ICU综合症与护理

ICU综合症与护理,重症医学科 张红梅,背景,大多数进入ICU的患者均面对诸如死亡的恐惧、被迫的依顺、潜在的永久功能丧失等，出现一些退行性表现，如治疗失败，患者可能转向更原始的应对方式，如投射、被动攻击行为、表演行为或完全否认存在等，表现出一系列临床综合征，其中最重要的是ICU综合征。ICU综合征中80%表现为谵妄，其次是焦虑、抑郁。谵妄早期曾被称为ICU“精神病”，近年来常被称为ICU谵妄。ICU综合征的发生率较高，其中ICU非机械通气患者发生率为20%-50%，而机械通气患者的发生率高达60%-80%。ICU综合征不但影响患者，也会影响医护人员。,主要内容,概念 产生的原因 临床表现治疗 预防与护理（掌握）,ICU综合征概念,“在综合治疗时因患者、治疗、环境等诸多因素造成的精神症状”，其前驱症状是失眠，症状是谵妄与焦虑。近年来，大部分学者认为，ICU综合症主要以谵妄状态为本质特点的精神病性症候群。,ICU综合症产生的原因,1、个体因素：男性发生率高于女性，尤其是性格内向的男性更易发生，老年患者在ICU监护中更易发生。疾病本身的因素：任何引起脑功能改变的因素均可导致谵妄的发生 对疾病认识不足：患者不良心理反应的严重程度与病情轻重并不一定成正相关，而主要于患者对疾病的认识有关。大部分主动脉夹层动脉瘤的患者，由于对突发的病情缺乏心理准备，有明显的恐惧感和威胁感。,ICU综合症产生的原因,老年患者（尤其是行冠状动脉搭桥的患者）生理机能减退，尤其是肾上腺皮质机能低下，使患者承受手术打击的应激反应能力下降，可能出现脑细胞能量代谢障碍，高血糖对神经细胞有直接损害作用，而精神障碍也可以引起高血糖症。 激素分泌：美国学者Shilo等发现，综合症与人体内褪黑素的分泌有关,ICU综合症产生的原因,2、环境因素视、听觉紊乱：目击了同室患者的死亡；噪音主要来自谈话，监护报警，呼吸机等，这三类噪音声分别占噪音总量的26%、20%、8%。噪音超过60分贝就会导致病人烦躁不安，刺激病人的交感神经，引起心率快、血压升高，使人感到抑郁、头痛、幻觉、入睡困难，出现焦虑、多疑、定向力障碍，错觉、谵妄等精神症状 。,ICU综合症产生的原因,限制探视：患者与亲友隔离，易产生分离性焦虑 信息缺如：气管插管及气管切开行呼吸机辅助呼吸的患者，均可因信息缺如而产生孤独，恐惧，忧郁，厌世等消极情绪反应 限制活动：固定患者的双手，被迫卧位感到不适，无安全感,ICU综合症产生的原因,3、药物因素 麻醉药：丙泊酚、利多卡因 镇痛药：枸橼酸芬太尼、盐酸哌替啶、吗啡 抗胆碱能药：阿托品抗高血压药：硝普钠、肼苯哒嗪、地尔硫卓等 抗心律失常药：利多卡因、阿托品 H2受体阻滞剂：西咪替丁，法莫替丁抗菌药物：青霉素、头孢菌素、大环内酯类 阿片类药物、茶碱类、皮质类固醇等,ICU综合症的临床表现,1、谵妄最为常见，患者表现为烦躁不安，言语错乱，幻听或幻视，感觉人在空中漂浮。2、思维紊乱主要表现为两种形式：为联想过程障碍，如思维破裂等；另一种形式是妄想等。可通过语言和行为表现出来。3、情感障碍、意识混乱、定向力障碍、判断类障碍：除少数表现为情感高涨和欣块外，多数表现为情感抑郁，严重者可表现为恐惧，焦虑和罪恶感，并有自杀的念头和行为等。4、行为动作异常：行为动作表现多种多样，如乱喊乱叫，撕衣毁物，打人骂人等。,ICU综合症的临床表现,5、智能障碍：老年患者在ICU监护中（或后）发生的痴呆，属智能障碍范畴，也是本征的表现之一。6、注意力不集中，记忆困难，答非所问等。7、疲倦、嗜睡、意气消沉、害怕、被害念头、敌意。8、其他症状，如失眠、头痛、便秘或腹泻、皮肤异样感等。,ICU综合症的治疗,1、一般治疗 尽可能地明确病因及预防谵妄亦可能是感染的首发症状，故在查找谵妄原因时要考虑感染的可能性；若怀疑是药物所致，停药是最容易、最有效的方法；家属守护患者，给患者白天、晚上的定向刺激；提供时钟、日历以增强时间概念；播放轻音乐等以缓解紧张的心情；让患者在夜间尽可能多地睡眠。4h的睡眠时段可让患者经历所有的睡眠时相，对患者有益。,ICU综合症的治疗,2、药物治疗 对部分去除诱因或病因后仍不能有效控制症状者，应考虑药物治疗。苯二氮桌类药物：治疗由于过量服用抗胆碱能药物引起的焦虑反应时的首选药物。 肾上腺素能受体激动剂：右旋美托嘧啶 氟哌啶醇：国内仍以肌注为主 新型抗精神病药：利培酮和奥氮平对谵妄的疗效备受关注，有更少的不良反应 其他药物：镇静催眠药，肌肉松弛药 社会和心理治疗：关键问题是心理因素 。,ICU综合症的预防与护理,1、严密观察病情早期评估精神障碍发生的危险因素，积极探查可能引起精神障碍的各种因素，尽可能发现先兆，力争早期治疗、护理干预。预防脑血管并发症、掌握呼吸机的应用指征、控制感染、维持水电解质的平衡、补充营养。,ICU综合症的预防与护理,2、改善环境 保持室内清洁、整齐、舒适、安静、使用柔和光线，不要直接对着患者的眼睛，妥善安排治疗操作时间，尽量保持患者白天清醒，夜晚睡眠；患者之间用屏风或窗帘隔开，处置和抢救时也不要忽视ICU中的其他患者，减轻患者的应激；房间应设有窗户和钟表并置于患者视野范围，医务人员尽量避免在患者床边讨论病情、大声喧哗，呼吸机、监护仪等仪器设备发出的声音调至合适大小。,ICU综合症的预防与护理,3、提高操作技能 熟练掌握仪器的性能、操作规程、注意事项，并能对有关数据、图像、检验结果作出正确分析与处理，对患者说明使用仪器必要性和安全性，以防患者不安。当监护仪报警时，要沉着镇定，反应迅速，避免造成进展气氛。,ICU综合症的预防与护理,提高患者对疾病的认知能力：护士应用通俗易懂的语言向患者讲解有关的医学知识、各种仪器帮助患者客观的看待自己的病情；鼓励家属参与心理护理：定时允许家属探视。,ICU综合症的预防与护理,4、做好入室前的访视患者与医务人员建立强有力的信任关系，护士在术前应访视患者，介绍ICU的环境，必要时要患者接触病房，介绍各种监护仪器、导管及插管的作用及重要性，使患者事先有良好的心理准备，避免紧张、焦虑、恐惧心理的发生。Granberg认为，护理人员在帮助患者防治ICU综合征中起关键作用，术前让患者熟悉一下有关的护理人员，使患者对护理人员产生依赖是很有意义的。对老年、性格内向、既往病史中有过脑外伤、精神失常等患者，更要做好此项工作；对紧急进入ICU患者，要争取时间进行心理护理，要讲解重症监护的重要性和必要性，使患者减轻心理负担。,ICU综合症的预防与护理,5、加强入住ICU后交流加强护患沟通：语言交流是护理过程的一个重要部分，提高护士语言交流的技巧，根据不同患者实施针对性护理；加强非语言沟通：心理学家指出信息交流=7%言语+38%语调+55%面部表情；,ICU综合症的预防与护理,6、舒适护理及时有效地镇痛：Mortimer等研究显示，护士通报给患者的安全而有效地疼痛处理信息将增加治疗的顺应性，帮助患者使其感到疼痛得到控制，改进了临床效果，减少了焦虑，增加了满意度。 保持体位的舒适：必要的翻身按摩并肢体活动，减少病人的不适、烦躁。尽量减少约束带的使用：危重患者限制活动的措施被称为“保护措施”，但在实际使用中存在不自觉的伤害。 保证患者的睡眠：尽量维持患者的正常生物钟，加强治疗的计划性，减少侵袭操作或集中操作，使病人至少有7090分钟的持续睡眠时间。,ICU综合症的预防与护理,避免暴露隐私：尽量减少ICU患者全身裸露的次数和时间，在为患者擦浴、导尿、灌肠等处置