可弯曲支气管镜在危重病诊治中的应用

可弯曲支气管镜在危重病诊治中的应用,安徽医科大学第一附属医院呼吸内科,引言,1、当患者急需建立人工气道插管进行机械通气，我们怎么办？2、患者大咯血存在窒息前兆时，我们在干什么？答案通常是：电话急诊请麻醉科会诊气管插管或耳鼻喉科气管切开,但是，从麻醉科到呼吸科需要时间，时间不等人也可能麻醉科医师来了，但患者气道条件差，难以顺利插管最新麻醉科解决难以插管问题办法气管镜引导插管麻醉科医师都能将气管镜引入到危重症的抢救中，我们呼吸科医师最擅长于气管镜操作，当然也可以做到,常见呼吸危重症,重症呼吸道感染心源性或非心源性的肺水肿肺出血或大咯血肺栓塞原发或转移性支气管肺部肿瘤间质性肺疾病气道阻塞性疾病需要气管插管进行机械通气的呼吸衰竭气管插管及机械通气并发症（气管肉芽形成、瘘）,我气管镜愿意为你服务,可弯曲支气管镜,是危重症领域诊断与治疗的基本工具能够引导行气管内插管床旁操作，避免运输和节省时间,支气管镜在急危重病中的应用（诊断）,直视下观察病灶, BAL, TBBx确定肺部感染的病因咯血部位的确定肺部特别是支气管内肿瘤的发现与诊断化学性或热灼性气管损伤的诊断气管插管辅助（确定位置，有无损伤）肺栓塞的诊断,支气管镜在急危重病中的应用（治疗）,吸除重症感染患者分泌物 支气管哮喘患者祛除粘液痰栓 咯血后的血块堵塞的祛除 肺脓肿的引流 气道狭窄的重塑治疗（电凝、APC、支架、球囊扩张等） 气道内肿瘤的切除,支气管镜引导低（无）压气管导管插管,心肺复苏或重症呼吸衰竭抢救，急需紧急建立人工气道行机械通气。 气管插管成为当今建立人工气道首选方法。,气管插管途径的选择,经口腔气管插管经鼻腔气管插管,气管镜引导气管插管的历史,1967年Murphy报告应用纤维胆道镜引导气管插管1972年Taylor报告应用纤支镜引导插入气管导管,插管操作步骤,1.检查气管导管气囊无 漏气；2.将气管导管套于支气 管镜外，并沿着镜子与 导管内壁间的腔隙倒入 少量消毒液体石蜡润滑；3.同常规操作方法进镜子 至气管入口；4.固定好支气管镜，迅速 将气管导管沿镜子导入 气管。,优点,1.插管快速、准确、安全。2.患者痛苦小，易于耐受。3.可行难度大的气管插管。,经验与体会,1.经鼻插管一定要注意插管深度，以防滑脱（退镜时易带出气管插管）；（教训1）2、经口插管一定要使用可靠的咬口器，以保护气管镜；（教训2）3.若发现鼻腔出血应及时处理，以防出血流到气管而形成血凝块堵塞气管导管（教训3）4、也可以同时插胃管，以确保胃管在食道,教训1,某患者，“呼衰，肺性脑病，AECOPD”入住立即给予气管镜引导下经鼻气管插管插管非常顺利，镜下见到隆突，推送气管插管，然后退镜，固定，接呼吸机通气接下来：患者平卧、移床，牵拉到气管导管，立即出现喉鸣音，氧饱和度下降，立即重插管原因：患者由垫肩位该正常位，气管曲度改变而带出一部分气管内插管,教训2,某位，女，因“大咯血窒息”入住给予经口气管插管，由于没有给予可靠的咬口器，患者潜意识里力量特别大，咬坏一次性咬口器，从而咬瘪气管镜建议用重复使用的高强度咬口器,教训3,患者，男，因为“重症感染、呼吸困难”入住给予经鼻气管插管行机械通气插管过程中出现鼻出血一开始机械通气顺利，半小时后患者气道压力增高，氧饱和度下降，但百思不得其解，遂一而再，再而三提高吸气压力3天后由于家属放弃治疗，拔出气管插管，见气管插管前方及侧孔血凝块堵塞管腔,经支气管镜治疗肺不张,近20年来，治疗性BAL及BL方法已成为一项创伤小、安全有效的介入手段。,一、经支气管镜行BAL(BL)治疗管腔堵塞,(一) 病因,COPD急性加重、肺炎及术后（尤其开胸术后）所致的气道分泌物、痰栓、血凝块均可造成气道堵塞。,(二)操作方法,1.按支气管镜常规操作2.吸引痰痂、血凝块3.注入37生理盐水，每次20ml4.吸引 （压力100-200mmHg）5.配以活检钳钳夹,(三)经验与体会,1.BAL或BL对因分泌物、血凝块阻塞大气道所致肺不张的治疗作用立竿见影。2.治疗前后常规治疗十分重要。3.对于机械通气的危重患者，应连接三通装置以保证通气。4.避免气道内注入药物,患者，因“脑梗塞后遗症期、肺部感染”住EICU出现左肺不张，申请气管镜检查,3/24/12,3/26/12,3.26治疗后,3.26治疗前,二、咯血后肺不张的治疗,咯血患者精神紧张，不敢将血咳出或患者衰竭，无力将血咳出导致血凝块阻塞支气管形成急性肺不张，发生率3%重者阻塞大气道而引起窒息，从而导致死亡。,操作步骤,1、常规气管镜插入2、寻找到堵塞管口，通常为黑色血凝块堵塞并伴有粘性分泌物，难以祛除活检钳或异物钳钳夹血凝块，辅以抽吸,经验体会,一般血凝块难以清除，富有粘性及弹性可以借助异物钳或活检钳，可先伸过凝块至远端气道，然后张开活检钳，然后向外退活检钳，拉出血凝块适当给予适量生理盐水予以抽吸一定要准备大咯血的抢救措施，有可能再次咯血,咯血后肺不张治疗前后,前,后,三、经支气管镜治疗重症哮喘,Ramirez、Obenour、Helm等众多学者应用BAL法清除粘液痰栓，结果重症哮喘症状明显改善。 Millman等报道200例重症哮喘常规治疗不佳，采用BAL治疗，病情缓解。,（一）治疗机制,肺不张 感染加重,哮喘持续发作,粘液腺分泌,张口呼吸 大量出汗,失水,痰液干涸 阻塞气道,药物治疗难以控制,(二)适应证,1.哮喘重度发作，抗炎及解痉药治疗效果不佳。 2.预计有大量粘液痰栓阻塞者。 3.胸片示肺部感染严重，合并有多量痰液阻塞及肺不张者。,(三)操作方法,1.生命体征的监护。 2.静滴氨茶碱、甲强龙。 3.机械通气（100氧浓度）。 4.吸尽气道分泌物，37生理盐水灌洗，每次25ml50ml，总量200ml300ml，左右两肺可分次进行。,四、气管支气管内肿瘤堵塞,良性肿瘤引起气管支气管内堵塞，一般较少导致严重病情变化，但在合并感染的情况下会出现急性呼吸困难恶性肿瘤生长迅速，导致呼吸困难,恶性肿瘤的治疗,经支气管镜介导的腔内热烧灼治疗经支气管镜介导的腔内冷冻治疗气道内光动力治疗气道腔内近距离放射治疗气道内支架植入术,患者，男，68岁渐进性胸闷3月，加重2小时查体：急性病容，张口呼吸双肺吸气相哮鸣音,血气分析PH：7.540PaO2:23mmHgPaCO2：28.8mmHg,患者病情危重,医生怎么办,1、向患者沟通病情2、仔细阅读胸部CT3、准备好抢救措施4、急诊气管镜,支气管镜下表现,治疗后：患者呼吸困难立即缓解术前指端血氧饱和度：70-83%术后指端血氧饱和度：95-98%,教训体会,介入呼吸病风险较大（有时吃力不讨好）沟通非常重要同时需要多学科协作气管较大肿瘤容易造成窒息,气管内肿瘤可以切除气管外压性狭窄怎么办？,气管镜介导支架置入解除肿瘤造成的外压性梗阻,患者，男，43岁，1.24日入住（临近春节）因诊断“右肺腺癌9月，突发呼吸困难4小时”查体：双肺可闻及痰鸣音及干啰音,患者呼吸困难明显，病情危重本院职工家属决定置入气管支架,术前准备,血尿便常规、心电图、血K为常规检查，不可忽视、胸部平片CT及3D气管镜应作为必备检查禁食：8小时以上麻醉师配合：精神紧张者需要全麻吸氧、吸引设备：必备,释放过程,确定气管腔内狭窄的位置将导丝插入支架推送器内并露头，连同导丝与支架推送器一起送入在导丝导引下，将支架送至气管或支气管狭窄处定位准确后，快速释放支架,术后患者呼吸困难缓解全家过个团圆年,教训体会,快速、准确是气管支架成功的关键准确定位，支架一定要完全覆盖狭窄段，两端应超出狭窄端5-10mm 尽量不使用球囊扩张，如必须时应适度，避免撕裂退回推送器时要缓慢，注意避免带回支架,支气管镜在重症呼吸道感染诊治中的作用,1.感染是呼衰的诱因，是导致呼衰机械通气患者治疗失败的重要原因之一。 2.机械通气患者肺部感染的控制，除应用有效抗生素等外，更重要的是加强呼吸道分泌物的引流。,（一）治疗机制,(二)气管镜吸痰的必要性,1.吸痰更到位气道分泌物多、粘稠，吸痰管难以吸出。 气道分泌物多聚集在外周。声门下气囊上滞留的分泌物。2.减少VAP发生3.留取合格的标本进行病原学诊断。,可控式痰液收集器,（三）治疗中应注意的几个问题,1.操作方法（同前），严密监护。 2.支气管镜导入部选用大操作孔道。 3.尽量采用三通接头。 4.治疗前混氧浓度100，潮气量增加 30。 5.操作应快速、准确，时间2分钟。,患者，女，43岁因“咳嗽、咳痰1月，呼吸困难2天”入住胸部CT：双肺弥漫性病变反复痰培养（-），血氧：80%，多种抗生素治疗无效在家属同意下，气管镜取痰痰培养：毛霉菌立即调整抗生素，给予二性霉素B治疗，病情渐缓解后出院,气道内超声技术在危重症中应用,气道内超声（Endobronchial Ultrasound EBUS）,是将超声探头通过纤维支气管镜进入气道进行探查弥补了其他方法对气管支气管壁、气管支气管旁和纵隔结构成像模糊的不足，能够对支气管壁和邻近约4厘米范围内的组织结构（包括纵隔）进行高清晰度成像。,气道内超声,超声探头进入气道内。更接近病变，缩短声路而降低声衰减，故可采用高频技术，明显提高图象分辨力，发现细小病灶。这些性能在常规超声检查中是无法达到的。由于气道内超声技术上的问题远比其它器官复杂。近年气道内超声才开始应用于临床。,气道内超声常用适应征,肺门和纵隔肿物或肿大淋巴结有待确诊或进行肺癌分期（EBUS-TBNA）,新进展,2004年Yasufuku报道采用整合了凸阵探头和独立工作通道的新型气道内超声探头进行实时气道内采用多普勒超声区别血管于是用于：判别是否是1、肺栓塞，2、肿瘤是否侵润血管,经超声诊断肺癌侵犯主动脉,CTA显示肿瘤与主动脉接触长度为5cm，但无清晰示主动脉壁结构是否被侵犯。超声B显示动脉壁与纵隔胸膜仍然是完整的，分期为T2。图C所示：左肺上叶有增强的病灶区与主动脉弓、降主动脉有小部分的接触。图D示：超声显示肿瘤与动脉壁之间边界有不完全性的破坏。意味着手术不能完全切除病灶,CT扫描 A和磁共振B）显示可疑有主动脉侵润而横向C和纵向D）经超声显示主动脉壁和纵隔胸膜的边界仍然完整,慢性肺栓塞。经食道的TEE、CT检查，显示了较大且不活动的附壁血栓，使右肺动脉主干变得狭窄：在经食管超声心动图（TEE）（上）水平面；（中）竖直面；螺旋CT（下）,评价,作为目前越来越多的肺栓塞，有了更多的诊断手段，同时而且直接、实时可观测到肺动脉内栓子安全、不用移动患者到CT室,气管镜在气管插