糖尿病患者围术期血糖的管理

糖尿病患者围术期血糖的管理,王志涛,一.概述,我国糖尿病患病率约4%,患病人数超过4000万。接受外科手术的中老年病人中有10%15%患有糖尿病。糖尿病患者大多有合并症，如：高血压，冠心病，糖尿病肾病等,糖尿病患者手术时，血糖控制不良会导致:代谢紊乱-急性病发症，如酮症酸中毒，高渗性非酮症性糖尿病昏迷。易感染，抵抗力降低，组织修复能力差。 手术风险性增加，并发症多。住院期延长，死亡率高。,二.糖尿病对手术的影响,手术对病人是一种应激：麻醉，焦虑，疼痛，低血压，发热，低温，创伤。应激可使：1.胰岛素的拮抗激素增多 (如糖皮质激素、生长激素、儿茶酚胺、胰高血糖素).2.胰岛素分泌障碍(肾上腺素抑制胰岛素释放;胰岛素的清除在应激时加速)和胰岛素抵抗加重.3.胰岛素需要量增加.,三.围术期对糖尿病的影响,四.糖尿病患者术前管理,重视术前评估,降低手术风险。1.全面评价糖代谢水平。未诊断的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。2.充分评估糖尿病患者手术风险。术前对患者接受手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安全的重要环节。,糖尿病手术风险的重要危险因素,患者年龄65岁 糖尿病病程超过5年 空腹血糖13.9 mmol/L 合并心脑血管疾病或糖尿病肾病 手术时间90 min,糖尿病患者术前的血糖控制目标,择期手术一般在8-10 mmol/L范围内为宜 急诊手术宜控制在14 mmol/L以下 眼部手术宜正常 5.8-6.7 mmol/L空腹血糖10 mmol/L，或随机血糖13.9 mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）水平9%，则建议推迟非急诊手术。 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,择期手术血糖控制方案,1.治疗方案不变对象： 1.病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症 2.单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，血糖控制良好； 3.无明显并发症； 4.手术类别为小型手术、手术时间小于1小时；处理1.术前3天停用长效口服降糖药，改用短效或中效的口服降糖药2.手术当日停原有的口服降糖药；术中避免静脉输糖，必要时按胰岛素：糖=1:34给予中和；进食后再恢复原治疗；术前监测血糖，适时调整口服降糖药剂量,择期手术血糖控制方案,2.胰岛素应用对 象： 1. 1型糖尿病； 2. 病程长、病情重、有急、慢性并发症或正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病； 3.血糖控制不良者；空腹血糖在8.0mmol/L以上 4.手术类别为中、大型手术、手术超过1小时者； 5.椎管内麻醉或全麻者； 6.需要进行急诊手术的所有糖尿病患者；,急诊手术血糖控制方案,检测血糖和酮体水平 胰岛素替代治疗随机血糖14 mmol/L，可予生理盐水+小剂量胰岛素（0.10.15 U/kg/h）持续静滴，密切监测血糖水平（1次/h），保持血糖以每小时46 mmol/L的速度平稳下降至11.1mmol/L，病情稳定即可手术合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症，则应首先纠正代谢紊乱，至血糖14 mmol/L、酮体消失、渗透压和PH值恢复正常后方可手术,五.术中糖尿病患者血糖控制,原口服降糖药不需变更者不加葡萄糖也不用降糖药术后监测血糖,术中糖尿病患者血糖控制,需要用胰岛素者小型手术：当日术前短效胰岛素1/3 2/3剂量(皮下注射)中、大型手术：1.建立静脉通道：静脉内葡萄糖滴注2.胰岛素的应用： 术中血糖控制目标：6.711.1mmol/L 术中血糖监测每1小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等 每半小时一次,术中胰岛素使用方法,生理盐水加胰岛素 适应于：血糖较高的急诊手术病人；使用时间：尽量在术前进行，使血糖13.9mmol/L；使用剂量：按0.5-5 U/h静脉给予；监测血糖：及时调整液体胰岛素浓度和滴速；,术中胰岛素使用方法,葡萄糖液加胰岛素术中葡萄糖需要量，成年人为24 mg/kg/min，儿童为5 mg/kg/min 葡萄糖与胰岛素比例仍为(24）:1,六.糖尿病患者术后血糖处理,(一)小型手术监测血糖,尿糖,尿酮体,电解质控制血糖,空腹血糖6-9mmol/L,餐后2小时血糖8-11mmol/L.根据血糖调整空腹降糖药物的剂量和种类,必要时加用胰岛素注意伤口愈合情况,有感染倾向性者加用抗生素.术后如病情加重者(如发生感染者)需改用胰岛素.,(二)中、大型手术1.监测指标: 血糖,尿酮体,(术后当天每