2014循环系统肿瘤疾病的预防和治疗版

循环系统肿瘤疾病的预防和治疗,医学院李建娜 副教授2014年5月30日,概述：,循环系统是生物体的细胞外液（包括血浆、淋巴和组织液）及其借以循环流动的管道组成的系统。从动物形成心脏以后循环系统分心脏和血管两大部分，叫做心血管系统。循环系统是生物体内的运输系统。,概述,血液是结缔组织的一种，由血浆和血细胞两部分组成。血细胞包括红细胞、白细胞和血小板。血浆中溶解有多种化学物质。按容积计算，血浆占55%，其中包括：水（91%）、蛋白质（7%）、脂质（1%）、糖类（0.1%）、无机盐类（0.9%）、代谢产物：尿素、肌酐、尿酸等造血系统：骨髓、胸腺、淋巴结、脾脏，造血干细胞。,循环系统常见恶性肿瘤,白血病恶性淋巴瘤多发性骨髓瘤恶性组织细胞病,白 血 病,白血病,一、白血病定义1. 白血病是起源于造血干细胞的恶性疾病2. 白血病细胞无分化成熟能力，即分化阻滞；3. 白血病细胞能不断增殖且有很强的存活能力；4. 可侵犯正常骨髓及髓外器官，产生相应表现,1. 病毒感染（人类T淋巴细胞病毒-I所引起） 2. 放射线（原子弹爆炸，比常人高30倍） 3. 化学药品（家庭装修、制鞋工人，受到苯的污染。空气污染、抗肿瘤药物烷化剂） 4. 遗传因素。 5. 继发于其他血液病：真红，骨髓纤维化,二、病因,1. 按细胞分化阻滞阶段及自然病程分类 (1) 早幼粒细胞白血病Acute Leukemia(AL)：细胞阻滞在原始或早幼阶段，起病急，自然病程半年。 (2)中、晚幼Chronic Leukemia(CL)：细胞阻滞在中、晚幼或更成熟阶段，起病缓，自然病程一年。,三、白血病分类:,2. 按病变的细胞系列分类: (1)粒系：粒、单、红、巨核 (2)淋巴系（Lymphoid）：T、B细胞 3. 综合1、2可将白血病分为最基本四类：AML，CML，ALL，CLL。,1、贫血：早期表现出面色苍白、乏力、心悸、晚期出现贫血性心脏病、心功能衰竭。2、发热和感染：发热为早期症状、高热提示有感染。3、出血：40%有出血表现，可出现皮肤出血点、鼻出血、牙龈出血等。4、器官和组织浸润：肝脏、脾脏肿大，淋巴结肿大，中枢神经系统出现头痛、抽搐、昏迷等。5、骨骼和关节表现：骨骼疼痛、以儿童多见。,四、白血病的早期症状,白血病眼球后浸润,出血,怀疑患白血病怎么办,血常规：白血病最基本检查项目* WBC升高，如100109/L，称为高白细胞白血病，表现血流淤滞，高粘综合征，高血钾，低血糖，低氧血症等；* WBC下降，称为非白血病性白血病；* 血红蛋白下降；血小板减少。,骨髓检查：对确诊有重要意义。增生明显活跃至极度活跃，白血病性原始细胞占非红系细胞30%以上，裂孔现象，红系，巨核系受抑或表现低增生性白血病。染色体基因筛查：分型诊断、预后判断的方法。细胞免疫学检查：用于鉴别白血病类型。生化：血尿酸升高，心肌酶LDH、HBDH升高,白血病治疗,（一）支持治疗：加强营养、改善环境、适时输血、合理应用抗生素及细胞刺激因子。（二）防治尿酸性肾病：水化、碱化、别嘌呤醇。（三）化疗：是最主要的治疗手段。采用多种药物联合化疗。遵循早期、足量、联合、间歇、个体化的原则。 （四）免疫治疗,（五）新的治疗方法 抗CD33, 抗CD45单克隆抗体 抑制DNA甲基化药物 血管生成抑制药物 BCL-2反义因子 酪氨酸激酶抑制剂,恶性淋巴瘤,概念,淋巴瘤 ( lymphoma ): 是一种起源于淋巴结或其它淋巴组织的恶性肿瘤，可分为何杰金氏病（Hodgkin disease，HD）和非何杰金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma， NHL）两大类。,发病率:我国 A.男1.39/10万, 女0.84/10万 B.城市高于农村, 上海 4.52/10万 欧美 男16.6/10万,女11.2/10万死亡率:1.5/10万.A.占所有恶性肿瘤死亡人数的第11-13位. B.男第9位,女第11位好发年龄: 20-40岁(50%), 3m-82y,HD / NHL构成比,我国HD(8%-11% )/NHL (89%-91%),国外 HD 25%-40%/NHL 60%-75%,我国淋巴瘤发生率与日本西方的比较,类型 所占比例 我国(%) 日本(%) 西方(%)何杰金氏病 在淋巴瘤总数中 10.6 7.6 45 滤泡性淋巴瘤 5.5 8.3-12.8 40-45T细胞淋巴瘤 在NHL中 28.5 29.5-38.5 7-21首发在结外淋巴瘤 26-49.7 45.9-62 10-25,病因和发病机制,不清楚病毒学说 Epstein-Barr, EB 1976年从Burkitt淋巴瘤分离出。B淋巴细胞Burkitt淋巴瘤。 逆转录病毒HTLV I/II 70年代后期美国和日本学者发现逆转录病毒与淋巴瘤有关。,病因和发病机制,免疫功能 宿主的免疫功能决定对淋巴瘤的易感性 免疫缺陷 器官移植（免疫抑制剂） 干燥综合征 系统性红斑狼疮等,病因和发病机制,遗传 HD与遗传的关系较NHL更为密切,在同父/同母的兄弟姐妹中，如有人患HD,则其他同胞患本病的机会至少为无同样家族史的59倍。,病因和发病机制,染色体畸变：如Burkitt淋巴瘤有t(8;14)(q24;q32)，原癌基因c-myc位于q24，发生重组。基因重排：B细胞淋巴瘤的瘤细胞有特异的Ig基因重排。T细胞淋巴瘤的瘤细胞有T细胞受体(TCR)基因的重排。,病理与分类,何杰金氏病,表 何杰金氏病组织学分型(1965年Rye会议) 里-斯细胞 病理组织学特点 临床特点1.淋巴细胞 极少见,淋巴和组 结节性浸润,主要为中小淋巴 诊断时病变常局限 为主型 织细胞性变异型 细胞 预后好2.结节硬化 明显可见,呈腔隙 交织的胶原纤维索,将浸润细 年轻发病,诊断时多 型 型 胞分割成明显结节 I/II期,预后较好3.混合细胞 大量存在,较为典 纤维化伴局限坏死,浸润细胞 有播散倾向,预后差 型 型 明显多形性,伴血管增生和纤 维化4.淋巴细胞 数量不等,多形性 主要为组织细胞浸润,弥漫性 多为老年,诊断时病 耗竭型 纤维化及坏死 变已III/IV期,预后 极差,非何杰金淋巴瘤,1966年Rappaport将NHL分为结节型(或滤泡型)和弥漫型两大类. 我国,弥漫型95%, 结节型5%.NHL常用的分类方法(见下表),NHL的国际工作分类(国际专家组,1982),低度恶性 1.小淋巴细胞型 2.滤泡性小裂细胞型 3.滤泡性小裂与大细胞混合型中度恶性 4.滤泡性大细胞型 5.弥漫性小裂细胞型 6.弥漫性大小细胞混合型 7.弥漫型大细胞型高度恶性 8.免疫母细胞型 9. 淋巴母细胞型（曲折核与非曲折核） 10.小无裂细胞型(Burkitt或非Burkitt淋巴瘤)其 它 毛细胞型、皮肤T细胞型、组织细胞型、髓 外浆细胞瘤、不能分类及其它,NHL工作分类方案（成都，1985）,低度恶性 中度恶性 高度恶性1.小淋巴细胞性2.淋巴浆细胞性3.滤泡型裂细胞性 4.弥漫型裂细胞性5.滤泡型裂-无裂细胞性 6.弥漫型裂-无裂细胞性 7.滤泡型无裂细胞性 8.弥漫型无裂细胞性 9.Burkitt淋巴瘤 10.原免疫细胞性11.髓外浆细胞瘤(分化好) 12.髓外浆细胞瘤(分化差)13. 样肉芽肿-Sezary综合征 14.透明细胞性 15.多形细胞性 16.原淋巴细胞性 曲核 非曲核18.不能分类 17.组织细胞性,临床表现,霍奇金病 青年 首见症状: 无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大 (60%-80%),左多于右. 其次,腋下 淋巴结肿大. 压迫症状:疼痛、纵隔压迫 咳嗽、胸闷、 气急、上腔静脉压迫症等 全身症状:发热、乏力、全身瘙痒等 浸润症状:肺、胸腔集液、胸腰椎骨质破坏,局部表现淋巴结肿大：特点咽淋巴环纵隔肝与脾肺及其它胸部器官：肺、胸膜、心脏、 胸壁消化道：食管、胃、小肠、大肠骨骼系统皮肤神经系统泌尿生殖系统其它：骨髓、甲状腺、乳腺、胸腺、肾上腺,非何杰金淋巴瘤,全身表现全身症状：发热、盗汗、体重下降皮肤病变神经系统贫血合并白血病：低分化NHL易合并白血病， 大多为急淋血液异常免疫反应,非何杰金淋巴瘤,可见于各年龄组，男女发展迅速,易于播散；节外倾向首见表现: 颈和锁骨上淋巴结肿大(无痛性)咽淋巴环(10%-15%): 咽困难、鼻塞等全身表现节外器官受累 胃肠道 骨髓（1/32/3） 中枢神经系统: 10% , 脑膜脊髓 骨(溶骨性): 胸腰椎最多,次股骨、肋骨、骨盆、颅骨 肾脏 33.5% 皮肤: 肿块皮下结节溃疡 肺门纵隔,非何杰金淋巴瘤,辅助检查,霍奇金病血液骨髓：多为非特异性；里-斯细胞 因ML侵犯骨髓的局灶性，重复或多部位检查能提高阳性率。活检优于骨穿。骨髓侵犯与否直接关系到ML的临床分期，故骨髓检查属必做的分期检查。其它：血清乳酸脱氢酶、血沉等,血清碱性磷酸酶升高或血钙增加，提示累及骨髓乳酸脱氢酶升高提示预后不良,非何杰金淋巴瘤,血液和骨髓：肿瘤细胞侵犯骨髓和外周血，称NHL白血病（NHL白血病4/5为ALL，1/5为慢淋），约20%NHL患者在晚期并发ALL。病理学检查（淋巴结穿刺与活检）、免疫组化,以下情况下应高度重视恶性淋巴瘤的可能性，及早淋巴结活检：,无明原因的进行性淋巴结肿大，尤其是在部位、硬度、活动度方面符合淋巴瘤特点；“淋巴结结核”、“慢性淋巴结炎”经正规疗程的抗结核或一般抗炎治疗无效时；淋巴结肿大及发热虽有反复，总的趋向为进展性；不明原因的长期低热或周期性发热应考虑恶性淋巴瘤的可能性，特别是伴有皮痒、多汗、消瘦、及发现表浅淋巴结肿大，尤其是双侧滑车上淋巴结肿大。,胸片、B超、CT和ECT等下肢淋巴造影剖腹探查术染色体检查：可见染色体易位和染色体数目异常。基因诊断：免疫球蛋白重链（IgH）基因及T细胞受体基因（TCR）基因单克隆性重排,诊断与鉴别诊断,临床分期,临床分期的意义：对指导治疗，判断预后有重 要意义。临床分期方法：依据物理体检，各种影像学检 查(CT，B超，淋巴造影，核素 显像，MRI等)，必要时剖腹探 查及切脾，全面了解病变范围 及程度，划分临床分期。,临床分期标准： I期：病变涉及一个淋巴结 区 (I)或一个淋巴结 外器官或组织的局限 病变(IE),II期：病变涉及膈肌一侧 的两个或更多个淋 巴结区(II)，或一个 以上淋巴结区及一 个结外器官或组织 的局限病变(IIE)。,III期：病变涉及膈肌两侧淋巴结 区(III)，或膈肌两侧淋巴 结病变伴发结外器官或组 织的局限病变(IIIE)，或有 脾脏的侵犯(IIIS)，或两者 都有侵犯(IIIES)。,IV期：在淋巴结，脾脏，咽淋巴 结环之外，一个或多个结 外器官或组织的广泛侵犯 (如骨髓，肺，胸膜，肝脏， 骨骼，皮肤)。A组：无周身症状。B组：有周身症状(发热38C， 盗汗，体重下降10%以上)。,全身症状,体温38度以上，连续3天以上，排除感染因素6个月内体重减轻10%以上盗汗,诊断要点,可靠病史临床特点（主要症状和体征）辅助检查（特别是病理）排除相关疾病,鉴别诊断,淋巴结核淋巴细胞白血病淋巴结转移性肿瘤其它肿瘤转移到淋巴结传染性单核细胞增多症慢性淋巴结炎：2-3cm巨大淋巴结增生：原因不明、纵隔、良性，16cm长期发热性疾病其它,治疗方法,一般治疗和支持疗法放射治疗化学治疗骨髓移植手术治疗生物治疗,放射治疗,放疗：是治疗原发于骨、鼻腔和副鼻窦、心脏等结外恶性淋巴瘤的首选治疗。放疗在结内恶性淋巴瘤的治疗中占重要地位。 aa期HD的经典治疗就是放疗； bb期HD主张全淋巴区照射后化疗；期HD提倡在化疗诱导后在辐以放疗。有巨大包块者局灶性复发病灶,化学治疗,霍奇金病何杰金氏病60%80%可以治愈，非何杰金淋巴瘤50%以上可以长期缓解。NHL：1、常规治疗取得PR；2、复发者3、高危NHL（有不良预后因素）CR1及早ABMT不良因素：高危NHL传统治疗5年存活率金26%, 故对60岁以下的高危者,首次即行ABMT.,其他治疗方法：,干扰素：化疗或放疗取得缓解后，用干扰素作为维持治疗，或可延长缓解期。手术治疗：原发性结外病变局限(如胃淋巴瘤)，或有关并发症而需手术治疗(如并发肠梗阻)，可行手术切除，术后进行放疗或/和化疗。骨髓移植：对中度、高度恶性淋巴瘤，或有不良预后因素者，可考虑进行大剂量化疗+周身放疗后进行异体或自体(无骨髓侵犯)骨髓移植，争取根 治或长期生存。,预后,HD是可治愈的肿瘤之一组织类型与预后的关系淋巴细胞为主型最好，5年生存率94.3%淋巴细胞消减型差，5年生存率为27.4%分期与预后的关系I、II期5年生存率90%以上; IV期31.9%,预后,NHL弥漫型淋巴细胞分化好者,6年生存率61%弥漫型淋巴细胞分化差者,6年生存率42%淋巴母细胞型, 4年生存率仅为30%低度恶性组预后较好III、IV期患者，放疗或化疗或两者结合均不能达到治愈目的早期出现节外侵犯或血源性播散，预后很差LDH500U/L,节外病变部位2处以上,预后不良,预后,影响预后的因素,一般状况性别: 女性好于男性病理类型: 对NHL较为重要.分期首发部位有无巨大肿块（10cm）全身症状: 有全身症状者差初次治疗时的年龄: 儿童老年比中青年差首次治疗,多发性骨髓瘤,多发性骨髓瘤（MM）是一种恶性浆细胞病，其肿瘤细胞起源于骨髓中的浆细胞，而浆细胞是B淋巴细胞发育到最终功能阶段的细胞。因此多发性骨髓瘤可以归到B淋巴细胞淋巴瘤的范围。,多发性骨髓瘤常伴有多发性溶骨性损害、高钙血症、贫血、肾脏损害。由于正常免疫球蛋白的生成受抑，因此容易出现各种细菌性感染。发病率估计为23/10万，男女比例为1.6：1，大多患者年龄40岁,临床表现,多发性骨髓瘤起病徐缓，早期无明显症状，容易被误诊。MM的临床表现多样，主要有贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等。1.骨痛、骨骼变形和病理骨折骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞，使骨质溶解、破坏，骨骼疼痛是最常见的症状，多为腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤细胞对骨质破坏，引起病理性骨折，可多处骨折同时存在。,临床表现,2.贫血和出血贫血较常见，为首发症状，早期贫血轻，后期贫血严重。晚期可出现血小板减少，引起出血症状。皮肤黏膜出血较多见，严重者可见内脏及颅内出血。3.肝、脾、淋巴结和肾脏病变肝、脾肿大，颈部淋巴结肿大，骨髓瘤肾。器官肿大或者异常肿物需要考虑髓外浆细胞瘤或者淀粉样变。4.神经系统症状神经系统髓外浆细胞瘤可出现肢体瘫痪、嗜睡、昏迷、复视、失明、视力减退。,临床表现,5.多发性骨髓瘤多见细菌感染亦可见真菌、病毒感染，最常见为细菌性肺炎、泌尿系感染、败血症，病毒性带状庖疹也容易发生，尤其是治疗后免疫低下的患者。6.肾功能损害50%70%病人尿检有蛋白、红细胞、白细胞