护理业务查房

护理业务查房（5月）,普外二 张首用,颈动脉内膜剥脱术的相关知识颈动脉狭窄：由于颈动脉内膜产生粥样硬化性斑 块从而导致管腔狭小，如粥样硬化斑块内有出血形成附壁血栓，再继续发展可导致动脉管腔完全闭塞，引起偏瘫、失语等一系列的并发症。颈动脉狭窄和闭塞是最常见的老年病之一，由于脑部供血不足，早期主要表现为嗜睡、一过性晕厥或黑蒙，随着狭窄的加重，随时有可能发生脑梗死，导致偏瘫或死亡。,患者基本资料入院时情况： 张纪平，男，73岁，住院号16003828。于2016-04-21因颈动脉狭窄入院，步入病房，患者自诉间断性头痛一个月来院就诊，入院时神志清，诉稍头痛。测T36.2C，P80次分，R18次分，BP15070mmHg。患者无视物旋转及意识障碍，无肢体麻木及活动障碍。B超：双侧颈动脉多发斑块、中度狭窄，颈动脉窦重度狭窄。,既往史：1.阵发性头痛一个月；2.自诉右侧腹股疝三年；3.有高血压病史。病程记录：颈部两侧对称，无颈动脉怒张及颈动搏动异常。家族史：无过敏史：否认食物及药物过敏史。婚育史：已婚，爱人及子女身体健康。,辅助检查,2016-04-22US血管颈动脉、椎动脉：右侧颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉峰值流速分别为346cm/s、161cm/s、131cm/s。左侧颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉峰值流速分别为124cm/s、286cm/s、254cm/s。,B超回报：双侧颈动脉内中膜增厚并多发斑块、右侧颈总动脉狭窄（7090%）、左侧颈总动脉狭窄（5070%）、右侧锁骨下动脉起始段斑块，双侧下肢动脉多发斑块。2016-05-05CT回报：双侧椎动脉前段、椎间段可显示， 双侧椎动脉起始段多发斑块，局 部管腔狭窄，血流变细，右侧 PSV233cm/s,左侧PSV275cm/s 。两侧估测狭窄率均大于50%。椎动脉内径：34mm，血流速度30-60cm/s,双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉走行正常，内膜不光滑，内中膜增厚，多发斑块，左侧较厚的位于颈总动脉、偏心性分布，厚约0.50cm，致管腔狭窄，面积狭窄率约60%；右侧较厚处位于颈总动脉，环形分布，厚度约0.42cm，斑块致管腔狭窄，面积狭窄率约70-90%。 颈动脉，分为颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉，其内径正常值分别为：67.5mm，56mm，4.55.5mm。,化验室检查 2016-04-22白细胞计数7.06 109L； 中性粒细胞比率67.80%； 淋巴细胞比率24.90%； 中性粒细胞计数4.78 L； 淋巴细胞计数1.76 L； 红细胞压积43.8%； 平均红细胞体积81.6f1； 平均红细胞血红蛋白含量26.4pg,入院时诊断：,1.颈动脉狭窄。2.高血压病史。,四、入院护理评估、护理诊断、护理措施,入院护理评估一般评估：患者步入病房，可正确回答问题，自诉 入院前偶有头晕症状，T36.2，P80次 /分，BP150/70mmHg。护理诊断头晕：供血不足有关。头疼：与高血压有关。跌倒：与头晕有关。出血：与使用抗凝药物有关。,四、入院护理评估、护理诊断、护理措施,护理措施1.给予患者准确用药，随时观察患者化验值，为治疗提供依据。2.遵医嘱给予改善微循环药物治疗，并遵医嘱给予测血压。3.预防跌倒，需下床时给予协助，嘱家属不可长时间离开患者。4.告知患者如出现黏膜及牙龈出血症状及时告知医护人员，以便及时处理。5.因患者有高血压病史，指导患者进食低盐低脂饮食,治疗措施,1.入院后给予抗凝及改善微循环治疗。2.手术治疗，2016-05-12在全麻下行右颈动脉内膜剥脱术，测BP150/70mmHg。术后给予一级护理，心电、血压、血氧饱和度监测，给予氧气吸入2升/分，给予妥善固定颈部引流管，静脉补液及乌拉地尔降血压治疗。3.2016-05-17患者颈部引流管拔除，停一级护理改为二级护理，停心电、血压、血氧饱和度监测、此时BP127-139/50-90mmHg。,六、住院中护理评估、护理诊断、护理措施,1.体温、脉搏、呼吸、血压变化；2.颈部伤口情况；3.颈部引流管引流出的液体情况及尿量情况；4.声音有无嘶哑及饮水有无呛咳；5.有无头痛情况；6.有无牙龈及黏膜出血情况；,六、住院中护理评估、护理诊断、护 理措施,护理诊断疼痛：与手术伤口有关；体温过高：与手术感染有关；皮下血肿：与术后渗出有关。脑出血：脑出血是继发于高灌注综合征的一个很严重的 并发症。内膜剥脱术后出现颅内出血的相关危险因素包括高血压、颈动脉狭窄病变严重、侧枝循环差以及血管造影图上显示大脑中动脉区域流速慢。癫痫发作：颈动脉内膜剥脱术后癫痫一般不常见。术后脑梗塞或脑出血的情况下出现癫痫是归因于高灌注综合征及处于高血压脑病的早期阶段。由高灌注综合征导致的脑水肿是癫痫发作的一个重要原因。,六、住院中护理评估、护理诊断、护理措施,护理措施：1.嘱患者卧床休息，指导患者床上活动四肢，预防血栓形成。2.密切观察生命体征和血压情况。给予心电、血压、血氧饱和度监测。3.观察伤口引流情况，引流液的颜色和量。4.指导患者合理饮食低盐低脂饮食。5.注意患者情绪的变化。,颈动脉内膜剥脱术（CEA）是切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块，预防由于斑块脱落引起脑卒中的一种方法，已被证明是防治缺血性脑血管疾病的有效方。颈动脉内膜剥脱术适合绝大多数CEA患者，尤其是斑块位置较高者，缝合血管时简单方便、易于操作。但此术式最大的缺点是纵向缝合血管容易造成血管狭窄，从而导致了相对较高的再狭窄率，尤其是颈内动脉端最易合并术后再狭窄。,什么样的患者适合做颈动脉内膜剥脱术1. 美国和加拿大50家医疗中心 659例颈动脉重度狭窄（动脉内径70-99%）的患者研究。 结论：a.颈动脉狭窄50-69%者应接受颈动脉 内膜切除术。 b.可轻度降低中风发生率。 c.狭窄小于50%的患者不能从手术中获 益。2.欧洲12个国家97个研究中心对3024例患者的研究。 结论：a.近期发生非至瘫性颈动脉缺血患者 b.颈动脉狭窄大于80%的患者 c.绝大多数适合做颈动脉内膜剥脱术,（二）手术禁忌证。1.难控制的高血压： 血压高于180/110mmHg时不宜手术。因为严重持续性高血压，手术后易发生颅内出血、心肌梗塞、脑梗塞等。2.心肌梗塞后6个月以内者手术死亡率明显增加。心绞痛的发生影响心脏收缩，同样也增加了手术的危险性。3.慢性肾衰、严重肺功能不全、肝功能不全。4.特别肥胖、颈强直者，因其体位限制，手术暴露血管困难，易导致局部或全身并发症。5.大面积脑梗死。6.恶性肿瘤晚期。术前血糖控制在10mmol/L以下，血压控制在 150/90mmHg左右。,基于多项大型循证医学研究，CEA手术指征得以明确。a.无症状颈动脉狭窄病变的手术指征：颈动脉狭窄程度70%；狭窄程度50%或存在大面积溃疡。b.症状性颈动脉狭窄病变的手术指征：短暂性脑缺血发作（TIA）；颈动脉狭窄程度70%；狭窄程度50%或存在大面积溃疡。c.进展性卒中：颈动脉狭窄程度70%。d.系统症状：颈动脉狭窄程度70%，以及未纠正的椎基底动脉系统病变。此外，CEA手术结果也须符合一定标准。美国心