心外讲课张教授

心血管外科学讲课,华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管外科,张凯伦,主要内容,历史,Cardiac Surgery is very young First cardiac surgery: July 10, 1893, Dr. Daniel Hale Williams Cardiac Trauma (Being Stabbed) “he most likely saved the patients life ” First successful cardiac surgery September 7, 1896, Dr. Ludwig Rehn Cardiac Trauma (Being Stabbed) “Today the patient is cured. He looks very good ”First Congenital cardiac surgery March 6, 1937, Dr John Streider Patent Ductus Arterios,First picture of cardiac surgeryPortrayed in 1889 by Philadelphia artistThomas Eakins,历史,In the 1930s, Dr. John Gibbon was among the first doctors to begin building a heart-lung machine.His first device served as a model for later, successful Cardiopulmonary bypass machines.,Dr. Clarence Crafoord started a research teamin Sweden that worked toward developing anopen-heart program.However, he became best known for apioneering operation thatcorrected a defect in the aortacalled coarctation of the aorta.,历史,Dr. C. Walton Lillehei working at the University of Minnesota, developeda novel technique of cardiopulmonary bypass called cross circulation, in which the circulation of one person is used to support that of another during an open-heart operation. It was usedsuccessfully in sick children.,历史,Dr. John Kirklin usedGibbons basic designto build the Mayo-Gibbon heart-lungmachine. Picturedbelow is the screenoxygenator, whichwas responsible forinfusing the bloodwith oxygen much likea lung does. Thismodel was used in1955 during the firstopen-heart operations.,历史,我国心脏外科的发展, 吴英恺 PDA结扎 兰锡纯 二尖瓣闭式分离 苏鸿熙 室缺修补 蔡用之 人工瓣膜置换 郭加强 冠脉搭桥,历史,心脏解剖,Picture fromCardiac Surgery in the Adult3rd EditionBy Lawrence H. Cohn,心脏位于中纵膈,心脏解剖,Picture fromCardiac Surgery in the Adult3rd EditionBy Lawrence H. Cohn,心脏的表面和缘,心脏解剖,Picture fromCardiac Surgery in the Adult3rd EditionBy Lawrence H. Cohn,心脏及邻近的神经,心脏解剖,心脏生理,体外循环,如何在跳动的心脏上完成手术?,代替心脏 (泵),心脏停跳,代替肺 (氧合器),Thats why Extracorporeal Circulation also can be called Cardiac-Pulmonary Bypss (CPB),体外循环,定义: 体外循环(Cardiopulmonary Bypass)是指用一种特殊装置暂时代替人的心脏和肺脏工作，进行血液循环及气体交换的技术。,体外循环,体外循环的 功能:,停止心脏跳动和肺呼吸 停止或不停止血流 代替心脏和肺 静脉血 氧合 + 排出CO2 动脉血 即所谓的人工心肺机或称体外循环装置,体外循环,基本部件: 泵 (滚压泵 或 离心泵) 氧合器 (鼓泡式 或 膜肺)变温器（用于血液的升温与降温）滤器（40-120微米过滤网）,Picture fromCardiac Surgery in the Adult3rd EditionBy Lawrence H. Cohn,体外循环,体外循环的管理,肝素化 肝素 3mg/kgACT 480-600S血液稀释 HCT 成人 20-25% 儿童 20% 低温 25-30 降低代谢灌注流量 成人 50-75ml/kg.min 儿童 120-150ml/kg.min 婴幼儿 125-175ml/kg.min 灌注压 50-70mmHg,体外循环,中度低温Moderate Hypothermia,轻度低温Mild Hypothermia,深低温ProfoundHypothermia,20-15,27-20,32-28,低体温的分类,体外循环,代谢变化 代谢性酸中毒 电解质变化 低血钾 血液变化 红细胞 游离血红蛋白 纤维蛋白原 血小板 多器官功能损伤 灌注肺 肾功能不全,低体温的病理生理,心肌保护,定义: 心肌保护（Myocardial protection）减轻或避免由体外循环导致的心肌缺血再灌注损伤（ischemia-reperfusion injury ）。,原理:降低代谢并为停止跳动的心脏提供能量。,心肌保护,降低代谢,使心脏停跳,供能,高钾,低温,氧&能量,心停搏液（Cardioplegic Solution）组成,心肌保护,晶体心停搏液不含血,心停搏液的分类,血心停搏液晶体液：血液 1：4,心肌保护,心停搏液的灌注,先天性心脏病,定义: 先天性心脏病（Congenital Heart Disease，CHD）A malformation of the heart or the large blood vessels near the heart. The term congenital speaks only to time, not to causation; it means born with or present at birth.,先天性心脏病,动脉导管未闭,定义: 动脉导管未闭（Patent ductus arteriosus ，PDA）左锁骨下动脉对侧的降主动脉与左肺动脉根部之间的异常通道。,动脉导管未闭,Dr. Robert GrossPerformed worlds first successful surgicalclosure of a PDA (1938)，an abnormal pathway between the aorta and pulmonary artery in newborns.,症状：肺部感染；喘气；乏力 体征： 胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音 （合并肺动脉高压时仅SM+P2亢进）胸片：肺血增加；左心扩大 超声心动图： 确诊,动脉导管未闭,诊断:,动脉导管未闭,鉴别诊断:,室间隔缺损+ 主动脉瓣关闭不全 主动脉窦瘤破裂 主肺动脉窗 冠状动静脉瘘,动脉导管未闭,手术指征,禁忌症： 肺动脉向主动脉分流； 艾森曼格综合征（Eisenmenger Syndrome）,动脉导管未闭,当合并其他心内畸形时,治疗方案,外科微创封堵术,房间隔缺损,定义: 房间隔缺损（Atrial Septal Defect，ASD）左右心房之间间隔发育不全，遗留缺损，造成血液自左房到右房的分流。,房间隔缺损,房间隔缺损,诊断:,症状： 轻/中度 无症状 重度 肺部感染；右心衰竭 原发孔型ASD 症状重且出现早 体征： 胸骨左缘第二肋间收缩期柔和杂音，P2亢进固定分裂 胸片： 右心扩大；肺动脉段突出超声心动图：确诊,房间隔缺损,手术指征,禁忌症： 右房向左房分流； 艾森曼格综合症,房间隔缺损,室间隔缺损,定义: 室间隔缺损（Ventricular Septal Defect ，VSD）室间隔在胎儿期发育不全，造成心室水平的左向右分流。,室间隔缺损,分型: 膜部缺损漏斗部缺损肌部缺损左室右心房通道,症状：轻/中度 无症状 重度 肺部感染； 充血性心力衰竭体征：胸骨左缘第三、四肋间粗糙收缩期杂音，P2增强 ， 合并肺动脉高压，杂音减轻，P2 亢进， 伴/不伴收缩期震颤 胸片： 肺血增加；左心扩大超声心动图：确诊,室间隔缺损,诊断:,室间隔缺损,手术指征,1,无症状的小缺损：观察，做/不做手术,2,中等缺损;心房/心室扩大：无论年龄应考虑手术，2-3岁前为好,3,肺动脉高压(PAH);反复肺部感染;充血性心力衰竭：尽早手术,禁忌症：右室到右房分流；艾森曼格综合症,室间隔缺损,肺动脉狭窄,定义: 肺动脉狭窄（Pulmonary stenosis, PS）因为肺动脉太窄导致从右心室到肺动脉的血流受阻。 这意味着为了克服梗阻右心室必须加强收缩，如果狭窄严重，小儿可能会出现紫绀(cyanotic)。,分型:A. 瓣膜狭窄（最常见）B. 右室流出道狭窄C. 肺动脉及其分支狭窄,肺动脉狭窄,诊断:,症状：轻/中度 无症状 重度 紫绀；右心衰竭体征：胸骨左缘第二肋间收缩期喷射样杂音，P2 ； 伴/不伴收缩期震颤 胸片：肺血减少；右心增大超声心动图/心血管造影：确诊,肺动脉狭窄,手术指征,1,无症状者; 右心室压力60mmHg观察，做/不做手术,2,右心室压力75mmHg择期手术,3,重度狭窄尽早手术,肺动脉狭窄,治疗方案,法洛四联症,定义: 法洛四联症（Tetralogy of Fallot ，TOF）出生时合并出现的四种心脏畸形： 室间隔缺损（VSD）、肺动脉狭窄（PS）、主动脉骑跨（overriding aorta）、右心室肥大（right ventricular hypertrophy），是常见的复杂紫绀型先心病（Cyanotic congenital heart disease）。,法洛四联症,诊断,症状：紫绀，蹲踞（Squatting），缺氧发作（Anoxic spell）体征： 嘴唇/手指发绀，杵状趾/指（Club finger）, 胸骨左缘第二至四肋间收缩期杂音，P2 胸片： 肺血减少，“靴型心 实验室检查：Hb150-200g/L; SPO2 40-90% 超声心动图： 确诊,法洛四联症,1,无症状者; 或症状轻者：2岁以内行根治术（Radical Operation）,2,严重缺氧; 缺氧发作：尽早手术,3,左心室发育不全;肺动脉发育不全：姑息手术（Palliative Operation）,手术指征,法洛四联症,术后并发症: 低心排综合征（Low cardiac output syndome）,法洛四联症,法洛四联症,慢性缩窄性心包炎,定义: 慢性缩窄性心包炎（Chronic constructive pericarditis）： 由于心包的脏层和壁层因炎性病变纤维化，逐渐增厚甚至钙化，心包间隙亦为纤维组织所填塞，收缩、压迫心脏和大血管，因而在临床上形成一系列循环障碍症状。 常见病因为结核性和化脓性感染，近年来由病毒致病的报到日益增多；风湿性者少见。,慢性缩窄性心包炎,诊断:,症状：喘气，活动耐力减低，食欲不良，腹胀，少尿 体征：心音遥远，脉弱，奇脉颈静脉充盈/怒张，肝大， 腹水，下肢水肿 胸片：心脏轮廓不规则、僵直，可见钙化影；肺淤血 超声心动图/心血管造影: 心包增厚、心包钙化、心包你粘连、 心包积液CT或MRI：确诊,慢性缩窄性心包炎,Picture fromCardiac Surgery in the Adult3rd EditionBy Lawrence H. Cohn,治疗： 心包剥离术,心脏瓣膜病,心脏瓣膜病,二尖瓣狭窄,定义: 二尖瓣狭窄（Mitral stenosis ，MS）以二尖瓣膜瓣口狭窄为主要特征的心脏瓣膜病。 风湿热是二尖瓣狭窄形成的最主要原因。,二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄的严重程度,二尖瓣狭窄,诊断:,症状： 劳力性呼吸困难，咳嗽，咯血，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难体征：二尖瓣面容，心尖部舒张期隆隆样杂音，颈静脉充盈/怒张，下肢水肿 胸片： 肺静脉充盈，Kerley B，左心房扩大 超声心动图：确诊,二尖瓣狭窄,1,NYHA 心功能分级 期待疗法,2,NYHA 心功能分级 或择期手术,3,NYHA 心功能分级 内科治疗后手术,手术指征,二尖瓣狭窄,手术方式,二尖瓣狭窄,闭式二尖瓣分离术Closedmitral commissurotomy,二尖瓣狭窄,体外循环直视二尖瓣成形术Open mitral valvuloplasty,二尖瓣狭窄,二尖瓣置换术Mitral valvereplacement,二尖瓣反流,定义: 二尖瓣返流（Mitral regurgitation，MR）也称作Mitral Insufficiency (MI), 血液经二尖瓣从左心室异常渗漏入左心房。,二尖瓣返流,诊断:,症状：衰弱，劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难 体征： 心尖部全收缩期杂音：-/6级， 心尖波动增强，颈静脉充盈/怒张，下肢水肿 胸片：肺静脉淤血，Kerley B，左心房扩大 超声心动图：确诊,二尖瓣返流,1,急性二尖瓣反流紧急手术,2,无症状伴LVESD5cmLVEDD7cm期待疗法,3,有症状;无症状伴LVESD5cmLVEDD7cmEF0.55;心房纤颤; 肺动脉高压,择期手术,手术指征,二尖瓣反流,Mitral valvuloplasty for MI,主动脉疾病,主动脉瓣狭窄,定义: 主动脉狭窄（Aortic valve stenosis ，AS）由主动脉瓣不完全开放引起的心脏瓣膜病。 引起主动脉瓣狭窄的常见病因有主动脉瓣先天畸形、变性钙化及风湿性心脏病等。,主动脉瓣狭窄,诊断:,症状： 虚弱劳力性呼吸困难，晕厥，心绞痛，猝死 体征：主动脉瓣区收缩期杂音，低血压，脉搏减少 胸片：升主动脉扩张，左心室扩大超声心动图：确诊 心导管：轻度_20-25mmHg 中度_25-50mmHg 重度_50mmHg,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣交界切开术Aortic commissurotomy,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣置换术Aortic ValveReplacement,主动脉瓣反流,定义: 主动脉瓣反流（Aortic insufficiency，AI）又称作aortic regurgitation (AR), 收缩期时血液反向从主动脉渗漏入左心室。,主动脉瓣反流,诊断:,症状：虚弱，心悸，端坐呼吸，晕厥 体征：主动脉瓣区舒张期杂音; 周围血管征：奇脉，毛细血管搏动征，水冲脉 胸片：升主动脉及左心室扩大 超声心动图：确诊,主动脉瓣反流,有症状者：绝对指征,无症状者:LVESD55mmLVEDD 80mmEF50%FS29LVESV300ml,主动脉瓣反流,主动脉瓣成形术Aortic valvuloplasty,主动脉瓣返流,主动脉瓣置换术Aortic valve replacement,冠心病,定义: 冠心病（Coronary artery disease，CAD）是由于冠状动脉粥样硬化引起冠状血管进行性阻塞，心肌灌注不能适应代谢需要，导致氧供给和需求失去平衡而形成的冠状动脉缺血性心脏病。,冠状动脉解剖,冠心病,冠心病,诊断:,症状： 心绞痛 心电图：梗死性Q波，ST 压低，缺血性T 波 实验室检查： CK、CK-MB、肌红蛋白、肌钙蛋白升高 冠脉造影：确诊,PCI,CABG,冠心病,治疗,冠心病,冠心病,主动脉夹层动脉瘤,定义: 主动脉夹层动脉瘤（Dissecting aortic aneurysm）是指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血流进入主动脉壁内，导致血管壁分层，剥离的内膜片分隔形成“双腔主动脉”。,分型：,DeBakey 分型： Type I：内膜撕裂位于升主动脉而剥离血肿扩展至主动脉弓和降主动脉，甚至可达股动脉； Type II：内膜撕裂同Type I而剥离血肿仅限于升主动脉和主动脉弓； Type III：内膜撕裂位于主动脉峡部，左锁骨下动脉远侧。 Type IIIa：内膜剥离只限降主动脉而止于膈上者； Type IIIb：内膜剥离越过膈肌裂孔而侵及腹主动脉。Stanford 分型： Type A：所有累积升主动脉的夹层，可伴/不伴主动脉弓和降主动脉夹层； Type B：胸降主动脉夹层，可逆撕至主动脉弓，但不累及升主动脉。,主动脉夹层动脉瘤,图A：示Stanford A或者DeBakey Type I解剖；图B：示Stanford A或者DeBakey Type II解剖；图C：示Stanford B或者DeBakey Type III解剖；图D：与图A 分型相似，但是包含了在降主动脉的一个额外破口。,主动脉夹层动脉瘤,诊断:,症状： 前胸、后背和（或）腹部剧烈疼痛，心肌梗死，昏迷，截瘫，急性左心衰竭体征：休克表现，伴主动脉关闭不全时的相关体征 胸片：胸部大血管影增宽 超声心动图：经食管超声显示主动脉增宽，撕裂的内膜及真假动脉两腔血流CT/MRI或动脉造影：确诊,主动脉夹层动脉瘤,杂交手术,杂交手术,+,+,杂交手术（Hybrid operation）,机器人手术,机器人手术（Robtic surgery） 可以完成房间隔缺损修补、冠状动脉旁路移植、二尖瓣成形/置换、心脏肿瘤切除、纵隔肿瘤切除等各类心脏手术。,DA VINCI S 机器人,终末期心脏病,心脏及心肺移植用于治疗各类心脏终末期疾病,1967年，Barnar医生成功地进行了世界第1例人的原位心脏移植,虽然移植后患者因肺部感染仅存活了18天，但这次手术的成功却在世界上引起了人们对于心脏移植的重视。 我国第1例人体心脏移植手术于1978年由上海瑞金医院张世泽等医师完成，患者活存