StefanDe Hert 心脏高危患者的术中管理

心脏高危患者的术中管理:麻醉应用策略是否重要?,Stefan De Hert比利时根特大学医院麻醉科,1. 问题,2. 麻醉重要吗?,3. 麻醉应用策略重要吗?,4. 麻醉药的器官保护临床资料?,5. TIVA与吸入麻醉对高危患者的影响?,1. 问题,非心脏手术围手术期主要心血管事件的结局,Devereaux PJ et al: CMAJ 2005; 173: 627 - 34,心脏病患者或存在心脏病风险的患者,未经筛选的患者,围手术期心肌梗死,急性冠脉血栓形成,心肌缺血,炎症,高凝,应激,低氧,斑块开裂,儿茶酚胺+ 可的松水平增加,氧供,斑块开裂,冠状动脉切应力,血压和心率增加,氧需,手术 麻醉,手术 麻醉,手术 麻醉 低温 出血 / 贫血 ,麻醉 低温 出血 / 贫血,2. 麻醉重要吗 ?, 麻醉医生重要吗?, 麻醉应用策略重要吗 ?, 麻醉医生重要吗 ?,围手术期心梗（PMI）与诸如射血分数及左心主要冠状动脉病变等患者术前特征无关 , 其发生频率一般与围手术期管理有关而非患者的挑选,围术期心肌缺血会引起术后心肌梗死吗？,麻醉医生的患者若心动过速和缺血的发生率最高，则PMI发生率也最高,表5.麻醉医生对于围术期缺血和PMI的职责, 麻醉药的使用重要吗?,p = 0.94,p = 0.40,p = 0.66,初始麻醉剂对冠状动脉搭桥术结果影响的随机试验,死亡,新发缺血,恩氟烷,氟烷,异氟烷,舒芬太尼,3. 麻醉应用策略重要吗 ?,心肌缺血,细胞死亡,心肌功能障碍,没有再灌注,再灌注,再灌注受损,缺血 前 缺血 中 缺血 后,3 个时间窗,心肌氧平衡预处理,心肌氧平衡抗缺血处理,心肌氧平衡后处理,氧供,氧需,供,需,心率,后负荷,收缩力,CBF: 正常区域,CBF: 心内膜下缺血区域,缺血,=,心肌氧平衡,治疗的选择,减少围手术期应激?,心肌氧平衡,18 项荟萃分析10 项系统综述8 项随机对照试验2 项观察性数据库文献,硬膜外 全麻,死亡率,心血管,肺,下肢深静脉血栓,肠梗阻,33 randomized controlled trials2366 patients,myocardial infarction,死亡率,急性肾衰,J Cardiothor Vasc Anesth 2011; 25: e17 e19,硬膜外麻醉和心脏手术的结果： 一个仅限于想象的例子？,心肌氧平衡,减少围手术期应激?,吸入麻醉药具有直接的心肌保护作用,这些保护效应不能由心肌氧平衡的变化来解释, 预处理效应, 后处理效应,是对短程缺血侵袭的一种快速适应性反应, 在随后较长的缺血期间可以延缓细胞死亡率和细胞功能不全的范围,Murry CE 等人: 循环 1986; 74: 1124 36,预处理,缺血预处理,/,对照,短暂阻断,短暂再灌注,持续缺血,再灌注,IPC缺血预处理组,/,缺血预处理,缺血预处理,未行预处理,进行预处理,缺血时间,缺血时间,细胞死亡（%缺血区域）,未行预处理,行预处理,预处理开始时间(小时),保护窗,早期,晚期,1 - 3,24,72,保护的程度,缺血预处理,MPTP,细胞保护蛋白的生成,短期缺血侵袭诱发预处理,早期保护13小时,延迟保护1272小时,线粒体渗透性转换孔,Zaugg M et al. Br J Anaesth 2003; 91: 551 76Honda Y et al. Ann N Y Acad Sci 2005; 1047: 248 58,坏死,缺氧,缺血,再灌注,再加氧,完全恢复,广泛,局限,最少,触发,预充,恢复或凋亡,Ferdinandy P et al. Pharmacol Rev 2007; 59: 416 - 58,后处理,缺血后处理,预处理的心脏保护,后处理的心脏保护,心脏保护：收缩功能心律失常梗死面积,诸如高脂血症、糖尿病、心衰、老龄化等主要风险因素会干扰预处理和后处理产生的心脏保护,Cour M et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2010; in press,后处理,缺血后处理,再灌注,缺血,对照组,预处理组,后处理组,缺血,再灌注,酸中毒,内源性调节物,细胞死亡,膜受体,后处理,Toller W et al. Anesthesiology 1999; 91: 1437 1441,心肌缺血 前 吸入麻醉药可减少心肌缺血性损伤,60 min LAD 阻断,3 h再灌注,60 min LAD 阻断,3 h再灌注,60 min 对照,30 min 对照30 min 七氟烷,心梗面积(风险区域%),*,麻醉药的预处理,对照,七氟烷,心肌梗死面积(风险区域%),Preckel B et al: Br J Anaesth 1998; 81: 905 912,15 min 吸入麻醉药,30 min 缺血,120 min 再灌注,*,*,心肌缺血（早期再灌注）后吸入麻醉药 可减少心肌缺血性损伤,麻醉药的后处理,对照,地氟烷,七氟烷,Obal D et al. Anesth Analg 2005; 101: 1252 - 1260,心梗面积(风险区域%),麻醉药的预处理和后处理,对照组,七氟烷预处理组,七氟烷后处理组,七氟烷预处理+后处理组,4. 麻醉药器官保护的临床资料?,预处理,麻醉和手术,体外循环,缺血,再灌注,Belhomme D et al. Circulation 1999; 100 (suppl II) 340 4Penta de Peppo A et al. Ann Thorac Surg 1999; 68: 112 8Tomai F et al. G Ital Cardiol 1999; 29: 1007 14Haroun-Bizri S et al. J Cardiothor Vasc Anesth 2001; 15: 418 21Pouzet B et al. Ann Thorac Surg 2002; 73: 843 8 Julier K et al. Anesthesiology 2003; 98: 1315 - 27Forlani S et al. J Cardiovasc Surg (Torino) 2004; 45: 117 22Fellahi JL et al. Eur J Anaesth 2004; 21: 688 93Lee MC et al. Eur J Anaesth 2006; 23: 841 7Murphy GS et al. J Cardiothor Vasc Anesth 2006; 20: 493 - 502Meco M et al. Eur J Cardiothor Surg 2007; 32: 319 25Piriou V et al. Br J Anaesth 2007; 99: 624 - 31,异氟烷恩氟烷异氟烷异氟烷七氟烷七氟烷异氟烷异氟烷异氟烷吗啡地氟烷七氟烷,麻醉和手术,体外循环,缺血,再灌注,预处理,De Hert SG et al: Anesthesiology 2002; 97: 42 9De Hert SG et al: Anesthesiology 2003; 99: 314 23Conzen PF et al: Anesthesiology 2003; 99: 826 33De Hert SG et al: Anesthesiology 2004; 101: 9 20De Hert SG et al: Anesthesiology 2004; 101: 299 - 311Bein B et al: Anesth Analg 2005; 100: 610 6Guarracino F et al: J Cardiothor Vasc Anesth 2006; 20: 477 83Law-Koune JD et al: J Cardiothor Vasc Anesth 2006; 20: 484 92Kawamura T et al: J Cardiothor Vasc Anesth 2006; 20: 503 8Tritapepe L et al: Eur J Anaesthesiol 2007; 24: 323 31Lucchinetti E et al: Anesthesiology 2007; 106: 444 - 57.,预处理 + 缺血 + 后处理,I,I,I,R,R,七氟烷七氟烷-地氟烷七氟烷七氟烷-地氟烷七氟烷七氟烷地氟烷七氟烷七氟烷地氟烷七氟烷,De Hert SG et al. Anesthesiology 2002; 97: 42 9,前瞻性随机研究 (20例) 进行体外循环的CABG 对照组 (10例): 靶控输注丙泊酚2 4 g/ml 研究组 (10例): 七氟烷呼气末浓度0.5 2%,SV,* = p 0.01,*,*,丙泊酚,七氟烷,基线,体外循环 预处理,体外循环 后处理,末期,七氟烷,丙泊酚,肌钙蛋白,肌钙蛋白,De Hert SG et al. Anesthesiology 2004; 101: 299 311,胸骨切开,体外循环,缺血,麻醉药的预处理和后处理,肌钙蛋白I (troponin I)水平,肌钙蛋白,肌钙蛋白,肌钙蛋白,肌钙蛋白,基础值,基础值,基础值,基础值,丙泊酚,七氟烷预处理,七氟烷后处理,七氟烷预处理和后处理,*,*,*,* = p 0.001,*,心排血量,基线,体外循环前,体外循环后,ICU第6个小时,ICU第12个小时,丙泊酚,七氟烷预处理,七氟烷后处理,七氟烷预处理和后处理,5. TIVA 与吸入麻醉药对高危患者的影响 ?,肝脏手术,Beck-Schimmer B et al. Ann Surg 2008; 248: 909 18,30例,34例,预处理,对照,内流阻断,预处理,内流阻断,缺血30分钟,缺血30分钟,再灌注,再灌注,开始横断,横断结束,七氟烷,丙泊酚,丙泊酚,丙泊酚,丙泊酚,丙泊酚,肝功能,并发症,aspartate (AST) alanine (ALT),U / L,%,p = 0.006,p = 0.05,p = 0.01,七氟烷,丙泊酚,峰值,峰值,AST:谷草转氨酶,ALT:谷丙转氨酶,胸科手术,TNF-a,IL-1b,IL-6,IL-8,n.s.,p 0.05,前瞻性随机研究 (54例) 单肺通气的胸科手术 对照组(27例): 丙泊酚 vs研究组(27例): 七氟烷单肺通气之前和之后术侧肺支气管肺泡灌洗,七氟烷,丙泊酚,七氟烷,丙泊酚,p 0.05,ICU逗留天数:七氟烷:0.87 0.43天丙泊酚:1.52 2.33天p 0.05,事件,丙泊酚,七氟烷,抗生现象延长,肺炎,肺不张,瘘,渗液,再次插管,死亡,脓毒血症,手术补救,成人呼吸窘迫综合症,全身炎症反应综合症,总计,总计,择期开胸手术的回顾性对照试验 丙泊酚 (21例) 地氟烷(21例) 七氟烷 (21例),吸入麻醉和静脉麻醉对于胸科手术患者肺泡及全身性炎性反应的效应,目前已知：,接受单肺通气的患者中可发现肺泡及全身性炎症介质,术前,术后,术前,术前,术前,术后,术后,术后,灌洗液 TNF,灌洗液 IL 6,灌洗液 IL 8,灌洗液 IL 1,丙泊酚,七氟烷,地氟烷,术后,术后,术前,术前,术前,血清 TNF,血清 IL 1,血清 IL 6,血清 IL 8,术后,术后,术前,丙泊酚,术前,术前,术前,术前,术后,术后,术后,术后,结论：单肺通气增加了通气侧肺的肺泡促炎性介质浓度。地氟烷和七氟烷均能抑制单肺通气和胸科手术对于局部肺泡的炎性反应，而非抑制全身性的炎性反应。,此文告诉我们的新观点为：对接受择期开胸手术的患者给予七氟烷和地氟烷时，与丙泊酚作为麻醉药物相比，通气侧肺中肺泡细胞活素的释放下降。,血管手术,Van der Linden PJ et al. Eur J Anesthesiol 2010; 27: 788 93,前瞻性随机试验 (目标导向治疗的效应)57例患者 20例接受 TIVA (丙泊酚) 37例接受七氟烷,主要心血管并发症（%）,p = 0.005,七氟烷丙泊酚,p值,1年非心脏性死亡，例数（%）,1年心脏性死亡，例数（%）,瘤形成,1年其它并发症，例数（%）,30天心脏事件，例数（%）,30天其它并发症，例数（%）,30天心脏性死亡，例数（%）,30天非心脏性死亡，例数（%）,1年心脏事件，例数（%）,特征,七氟烷（44例患者）,全凭静脉麻醉（44例患者）,瘤形成,瘤形成,编者按,吸入麻醉药的心脏保护：非心脏手术如何？,麻醉剂的作用？,器官保护,七氟烷预处理可减少PECAM-1表达，并改善冠状动脉旁路手术1年后心血管结局,七氟烷镇静浓度吸入可对人类缺血再灌注损伤提供内皮保护,术后镇静,冠状旁路手术七氟烷镇静对丙泊酚镇静后的心脏结局：试验性研究,MAP,HR,CVP,时间（小时）,肌钙蛋白T,心率/min,镇静和苏醒的质量,术后镇静,重症监护病房长程