直肠癌术前放化疗进展及靶区勾通画深圳年会-最后稿-20140628

直肠癌术前放化疗进展与放疗靶区勾画,中山大学肿瘤防治中心高 远 红2014-6-28,直肠癌术前放化疗的几个临床问题,直肠癌放射治疗适应症 多少初诊直肠癌需要放疗 术前、术后同期放化疗的评价 术前同期放化疗后CCR病例的处理 术前放化疗的治疗强度研究 直肠癌放疗靶区勾画,1. 直肠癌放射治疗适应症,直肠癌单纯手术的生存率与复发率,直肠癌放射治疗适应症,局部晚期直肠癌II / III 期T3-4N0 M0 / TXN1-2M0,局部晚期直肠癌需要多学科综合治疗,争议T3N0直肠癌需要术前/术后放疗吗?术前：cT3N0术后：pT3N0,2. 60%初诊直肠癌需要新辅助治疗,60%初诊直肠癌需要新辅助治疗,Variation in Occurrence, Management, and Outcome of Colorectal Cancer in the Netherlands, on the Eve of Mass Screening 2010http:/www.csqi.on.ca/by_type_of_cancer/colorectal/#.Uye8snmiSa8,2007-2011年安大略癌症质量委员会数据,初治直肠癌不同临床分期所占的比例（1115例，中山大学肿瘤医院）,I期: 10%,II期: 30%,III期: 37%,IV期: 23%,67%,2010年中山肿瘤医院收治前10位,鼻咽癌,肺癌,妇科肿瘤,乳腺癌,肝癌,结直肠癌,食管癌,胃癌,泌尿生殖,淋巴瘤,直肠癌多学科治疗: 任重道远,3. 术前新辅助放化疗优于术后放化疗,直肠癌外科手术为基础的综合治疗模式,术后模式: 手术术后放疗辅助化疗术前模式: 放疗化疗+手术 化疗放疗+手术 术前术后: 放疗化疗+手术辅助化疗,二种主要综合治疗模式,术前同期放化疗模式 术前同期放化疗 根治性手术 术后化疗 术后同期放化疗模式 根治性手术 术后同期放化疗 术后化疗,Sauer R, et al. Colorectal Disease, 5:406-415, 2003,手术,手术,术前同期放化疗 VS 术后同期放化疗,Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004,术前分期：EUS和腹盆腔CT 手 术：TME，术前组放化疗6周后手术 放 疗：全盆腔50.4 Gy, 1.8 Gy x 28f 三野或四野，术后组瘤床补量5.4Gy 同步化疗：5FU 1000 mg/m2/d, d1-5, CI, W1/W5 巩固化疗：5FU 500 mg/m2/d, d1-5, IV, 4程,研究一：German-CAO/ARO-4,手术,手术,随机研究,7%,LR OS MR,194例术前评估不能保肛者,Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004,20%,毒副作用(3-4级),术前放化疗 术后放化疗 P值,腹泻 12% 18% 0.04血液毒性 6% 8% 0.27皮肤 11% 15% 0.09其它任何3-4度毒性 27% 40% 0.001,3-4度急性毒性,Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004,胃肠道 9% 15% 0.07解剖部位狭窄 4% 12% 0.003膀胱 2% 4% 0.21其它任何3-4度毒性 14% 24% 0.01,长期毒性,手术并发症,术前化放疗 术后化放疗 (N=363) (N=355) P值,术后并发症36%34% 0.68,吻合口瘘(任何级别) 11% 12% 0.77,伤口延迟愈合 10% 4% 0.10,肠梗阻绞痛 2% 1% 0.26,术后出血 3% 2% 0.50,住院死亡率 0.7% 1.3% 0.41,Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004,研究一 结论 术前同期放化疗 优于 术后放化疗,降低局部复发率7%保肛率提高20%毒副作用较轻没有增加手术并发症,Roh MS, et al. JCO, 27:5124-5130, 2009,1993-1999年, 可切除直肠腺癌 临床分期为II (T3-4N0)或III期(N+) 年龄75岁 未做过放疗或化疗 WHO 0-1 中位随访8.4年,术前同期放化疗 VS 术后同期放化疗,研究二 NSABP R-03,Roh MS, et al. JCO, 27:5124-5130, 2009,OS,DFS,11.3%,9.9%,Roh MS, et al. JCO, 27:5124-5130, 2009,总复发率 局部复发率,3.6%,Roh MS, et al. JCO, 27:5124-5130, 2009,毒副作用 / 括约肌保存率,9%,研究二 结论 术前同期放化疗 优于 术后放化疗,Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004,进一步降低LR 提高DFS, 并可能提高OS 毒副作用减少、没有增加手术并发症 保肛率增加,总体评价术前同期放化疗 优于 术后放化疗,Roh MS, et al. JCO, 27:5124-5130, 2009,NCCN指南推荐：局部晚期直肠癌的标准治疗方案,局部晚期直肠癌术前同期放化疗 根治性手术 术后辅助化疗,局部晚期直肠癌术前同期放化疗 根治性手术 术后辅助化疗,局部晚期直肠癌术前同期放化疗 根治性手术 术后辅助化疗,局部晚期直肠癌术前同期放化疗实 例,放化疗前 放化疗后,放化疗前 放化疗后,例一,放化疗前 放化疗后,放化疗前 放化疗后,例二,4. 直肠癌术前同期放化疗CCR病例的处理,直肠癌根治性手术并发症,万德森，主编.结直肠癌.北京大学医学出版社.第1版.2008年,术前:CCR术后:pCR,20%30%直肠癌新辅助放化疗后达到CCR,根治性手术 继续放疗/化疗 随诊观察,CCR评价方法 MRI Endoscopy Biopsies,2004-2010， 术前同期放化疗，CCR 21 / 192例 CCR 21例（男14、女7）,平均年龄65+/-9岁 随访时间： 25+/-19月,临床完全缓解组（CCR）-观察组,临床完全缓解组（CCR）-观察组,Wait-and-See Policy,密切随诊：1次 / 3-6月 MRI Endoscopy,2004-2010年， 术前同期放化疗+手术，术后病理pCR 20例pCR（男16例、女4例）,平均年龄64+/-10岁 随访时间： 35+/-23月,病理完全缓解组（pCR）-对照组,结 果,直肠癌 术前同期放化疗后 临床完全缓解,Wait-and-See Policy,5. 直肠癌术前同期放化疗的治疗强度（术前新辅助化疗周期数）,11/27/2017,NCCN, 2014, V3术前新辅助放化疗是LARC标准推荐方案,手术,手术,RT ：50.4Gy / 28f / 5.5 wksCHT: 2 Cycle,放疗化疗休息手术,NCCN推荐：局部晚期直肠癌的治疗模式,术前放化疗放疗5周化疗2程,休息6-8周,手术,术后辅助化疗6程,pCR: 15%-25%,放疗化疗休息手术,术前放化放疗5周化疗2程,休息6-8周,手术,术后辅助化疗5程,局部晚期直肠癌术前放化疗模式优化（1）,化1程,2013年 ASCOPoster presentation : #581,Oxaliplatin and capecitabine initially concomitant to radiotherapy then administered in the resting period in highrisk locally advanced rectal cancer JCO. 2013. 31(4): 581,pCR 36.1%,放疗化疗休息手术,术前放化放疗5周化疗2程,休息6-8周,手术,术后辅助化疗5程,局部晚期直肠癌术前放化疗模式优化（2）,化1程,pCR 42.2%,6. 直肠癌放疗靶区勾画,直肠癌常规三野等中心照射,摆位误差：三