、食欲不振、情绪不安，呕血时有恶心感呕血表现：颜色、量及性状伴随症状：黑便、腹痛及失血相关症状,病例,65岁男性，既往有“肝硬化”病史3年，因明显头晕、心慌2小时入院。在病房内突发呕大量鲜红色血液。,食管与胃底静脉曲张破裂,既往病史：肝炎、黄疸或慢性乙醇中毒、血吸虫病史最突出的症状为呕血，量大，呈鲜红色，涌吐而出伴随症状：黑便；失血相关症状或休克,/health/medical/IM02167,急性胃粘膜病变,急性胃粘膜病变（糜烂性胃炎、急性胃溃疡）作为上消化道急性出血的原因近年来受到重视。（有个别报道占上消化道出血30%之多）,临床表现 二、失血性周围循环衰竭症状 可作为估计出血量的参考！,临床表现二、失血性周围循环衰竭症状 1.出血量达血容量10%以下（400ml ）无明显表现 2.出血量达血容量10%15%（400500ml ）,可出现全身症状，如头晕、乏力等 3.中等量失血，达全身血容量20%（800ml）以上时,可出现出冷汗、肢体发冷、心慌、脉搏增快等 4 .大量失血达全身血量的30% 50%（1500 2500ml）时，即可产生脉搏频弱、呼吸急促、血压下降及休克等急性周围循环衰竭的表现,临床表现,三、其他1、血液学改变 出血34小时后，血红蛋白及红细胞逐渐降低2、肠源性氮质血症 一般14.3mmol/L，且出血停止3 4天降至正常3、发热 24小时内出血低热，持续3 5天后降至正常,伴随症状,上腹痛：溃疡？胃癌？ 肝脾肿大：肝硬化？肝癌？ 黄疸、发热：肝胆疾病？感染性疾病？ 皮肤黏膜出血：血液疾病？ 头晕、黑矇、口渴、冷汗：伴随体位变化而发生？ 近期用药、创伤、重大疾病：急性胃黏膜病变？ 剧烈呕吐后：食管贲门黏膜撕裂？,Mallory-Weiss 综合征：食管贲门黏膜撕裂综合征,确定是否呕血 （P26呕血及咯血鉴别） 呕血可能诱因的询问：饮食不节、酗酒、毒物或特殊药物摄入史？剧烈呕吐后继而呕血史？（应注意食管贲门黏膜撕裂）呕血前不适症状询问呕出血液颜色及性状询问：是否咖啡渣样胃内容物？是否鲜红或暗红色血液？凝血块？呕血次数及量的询问：一次呕出？反复多次呕出？量如何？,问诊要点,咯血与呕血的鉴别,确定是否呕血 （P26呕血及咯血鉴别） 呕血可能诱因的询问：饮食不节、酗酒、毒物或特殊药物摄入史？剧烈呕吐后继而呕血史？（应注意食管贲门黏膜撕裂）呕血前不适症状询问呕出血液颜色及性状询问：是否咖啡渣样胃内容物？是否鲜红或暗红色血液？凝血块？呕血次数及量的询问：一次呕出？反复多次呕出？量如何？,问诊要点,问诊要点,黑便的询问： 粪便颜色如何？（一般为黑色，但有些病例突然大量出血，可排出暗红色甚至鲜红色稀便） 次数如何？ 量如何？,问诊要点,失血相关症状： 患者是否有头晕、乏力、黑矇、心慌、出冷汗、口渴等伴随症状出现？ 体位变动时（由卧位变坐位、立位时）有无心悸、心率变化，以及晕厥等？,肠鸣活跃、黑便或便血（活动性出血）,问诊要点,其他