汪水林--护理查房

护理查房,汪水林,病情汇报,38床，金青年，男，33岁，住院号150001，患者家属代诉患者入院前一小时行走时不慎被汽车撞倒后至头部，腰部外伤，患者伤后神智清楚，自觉头痛腰痛，无恶心，呕吐，无肢体抽搐，无大小便失禁等症，肇事者急呼“120”将患者送入我院就诊，门诊行头颅CT检查提示：脑挫裂伤。11月20日神经外科以“脑挫裂伤”收住入院。收住后左侧眼眶皮肤裂伤予以清创缝合，患者神智清，精神欠佳，无肢体活动障碍，无发热，畏寒，无胸闷，气短，无腹痛，腹胀等症，未进食及饮水，近期体重无明显增减。11月28日请我科医师会诊：患者生命体征平稳，呼叫睁眼，回答切题，遵嘱动作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心，肺，腹未见明显异常。四肢对称，双侧肢体肌力V级，肌张力正常，双侧深、浅感觉正常。右侧髂部疼痛肿胀。经会诊后， 由神经外科转入我科，进一步诊断治疗。转入诊断：左侧眼眶皮肤裂伤，骨盆骨折。,专科情况：,患者生命体征平稳，神志清，精神欠佳，眼眶皮肤裂伤已愈合。右侧髂部疼痛肿胀，功能障碍，右下肢活动受限。入院后给予对症治疗。,辅助检查,行骨盆CR检查-提示：右髂骨骨折；右侧耻骨上，下支骨折；右侧耻骨梳骨折；右骶髂关节分离。行骨盆CT+三维重建示：右侧耻骨，坐骨支骨折；右侧髂骨骨折。,治疗经过：,患者入科后诊断明确，病情相对平稳，给予补液等对症治疗，严密监测患者生命体征变化，择期进行手术治疗。于2012年12月3日在插管全麻下行骨盆骨折切开复位内固定术。于13：50时返回病房，T:36 P：84 R:21 BP: 140/76。麻醉清醒，精神欠佳，切口敷料包扎完好，无渗出，切口双引流管畅通，尿管畅通，术后给予一级护理，吸氧，心电监护，补液对症治疗。12月4日16:30停一级护理，吸氧，心电监护，给二级护理。12月6日拔除引流管。12月7日拔除尿管。术中输血400ML。,术前护理诊断,1.疼痛：与骨折创伤有关2.恐惧/焦虑：与对疾病的不了解有关、3.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，局部组织受压有关4.营养失调，低于机体需要量： 5. 活动无耐力：与长期卧床有关 6.便秘：与长期卧床，肠蠕动减弱有关7知识缺乏：与患者缺乏医学知识有关,术前护理措施,1.疼痛的护理：根据疼痛的原因采取相应的措施。药物镇痛：按医嘱予镇痛药物，并观察药物疗效及有无不良反应。进行各项护理操作时动作轻柔、准确，以免引起或加重患者疼痛。2. 心理护理：做好入院宣教，消除陌生感，热情接待病人，向病人及家属介绍与病情有关的问题。给予心理安慰，精神支持，减轻其焦虑恐惧。进行各项操作及检查前向患者做好宣教。患者能配合治疗及护理。,3.皮肤完整性受损的护理:取平卧位，向患者及家属讲解压疮发生的危险因素，皮肤护理的重要性，定时抬臀，注意保持床铺整洁，皮肤清洁干燥，定时给患者按摩骶尾部，协助病人更换体位，移动患者时防止拖拉，防止压疮的行成。加强营养。卧气垫床时保持床单位清洁平整，皮肤清洁，定时抬臀。4. 营养失调的护理：鼓励病人进食高热量，高蛋白，高维生素的食物，以满足机体的需要5.活动无耐力的护理：协助患者洗漱、进食、排泄及个人卫生活动，指导并鼓励患者做力所能及的自理活动。与病人一起制定适宜的锻炼和康复计划，进行下肢肌肉等长收缩练习和关节活动。身体其他部位的关节，肢体亦进行功能锻炼。基本能满足患者日常生活需要,术前护理措施,6. 便秘的护理：评估患者大小便的次数，养成定时排便习惯。鼓励患者进行适当的床上活动，以利于肠蠕动，保证足够饮水量。在保证高热量，高蛋白，高维生素的基础上进食水果和含纤维素丰富的食物。顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。口服适量蜂蜜，缓泻药，必要时灌肠。未发生便秘。7.知识缺乏：向患者及家属讲解相应的治疗和护理措施、药物名称、作用及注意事项。讲解体位摆放，功能锻炼方法。患者及家属对疾病有一定了解并能适当进行功能锻炼,存在的护理目标：1.疼痛：与骨折有关2.恐惧/焦虑：与对手术及术后康复的不了解有关、3.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，局部组织受压有关4.营养失调，低于机体需要量： 5. 活动无耐力：与长期卧床有关 6.便秘：与长期卧床，肠蠕动减弱有关,术后护理诊断,1、疼痛：与手术切口有关2.组织灌流量不足：手术出血 3.恐惧/焦虑：与对手术及术后康复的不了解有关、4.感染：与手术切口感染、留置导尿有关5.体温过高：与感染有关6.潜在并发症：呼吸道，泌尿系统感染，压疮7. 生活自理能力缺陷：与肢体活动受限有关8 .废用综合症的发生：9.排尿异常：与手术麻醉有关10.便秘：与术后活动减少肠蠕动减弱有关营养失调：,术后护理措施,1.疼痛的护理：根据疼痛的原因采取相应的措施。药物镇痛：按医嘱予镇痛药物，并观察药物疗效及有无不良反应。物理方法：应用局部冷敷，起到减轻疼痛的作用。患者疼痛能忍耐。2.体液不足：根据医嘱输血，输液，及时处理出血，保证血压在正常范围。加强观察：观察病人意识，体温，脉搏，呼吸，血压尿量变化并记录，患肢骨折远端脉搏情况，皮肤黏膜情况，皮温，色泽，有无肿胀的感觉运动障碍。患者生命体征平稳，血压正常。 3及时告知手术效果，告诉他手术很顺利，传达有利信息，给予 鼓励和支持，以免患者术后过度痛苦和焦虑。帮助患者缓解疼痛减轻疼痛。鼓励病人积极对待人生,4预防感染： 监测病人有无感染症状和体征，定时监测病人体温和脉搏。增高时常提示有感染的发生。若骨折处疼痛减轻后又进行性加重或呈搏动性疼痛，皮肤红，肿，热，伤口有脓液渗出或有异味时，应警惕是否继发感染，应及时报告医师。 加强伤口护理：严格按无菌技术清洗伤口和更换敷料，保持敷料清洁干燥。 合理应用抗菌药物：遵医嘱及时和合理安排药物的应用时间和方式，观察有无不良反应。无感染发生5.密切监测生命体征的变化，观察是否出现寒战及意识障碍等症状，定时测量体温，每4小时测量一次，待体温恢复正常3天以后，改为每日1次。发热时可用物理降温或药物降温。物理降温有局部和全身冷辽两种方法。局部冷辽采用冷毛巾、冰袋局部冷敷，通过传导方式散热；全身用冷可采用温水拭浴、酒精拭浴，达到降温的目的。采用降温措施30分钟后应测量体温，并做好记录和交班。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物，加强营养。多饮水。促进患者舒适：注意休息，注意清洁卫生，做好口腔护理和皮肤护理。做好心理护理：注意经常探视患者，耐心解答各种问题尽量满足患者的需要，给予精神安慰。术后第4天体温恢复正常,6.预防并发症：,1.呼吸道感染：应当重复讲述咳嗽方法，深呼吸，鼓励大胆咳嗽扣背排痰，并告诉他们适当的活动，伤口是不会裂开的。2.防止泌尿系感染：告知患者多饮水，起到自然冲洗尿路的作用。留置尿管期间，加强尿道口和尿管护理，每日消毒尿道口，更换尿袋，保持尿管通畅，12月7日，拔除尿管，未发生尿路感染。3.预防压疮：向患者及家属讲解压疮发生的危险因素，皮肤护理的重要性，定时抬臀，注意保持床铺整洁，皮肤清洁干燥，定时给患者按摩骶尾部，协助病人更换体位，移动患者时防止拖拉，防止压疮的行成。加强营养。卧气垫床时保持床单位清洁平整，皮肤清洁，定时抬臀。逐渐翻身。便秘的护理：评估患者大小便的次数，养成定时排便习惯。鼓励患者进行适当的床上活动，以利于肠蠕动，保证足够饮水量。在保证高热量，高蛋白，高维生素的基础上进食水果和含纤维素丰富的食物。顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。口服适量蜂蜜，缓泻药，必要时灌肠。未发生便秘。,7.dvt：向患者及家属讲解dvt发生的过程与预防，鼓励每日饮水量大于3000ml，多吃水果蔬菜以降低血液粘滞度；观察有无患肢肿胀，发现及时通知医生。指导患者进行功能训练，股四头肌收缩，踝泵运动；从踝关节从下往上按摩双下肢。现在可用气压泵治疗目前未发生dvt,8. 预防废用综合征：与长期卧床活动量不足有关 向患者及家属讲解功能锻炼的重，性及计划；保持关节功能位，防止关节强直；经常进行肢体按摩和肢体被动活动；鼓励并协助肢体做主动活动；鼓励患者最大程度的发挥自理能力，如洗漱、进食、穿衣。鼓励患者进行功能训练，股四头肌收缩，踝泵运动；从踝关节从下往上按摩双下肢。练习肌肉力量和耐力。患者各关节，肌肉功能良好,术晨留置尿管，加强尿道口和尿管护理，每日消毒尿道口，更换尿袋，保持尿管通畅