冯亮原发性肝癌

原 发 性 肝 癌Primary Carcinoma of the Liver,蚌埠市第一人民医院消化内科 冯亮蚌埠医学院附属医院 临床学院,电话Q：55032105网址：,1.掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、并发症，诊断与鉴别诊断2.重点：实验室和辅助检查：肿瘤标记物、超声、CT、MRI、X线肝血管造影等对肝癌的诊断价值3.熟悉：定义、病因、发病机制、防治原则,讲授目的和要求,流行病学病因和发病机制病理 临床表现并发症实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断 治疗 预后、预防思考题,讲授主要内容,定 义,原发性肝癌 指原发于肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌.为我国常见恶性肿瘤之一。,流行病学特点,死亡率：恶性肿瘤中列第二位 全球范围内，我国为高发区，每年平均约25万死于肝癌，我国约有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45%。男女之比为5：1。发病年龄：可发于任何年龄，中年男性多见。,返回,病因和发病机制,可能与多种因素的综合作用有关1、病毒性肝炎2、食物与饮水4、毒物与寄生虫5、遗传因素,一、病毒性肝炎,在我国，90%有乙肝感染背景HBV-DNA可以整合到宿主肝细胞的DNA中，HBV的X基因可改变肝细胞的基因表达。西方国家，丙型肝炎病毒（HCV）感染目前已成为原发性肝癌的主要原因之一。,一、病毒性肝炎,原发性肝癌合并肝硬化者占5090，多为乙型、丙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。近年发现丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。在欧美，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。一般认为血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌无关。,HBV 0r HCV肝硬化肝癌国际上公认的公式,二、食物与饮水,大量饮酒酒精性肝病 肝硬化肝癌 HBV、HCV饮酒加速形成 黄曲霉毒素的代谢产物黄曲霉毒素B1有强 烈的致癌作用。 蓝绿藻产生的藻类毒素可能与肝癌有关。,二、食物与饮水,被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生等能致肝癌，这是因为黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素B1（AFB1）有强烈的致癌作用。 流行病学调查发现在粮油、食品受AFB1污染严重的地区，肝癌发病率也较高，提示AFB1可能是某些地区肝癌高发的因素。AFB1可能影响ras、c-fos、P53、Survivin等基因的表达而发生肝癌AFB1与HBV感染有协同作用。,三、毒物与寄生虫,血吸虫亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药,五、遗传因素,家族聚集现象 与遗传易感性、家族饮食习惯、生活习惯均有关在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高，可能与肝炎病毒垂直传播有关。,六、其他,肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。嗜酒、硒缺乏也是重要的危险因素。幽门螺杆菌感染可能是危险因素之一,返回,病理,一、分型（一）大体病理形态分型1.块状型 最多见，直径5cm，直径10cm-巨 块，可单个或多个。2.结节型 直径10 cm,块状型5 cm,结节型 为大小和数目不等的癌结节，一般5cm左右。多在肝右叶，与四周组织的分界不如巨块型清楚常伴有肝硬化。,小肝癌,小肝癌：单个癌结节直径3cm，或相邻二个癌结节直径之和500g/L持续 1月AFP200g/L持续 8周AFP由低浓度逐渐升高不降 排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤,1.甲胎蛋白（AFP）,AFP异质体：有助提高诊断率、且不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响AFP呈低浓度阳性持续达2月或更久，而ALT正常，考虑亚临床肝癌的可能肝细胞癌AFP阳性率为70%,2.其他肝癌标志物,2.r-GT及 r-GT II ：与AFP无关，在小肝癌阳性率为78.6% 3.异常凝血酶原（APT）：放免法，250ug/L(+)，PHC 67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值。4.-L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（）及小肝癌（+）率70%以上。5.-抗胰蛋白酶、碱性磷酸酶同工酶I（ALP- I）。,（二）影像学-1.超声,肝癌筛查的首先检查方法可显示直径1cm的肿瘤，了解血供状态有助于引导肝穿刺活检结合AFP检测，已广泛用于肝癌普查,肝内多个结节,肝内多个结节,弥漫性肝癌,小肝癌（箭头）,返回,巨块型肝癌超声影象,弥漫型肝癌超声影象,转移性肝癌超声影象,彩色多普勒血流显像,二维超声,多普勒频谱图,原发性肝癌,二维超声,彩色多普勒血流显像,多普勒频谱图,小肝癌,原发性肝癌,肝硬化癌变,影像学2.CT,可显示直径为1cm以上的肿瘤为临床疑诊肝癌者和肝癌拟行手术前的常规检查CT增强扫描：可进一步提高肝癌诊断的准确性和早期诊断率结合肝动脉造影（CTA)或注射碘油的肝动脉造影(lipoidol-CTA)，对1cm以下肿瘤的检出率可达80%以上，因此是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法,肝细胞癌CT表现,平扫肝内肿瘤大多为低密度或混杂密度,因为存在脂肪变(低密度)、坏死(极低密度)、出血(不规则高密度 )和钙化(极高密度 )，边界不规则或呈分叶状，与正常肝组织界线模糊，少数有包膜平扫肝内分化程度较好的肿瘤可表现为等密度。有脂肪肝或周围有脂肪浸润的肝癌病灶可为高密度,肝细胞癌CT表现,增强扫描肿瘤均匀或不均匀强化，边界较平扫清楚，也可见到花边状改变及肿瘤周围低密度环。增强的持续效应短（速升速降）：门脉期或延长期64.67%为低密度 少数为等密度，个别为仍然高密度 （见于脂肪肝、肝淤血和肾功能不全者）增强扫描可显示肿瘤内坏死、囊变、分隔，瘤内密度不均匀。中心因坏死、出血或脂肪变性等可不强化,肝细胞癌CT表现,增强扫描示病变内肿瘤血管及肝内血管受侵犯。例如：肝动脉-门静脉分流（病灶内或病灶附近门脉早期浓密显影），下腔静脉或（和）门静脉内瘤栓，表现为血管腔内充盈缺损平扫显示等密度的肿瘤、增强扫描后呈相对低密度肝癌供血主要来自肝动脉，因此，增强扫描显示肝癌的最佳时间在注药后40-90秒，大多数肝癌延时扫描表现为低密度（此点与血管瘤不同） 呈现：“快进快出”,大肝癌增强后的动态变化过程,图（平扫）：见低密度占位；图（增强动脉期）：有不规则的边缘增强；图（增强门脉期）：进一步边缘强化；图（增强门脉晚期，延迟扫描）：病灶又回到低密度,小肝癌增强后的动态变化过程,图：动脉期病灶迅速明显强化而呈高密度图：门脉早期（过度期）病灶密度下降和肝实质接近图：门脉峰值期：病灶就呈低密度,微小肝癌增强后的动态变化过程,图：肝内有多个小的低密度，不容易与血管影相鉴别图：动脉期个病灶迅速明显强化而呈高密度图：门脉早期（过度期）病灶密度下降和肝实质接近,肝癌(巨块型）,增强扫描：肝脏肿大，见一10cmX17cm的分叶状低密度灶，其间有分隔样强化，肝左叶外侧段见肝内胆管积气进一步扫描见病灶边缘进一步强化，呈现包膜“晕圈征”，其间有不规则无强化坏死区,肝癌(巨块型）,平扫肝脏肿大，右叶见一大片低密度灶，边界不清楚;增强扫描病灶边缘强化,其间有分隔样强化,肝癌(混合型）,CT平扫显示肝脏弥漫性增大，密度不均匀，腹侧外突，CT值48-51Hu,尾叶大超过中线，注药后30秒钟的动脉期肝内弥漫结节低密度灶显示更加明显，与肝组织密度差距加大；注药物钟后，肝组织与癌灶密度差进一步加大,肝癌（弥漫型）,平扫：肝脏弥慢性肿大，密度不均匀，CT值3l一42Hu；增强扫描：在部分正常肝组织强化衬托下，肝内病灶大部显示低密度改变，强化不明显，境界不清。,肝癌（特殊部位）,图1-4分别见癌位于尾叶、右后叶外生、右前叶外生、右椎旁和椎骨,肝癌（平扫未见病灶）,图1平扫：肝内未见确切病灶图2动脉期扫描：大病灶及子灶均明显强化，呈高密度图3门脉期扫描： 小的子灶呈等密度不易发现，大病灶也不及动脉期清楚,肝癌（无明显强化）,图1平扫：肝右叶结节样低密度病灶图2增强动脉期：肝右叶低密度病灶无明显强化图3增强门脉期：肝右叶低密度病灶无明显强化,肝癌（无明显强化）,图1平扫 ：下腔静脉旁低密度病灶，边界清图2增强动脉期扫描 ：病灶与肝实质密度一致不易发现图3门脉期扫描 ：病灶为低密度,肝癌（周边可见供血动脉）,动脉期增强扫描 ： 病灶明显不均匀强化，周边可见增粗、扭曲的供血动脉.,肝癌（有包膜）,平扫见清晰完整的包膜，中央有低密度坏死，该病例为纤维板层样肝细胞癌,肝癌（有假包膜）,门脉期扫描：包膜强化呈环形高密度带延迟期扫描：包膜不完整，呈低密度带改变,此多为假包膜,肝癌 (有脂肪浸润）,图1平扫，肝癌病灶密度不均匀，肝癌为稍高密度，并见周围低密度(脂肪)图2动脉期扫描，病灶强化不均匀；图3门脉期扫描，病灶密度下降;图4延迟扫描，病灶为低密度，并见更低密度脂肪。,肝癌（伴钙化）,平扫和增强见肝右叶见一个约10cm的病灶，中间见2个点壮钙化灶，其间有更低密度粗条网隔状坏死,肝癌（伴癌灶内出血）,平扫肝右叶见约8cm的病灶，部分为高密度,CT值8393Hu，其间有低密度坏死,CT值32HU。瘤灶周围低密度为肝脂肪浸润，CT值30-46Hu;增强的动脉期病灶在强化的肝脏组织衬托下呈现相对低密度，周边可见强化的假包膜；延迟扫描显示病灶内除低密度坏死区外，其余病灶与肝组织密度相近,肝癌（伴癌灶内出血）,CT平扫，肝右后叶有一巨大肿块影中间为低密度坏死区，坏死区内可见高密度的出血灶,肝癌（有门脉癌栓）,图1、门脉期扫描：门脉主干内充盈缺损；图2、门脉期扫描： 门脉主干明显增粗，内见充盈缺损，周围见大量侧枝血管建立；图3、门脉期扫描门脉右支中断；图4、门脉期扫描门脉主干和分支均未显示,肝癌（有门脉癌栓及血流灌注缺损）,动脉期扫描：肝内大片状低密度区，内见一强化的高密度灶，门脉右支中断门脉期扫描 ：见楔形大片状低密度区，门脉右支内癌栓形成致血流灌注缺损,肝癌（合并动脉门静脉瘘）,CT平扫肝右叶肿大，肝内弥漫低密度改变，边界不清，CT值38Hu。尾叶增大，越中线；增强扫描肝右叶见一8cm x10cm低密度区，其间有团状强化与主动脉密度相同，提示有动静脉分流征象。,肝癌（合并动脉门静脉瘘、门静脉癌栓、胃静脉曲张）,图1：肝动脉早期门静脉左右支显影，肝右叶低密度；图2：门静脉癌栓、胃静脉明显扩张迂曲；图3：DSA在动脉早期同时显示肿瘤血管和粗大门静脉；图4：注射组织胶栓塞堵瘘后门静显影消失，仅留肿瘤血管,肝癌（术后复发）,图1平扫：肝右叶下段低密度区，边界不清；图2动脉期扫描；手术疤痕旁两个明显强化的高密度病灶；图3门脉期扫描：病灶呈略低密度；图4延迟期扫描：病灶较门脉期更为清楚,肝癌（无水酒精注射术后）,动脉期与门脉期扫描，病灶呈低密度，边界清楚无强化，说明肿瘤已经完全坏死,肝癌（无水酒精注射术后）,图1动脉期扫描 ：病灶周边有强化（存活瘤组织），中心坏死区无强化图2门脉期扫描：病灶回到低密度,肝癌（TACE前后）,图1：TACE前增强扫描病灶为低密度图2：TACE后平扫部分病灶碘油积聚良好，部分病灶坏死液化，部分病灶缩小甚至消失,肝癌（TACE后）,平扫：图1肝右叶病灶内大部有碘油沉积，只有中央一小部分没有积聚；图2肝右叶病灶内一半有碘油沉积，另外一半没有。没有碘油沉积的部分为坏死区（也有的是病灶少动脉血供或者为碘化油没有灌注到该部位）,肝癌（TAE术后）,图1平扫：肝右后叶病灶内有散在碘油沉积图2动脉期增强扫描：存活肿瘤组织有明显强化，呈高密度，与前者对照，该部位无碘油沉积。,肝癌（TAE术后MRI）,图1： T1像，病灶为不均匀低信号图2：T2像，病变周边组织为高信号（残留存活肿瘤）图3：增强，T2为高信号的病灶部分明显强化，符合存活肿瘤组织特征,影像学MRI,MRI能清楚显示肝细胞癌内部结构特征,对显示子瘤和瘤栓有价值,磁共振成像（MRI）示冠状（左）及轴位（右）显示肝右叶后下段直径1.5cm大小的局限性病变，经病理证实为原发性肝癌,返回,影像学选择性肝动脉造影,能显示直径1-2cm以上的癌结节，阳性率达90%手术前造影可明确肿瘤的部位、估计切除范围数字减影肝动脉造影（DSA）,B超,CT,同一个病灶在不同检查下表现,MRI,DSA,返回,（三）肝穿刺活检,有创伤性检查，一定的危险性，有出血、针道转移风险。阳性者可确诊，最可靠方法。超声或CT引导方法腹腔镜剖腹探查,返回,诊 断,具有典型临床表现的病例不难诊断，但往往已到晚期。对凡有肝病史的中年、尤其是男性患者，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作AFP测定和选作上述其他检查。对高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记物阳性，35岁以上）6-12月性超声及AFP检测筛查。AFP持续低浓度增高但转氨酶正常，往往是亚临床肝癌的主要表现。,诊断标准：满足3项任1项,非侵入性诊断标准 1、影像学标准 符合2种影像学检查均有 2cm的肝癌特征性占位病变 2、影像学标准1个（ 2cm的肝癌特征性占位病变） AFP400ug/L（排除妊娠、肝炎、生殖腺胚胎瘤和转移性肝癌）组织学诊断标准 活检阳性,返回,鉴别诊断,继发性肝癌肝硬化活动性肝病肝脓肿肝局部脂肪浸润 肝硬化早期；糖尿病邻近肝区的肝外肿瘤其他肝脏良恶性肿瘤或占位 肝腺瘤 血管瘤 多囊肝 包虫病等,鉴别诊断-1,1、继发性肝癌：肝外有原发肿瘤；AFP阴性（少数阳性）。确诊关键是找到肝外原发癌的证据。2、肝硬化：两者可同时存在。反复检测AFP，密切观察病情。3、活动性肝病（急、慢性肝炎，肝硬化活动期）动态观察AFP和ALT，如果AFP和ALT平行或同步升高，或ALT高出正常数倍，提示活动性肝病。如果二者曲线分离，即AFP升高而ALT正常或降低，则多考虑原发性肝癌。,鉴别诊断-2,4、肝脓肿：发热、肝区疼痛，WBC升高；B超可探脓肿液性暗区，穿刺抽出脓液，抗病原体治疗有效。5、肝局部脂肪浸润： 肝硬化早期；糖尿病，肝动脉造影和肝穿刺活检有助鉴别6、肝其他良恶性占位病变：肝血管病、多囊肝、包虫病、肝腺瘤、局灶性结节性增生、炎性假瘤等。,返回,治疗,手术治疗局部治疗 1.经皮穿刺瘤内注射无水乙醇（PEC） 2.射频消融术（RF） 3.肝动脉栓塞（TAE）肝移植药物治疗患者教育,前进,手术治疗,是目前根治原发性肝癌的最好方法手术适应证为： （1）诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者，未侵及第一、第二肝门和下腔静脉者 （2）肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50% （3）无明显黄疸、腹水或远处转移者 （4）心、肺和肾功能良好，能耐受手术者 （5）术后复发，病变局限于肝的一侧者 （6）经肝动脉栓塞化疗或肝动脉结扎、插管化疗后，病变明显缩小，估计有可能手术切除者,返回,局部治疗,1.无水酒精注射法（PEI）：无水乙醇注射肝癌组织，癌细胞变形、脱水、坏死；使用3cm；达治疗性切除2.物理疗法：射频消融术（RF）： 超声、开腹条件电极插入肝癌组织，热流效应毁损病变组织；达治疗性切除 局部高温疗法：微波热疗、射频消融、高功率聚焦超声治疗,局部治疗,3.肝动脉插管化疗加栓塞（TACE） 非手术治疗中晚期常用方法 栓塞材料、注入滋养肿瘤动脉，阻断肿瘤血供，发生缺血坏死等 非手术首先方案，靶向性、创伤小、可重复、易接受 4至6周重复一次 一般2至5次,肝动脉插管灌注+栓塞经皮肝穿刺肝动脉栓塞化疗(TACE),经股动脉穿刺致肿瘤分支肝动脉栓塞材料：明胶海棉(栓塞肝