乳腺X线诊断

常用检查方法,乳腺平片 彩色B超 CT 核磁共振 红外线 乳腺导管造影 囊肿抽吸空气造影 各种穿刺活检,乳腺平片,临床诊断 :25以下，一般不做乳腺平片2530岁临床怀疑恶性病变者30岁以上临床无论怀疑良性或恶性病变正常人群普查：40岁以上妇女每年或每两年摄乳腺平片一次立体定位穿刺或放置定位金属钩,B 超,鉴别病变的囊实性观察X线难以显示的部位X线与临床不符时，尤其是致密型乳腺评估有假体的乳房各种穿刺活检或放置定位金属钩,核磁共振,乳腺平片和B超均难以诊断的病变隐匿性乳癌保留乳房术后，鉴别手术后改变或乳癌复发化疗疗效的评价评价隆胸术后假体有无破损高危人群的普查一般需注射造影剂，价格较贵敏感性强，但特异性较差,投照位置,常规：轴位（从头至脚方向），斜位（与 胸大肌平行）局部点压像放大像（全部或局部）扩大位像切线位像腋下位像滚动位像,读片方法,观察左右腺体结构和分布是否对称 远看对比两侧乳房的大小,轮廓及密度 从上到下,从左到右仔细对比每个区域 新老片对比看有无新病灶或以前可疑病灶的变化,片子的摆放,诊断步骤,确认病变有无分析病变的特征 确定病变的性质进一步的处理意见或建议,正常乳腺的X线表现,不同个体的差异同一个体在不同的年龄阶段的差异孕娠和哺乳期,美国放射学乳腺报告和数据管理系统(BIRADS),第一类:脂肪含量占75%以上,腺体含量占25%以下 第二类:脂肪含量占50-75%,腺体含量占25-50% 第三类:脂肪含量占25-50%,腺体含量占50-75% 第四类:脂肪含量占25%以下,腺体含量占75%以上,影响乳腺密度的因素,乳腺的密度与脂肪和腺体组织的比例关系密切 体重 年龄 服激素史 乳腺疾病史 乳腺纤维囊性改变,乳腺病变的基本X线征像,肿块 钙化 结构紊乱 不对称性密度增高 水肿 乳头凹陷 皮肤增厚,肿 块,形态： 圆形、卵圆形、分叶状、星形、不规则形状密度：与周围腺体密度相比大小：恶性肿块临床触诊大于X线和病理上的大小边缘：光滑、分叶、模糊、边界不清、放射状数量：多发病变以良性病变多见，少数乳癌为多 中心或多灶性与周围结构的关系,边缘光滑的肿块,圆形或卵圆形边缘光滑，可有分叶“晕征”并不代表没有镜下病灶浸润大部分为良性病变单凭X线一项不能除外恶性病变结合病史，体征以及其它检查,边缘光滑肿块的鉴别诊断,纤维腺瘤囊肿脓肿或血肿导管内乳头状瘤乳内淋巴结叶状囊肉瘤脂肪瘤乳腺癌,纤维腺瘤,好发年轻女性与雌激素水平面有关常为多发病灶边缘光滑的肿块与囊肿和某些乳癌较难鉴别可有较粗大钙化40岁以上或突然长大可考虑手术,囊肿,常为多发病灶边缘光滑圆形或卵圆形，可有分叶边缘经常被周围腺体遮挡有时不同体位形态有变化与老片对比大小，数量有变化囊肿壁钙化呈蛋壳样B超+针吸可以确诊囊壁内结节多数为乳头状瘤，但少数为乳癌。必要时需做活检,乳内淋巴结,仅占5%. 正常淋巴结 ：小于1cm, 蚕豆样，内侧中心为“门”，呈脐状， 轴位中心为脂肪密度,叶状囊肉瘤,分三型:良性,介于良恶之间,恶性大约10-15%为恶性,一般为血行转移边缘光滑,有浅分叶的巨大肿块与巨大纤维腺瘤类似平片难以鉴别良恶性体检+平片+活检术后坚持随访,导管内乳头状瘤,仅有1%为恶性的,一般在平片上看不见偶尔较大时可为边缘光滑的圆形结节多数位于乳晕后大导管内导管扩张为间接征象乳管造影对诊断有帮助囊内导管内乳头状瘤体检+平片+乳管镜+细针活检可明确诊断,脂肪瘤,边缘光滑的恶性肿块,大约占恶性病变的7%浸润性导管癌,髓样癌,胶质癌等密度稍高有时部分边缘不清晰诊断时需结合病史体检及其它检查活检可明确,64岁，普查，双侧多个等密度结节，其中一个部分边缘欠清晰，14个月后复查密度增高，结节增大，病理证实为浸润性导管癌及部分粉刺状、微乳头状导管内癌。,分叶状肿块,很少完全圆形或卵圆形病灶大部分病灶有分叶良恶性病变均可有,分叶的数量越多,越小,越明显,恶性的可能越大,边缘模糊的肿块,正常腺体重叠良性占位血肿或脓肿恶性病变,边缘模糊肿块的诊断,注意确认有无肿块及肿块与周围结构的关系必要时做点压明确肿块的边缘特征有无其它伴随征象，如微钙化，结构紊乱，皮肤改变等。多发病灶时，要注意每个病灶的特征结合临床及病史，必要时活检明确诊断,边缘不规整的肿块,乳腺癌个别囊肿和纤维腺瘤挫伤或血肿 乳腺感染包括脓肿形成 脂肪坏死手术或活检后改变,边缘不规整肿块的诊断,局部点压和放大像对细节显示有帮助注意对周围结构的影响了解有无感染或外伤史B超可以鉴别是否为囊性油性囊肿是脂肪坏死的特征其它伴随的征象 (是否伴微小钙化)相当一批实性边缘不规整肿块需活检明确诊断,结构紊乱,手术或活检后改变放射性瘢痕(癌前病变)早期乳腺癌,放射性瘢痕,与手术/外伤无关病因不明病理上同瘢痕形成类似多数认为属癌前病变缺少致密的核心，形成“黑心星征”针吸活检不可靠,手术活检,瘢痕组织,手术或活检史乳腺炎病史两体位上形态可不一致与老片对比确认是否为手术部位 结合体检,严密随访确实怀疑有恶性可能需做活检,早期乳腺癌,在两个以上的位置均可显示有时可伴有成簇或沿导管分布的微钙化可伴不对称密度增高随访过程中病变不断增大,55岁，普查，右乳侧位局部点压像：正上方结构稍乱，随诊多年无变化，8年以后病灶突然长大，活检：管状乳癌。,钙化,钙化是乳腺疾病常见的X线征像，30的乳癌可有钙化，有时钙化是早期乳癌唯一的X线征像大小：粗大钙化，微小钙化 ,小于0.5mm数量：大于5个形态：园点状、逗点状、茶杯口状、螺旋状、 苞米花状 棒状、条状、分支状、不规则状分布：散在 成簇或沿导管分布玫瑰状、线状、 三角状、星状伴随软组织密度增高,美国放射学会乳腺影像报告和数据管理系统钙化分类,(1) 典型良性钙化(2)界于良恶性之间的钙化(3)高度恶性可能的钙化,典型良性钙化,圆形钙化 Round (or bead-like)牛奶状钙化 Milk-of-calcium中心透光的圆形钙化 Round lucent-centred蛋壳状钙化 “egg-shell”杆状或小管状 Rod-shaped or tubular粗大钙化 Coarse(“popcorn”, “candle-wax”)血管钙化 Vascular退化性钙化 Dystrophic皮肤钙化 Skin calcification体内异物钙化 Foreign body-induced假钙化 Pseudocalcifications,可疑或介于良恶性之间,粉状钙化 Powdery圆状钙化 Rounded腺样钙化 Granular type,高度恶性可能钙化,铸型钙化 (导管型) Casting type腺样钙化 (小叶型) Granular type混合型钙化 Mixed,圆形钙化,圆形,边缘光滑,一般为良性钙化大小变化较大,位于腺泡内的钙化多数小于1mm,当钙化小于0.5mm,称为逗点状,粉末状钙化散在,对称分布如与恶性钙化并存则要考虑为恶性钙化,中心透亮的圆形钙化,大约1cm左右中心透亮的圆形钙化,周边有规则的钙化环,透亮区可以完全钙化,所以为不同时期的钙化皮肤钙化,导管内碎屑,脂肪坏死或纤维腺瘤的钙化,环状或蛋壳状钙化,大小变化较大,钙化环较薄典型囊肿壁的钙化,另外脂肪坏死，放疗后及导管扩张亦可出现极少数乳癌亦会出现,牛奶样钙化,腺泡内的钙化在不同的位置形态不一样 由于重力作用,像牛奶沉在小囊的底部形成的“月牙儿”状，或“杯口”状,大杆状钙化,一般大于1mm常有铸型,分支中心可以是透亮的多发生在分泌性乳腺疾病，导管扩张,粗大钙化,形态大小各异斑块钙化（爆米花状、蜡烛状)，随机分布在结节内或结节周围，有时可全部覆盖整个结节,也可独立存在经常出现在退化的纤维腺瘤中，如光滑结节伴粗大钙化,纤维瘤可明确诊断有些微小钙化可逐渐发展为粗大钙化,血管钙化,平行于血管壁双轨状沿血管走行弯曲的条形钙化,退行性钙化,放疗和手术后大小形态变化很多：如长条形，棒状，半圆形，粗大不定形等,皮肤钙化,中心透亮或不透亮1-2mm圆形钙化多数是皮脂腺钙化，常位于乳晕后，腋下及内象限一般只有一个位置可以显示，切线位有助于鉴别诊断,体内异物钙化,如缝线钙化：线状或管状,线结状 隆胸注射的硅胶,自体脂肪钙化,假性钙化,虽然列为良性钙化，但并不是真正的钙化，要注意区别病人涂的化妆品、滑石粉、片子的划痕等均可形成类似钙化的影像位置常常在腋下，内下象限近乳沟附近,高度恶性可能钙化,数量大于10个形态多种多样密度不均匀大小不一,一般小于0.5mm 沿导管呈线状或簇状,小叶或段分布伴随软组织密度增高,铸型钙化 (导管内型),钙化物质以导管为模具塑形形态多样,多呈短棒状，短条状、蠕虫状、分枝状一般宽度小于0.5mm沿导管成串或断续线样排列为坏死细胞碎片使导管内腔扩张所致。,腺样钙化 (小叶内型) 或细小多形性钙化,腺体组织内钙化，细小多形一般直径小于0.5mm形态不规则，密度较高，可以如被压的碎石样改变或细沙粒状，成簇状分布，或多发成簇分布。,混合型钙化,以上两种类型同时存在。,介于良恶性之间的钙化,数量小于5-10个圆形或薄片状密度很淡呈簇状分布结合临床必要时要做活检,圆状钙化,圆形,边缘模糊成簇分布大小变化较大位于腺泡内的钙化多数小于1mm，当钙化小于0.5mm,称为逗点状或粉末状钙化,粉末状或逗点状钙化,粉状或逗点状钙化 极小,通常小于0.5mm，有时几乎看不到，圆形，卵圆形，密度低，但边缘较模糊，成簇或区域性分布。,腺体内钙化或细小多形性钙化,腺体内钙化，大小不一，但一般直径小于0.5mm形态不规则，密度较高，可以如被压的碎石样改变或细沙粒状一般是成簇状分布有时为多发成簇分布,钙化的分布,最常见 线状成簇或 成串小 叶或段分布 区域分布散在分布,线状分布,一般提示 导管内病变 形态不规则、线或条状，常为导管内癌 形态较规则、密度均匀、从乳头向后沿导管分布浆细胞乳腺炎早期,成簇分布,钙化局限在 1-2cm之内的区域 腺样钙化，大小及密度差异大导管内癌圆形或逗点状钙化，形态规则，边界清晰腺病或非典型性增生（双侧散在）多发成簇钙化Multiclustered distribution,成小叶或段分布,整个小叶或段内导管系统全部受累、部分受累、几条叶或段的导管系统受累提示多中心或多发病灶 少数见于良性病变，如分泌性病变。,区域分布,钙化散在分布在腺体的一定区域内，并不一定沿导管，有些恶性钙化呈区域分布，但有些腺泡内退化微钙化如：牛奶样钙化，也呈区域分布,散在分布,随机散在分布在整个乳腺，一般为良性，极少数为广泛分布的原位癌。,不对称性密度增高的原因,摄片质量 先天发育不对称 腺体重叠 纤维囊性增生 服女性激素史 外伤造成的挫伤,不对称性密度增高,新出现的不对称性密度增高 伴其它肿瘤征像如：肿块、钙化、结构紊乱等 伴有血性乳头溢液 临床触诊有可疑病变,水 肿,皮肤增厚，悬吊韧带增厚，网状淋巴管增粗,整个乳房腺体密度普遍增高手术或放疗后腋淋巴引流受阻心衰、低蛋白血症炎性乳癌以腋淋巴结转移为主的临床隐匿性乳癌淋巴瘤转移癌,淋巴瘤,诊断分类（BIRADs）,0类 ： 此检查尚不能明确诊断，需要进一 步检查。1类 ： 正常。2类：