2026版2型糖尿病全周期分级护理指南

2026版2型糖尿病全周期分级护理指南一、指南制定背景与适用范围本指南基于2022-2025年全球2型糖尿病（T2DM）流行病学最新数据、随机对照试验（RCT）证据及我国基层医疗服务能力更新制定，替代2020版糖尿病护理指南相关内容。据2025年《中国慢性病及营养监测报告》，我国18岁及以上人群T2DM患病率达12.8%，患者总数约1.7亿，其中35岁以下早发患者占比12.1%，慢性并发症总患病率63.2%，疾病管理缺口达41.7%。本指南适用于各级医疗机构、基层卫生服务中心、养老机构的护理人员，以及糖尿病专科护士、健康管理师开展T2DM患者全周期护理工作，覆盖从高危人群筛查、确诊初期管理、病程中并发症防控到终末期照护的全流程，旨在通过分级分层护理优化资源配置，将T2DM患者血糖达标率提升至60%以上，并发症发生风险降低30%。二、分级护理核心依据与层级划分（一）分级核心依据以患者血糖控制水平、并发症严重程度、自我管理能力、合并疾病数量为核心分级指标：1.血糖控制维度：糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%为达标，7.0%-8.9%为控制一般，≥9.0%为控制不良；近1个月发生≥2次低血糖或1次严重低血糖（意识障碍）为血糖波动高危。2.并发症维度：无并发症或仅合并轻度视网膜病变（Ⅰ-Ⅱ期）、微量白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值30-300mg/g）为轻度并发症；合并糖尿病足1级、糖尿病肾病Ⅲ期、非增殖期视网膜病变Ⅲ期、周围神经病变（仅感觉异常无功能障碍）为中度并发症；合并糖尿病足≥2级、糖尿病肾病Ⅳ-Ⅴ期、增殖期视网膜病变、心脑血管事件（卒中、心梗）病史、严重自主神经病变（体位性低血压、胃轻瘫）为重度并发症。3.自我管理能力维度：可独立完成血糖监测、药物注射、饮食运动调整为能力良好；需他人协助完成部分管理内容为能力一般；完全无法自主完成管理为能力缺失。4.合并疾病维度：合并≥2种慢性病（高血压、高脂血症、痛风、慢性阻塞性肺疾病等）为合并疾病高危。（二）层级划分标准1.一级护理（常规管理级）：符合以下所有条件：HbA1c<7.0%且近3个月无低血糖事件；无并发症或仅轻度并发症；自我管理能力良好；合并疾病<2种。对应人群为病程<5年、年龄<65岁的稳定期患者，以及糖尿病前期高危人群。2.二级护理（强化干预级）：符合以下任意1项：HbA1c7.0%-8.9%，近1个月低血糖事件<2次；合并中度并发症；自我管理能力一般；合并≥2种慢性病。对应人群为病程5-15年、年龄65-75岁、存在轻度代谢紊乱的患者。3.三级护理（综合管控级）：符合以下任意1项：HbA1c≥9.0%，近1个月低血糖事件≥2次或有严重低血糖史；合并重度并发症；自我管理能力缺失；合并≥3种慢性病或近期有急性并发症（酮症酸中毒、高渗高血糖综合征）史。对应人群为病程>15年、年龄>75岁、存在严重代谢紊乱或脏器功能损伤的患者。三、全周期各阶段分级护理内容（一）高危人群预防阶段（一级护理覆盖）1.筛查与风险评估筛查频率：40岁及以上普通人群每年筛查1次；35岁及以上且具备以下任意1项高危因素者每半年筛查1次：超重/肥胖（BMI≥24kg/m²）、中心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性≥85cm）、一级亲属T2DM病史、高血压病史（血压≥140/90mmHg）、血脂异常（甘油三酯≥2.3mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇<0.9mmol/L）、多囊卵巢综合征、久坐生活方式、妊娠糖尿病史、巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史。筛查指标：空腹血糖、OGTT2小时血糖、HbA1c，同时检测BMI、腰围、血压、血脂四项。2025年最新证据显示，HbA1c联合空腹血糖筛查可使糖尿病前期检出率提升22.3%。风险分层：采用中国糖尿病风险评分表，总分≥25分判定为极高危，20-24分为高危，14-19分为中危，<14分为低危。2.预防性干预护理生活方式指导：个体化制定饮食方案，控制总能量摄入，超重/肥胖者每日能量摄入较推荐量减少300-500kcal，碳水化合物供能占比45%-55%，全谷物占碳水化合物比例≥50%，添加糖摄入<25g/天；运动指导为每周≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等，心率达到（220-年龄）×60%-70%），每周2次抗阻运动（深蹲、哑铃、弹力带等），每周静坐时间不超过10小时。RCT证据显示，规范生活方式干预可使高危人群T2DM发病风险降低58%，效果优于二甲双胍预防性用药。随访管理：低危人群每12个月随访1次，中危每6个月随访1次，高危/极高危每3个月随访1次，随访内容包括血糖监测、饮食运动依从性评估、体重变化监测，对依从性<60%的人群开展每月1次的健康宣教，可通过短视频、社群打卡等方式提升参与度。（二）确诊初期管理阶段（一级/二级护理覆盖）1.初诊评估所有新确诊T2DM患者72小时内完成全面基线评估：包括糖代谢指标（空腹血糖、餐后2小时血糖、HbA1c、胰岛功能检测）、并发症初筛（尿白蛋白/肌酐比值、眼底镜检查、10g尼龙丝触觉检查、踝肱指数）、生活方式评估（饮食摄入日记、运动习惯、吸烟饮酒史）、自我管理认知评估（糖尿病知识知晓率问卷、用药依从性量表）。根据评估结果划定护理层级：无并发症、血糖轻度升高（HbA1c<7.5%）者纳入一级护理，血糖较高（HbA1c≥7.5%）或存在1项高危因素者纳入二级护理。2.个体化护理干预一级护理措施：1.健康教育：开展4课时的入门培训，内容包括糖尿病核心知识、血糖监测方法、饮食运动基本要求、药物不良反应识别，培训后考核知晓率需达到80%以上。2.血糖监测：每周监测2-4次空腹血糖，每2个月监测1次餐后2小时血糖，每3个月检测1次HbA1c。3.用药护理：口服降糖药患者指导正确服药时间（二甲双胍餐中/餐后服用、磺脲类餐前30分钟服用、糖苷酶抑制剂随第一口饭嚼服），告知常见不良反应（胃肠道反应、低血糖症状），不推荐常规自行调整用药剂量。4.随访：每3个月随访1次，每年完成1次全面并发症筛查。二级护理措施：1.健康教育：在一级护理基础上增加2课时的个体化问题解答，针对患者存在的认知误区（如“降糖药伤肝肾”“血糖正常就可以停药”等）进行专项纠正，同时开展家属同步培训，提升家庭支持度。2.血糖监测：每周监测4-7次血糖（包括空腹、三餐后2小时、睡前），连续监测2周待血糖稳定后可调整为每周2-3次，每2个月检测1次HbA1c。3.用药护理：初始胰岛素治疗患者开展一对一注射培训，内容包括注射部位轮换（腹部、大腿外侧、上臂三角肌交替，同一注射部位两次间距≥2cm）、胰岛素储存方法（未开封2-8℃冷藏，已开封室温<25℃保存，有效期28天）、剂量调整原则（空腹血糖高调整基础胰岛素，餐后血糖高调整餐时胰岛素，每次调整剂量1-2IU，避免大幅度调整）。4.代谢指标管控：明确个体化控制目标：HbA1c<7.0%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，血压<130/80mmHg，低密度脂蛋白胆固醇<2.6mmol/L（合并心脑血管疾病高危因素者<1.8mmol/L），BMI控制在18.5-23.9kg/m²。5.随访：每1-2个月随访1次，每半年完成1次全面并发症筛查。（三）慢性并发症防控阶段（二级/三级护理覆盖）1.常见并发症专项护理糖尿病肾病：1.筛查频率：二级护理患者每6个月检测1次尿白蛋白/肌酐比值、估算肾小球滤过率（eGFR）；三级护理患者每3个月检测1次。2.护理措施：蛋白摄入控制在0.8g/（kg·d），以优质动物蛋白为主，避免过量摄入植物蛋白；降压优先选择ACEI/ARB类药物，血压控制目标<125/75mmHg；避免使用肾毒性药物（氨基糖苷类抗生素、非甾体类抗炎药等）；eGFR<30ml/（min·1.73m²）者做好透析前准备。糖尿病视网膜病变：1.筛查频率：二级护理患者每年做1次眼底照相或荧光素眼底血管造影；三级护理患者每6个月做1次，已出现增殖期病变者每3个月复查1次。2.护理措施：控制血糖同时严格控制血压、血脂，HbA1c波动幅度避免超过1.0%/3个月；避免剧烈运动、憋气、长时间低头，防止眼底出血；激光光凝治疗后患者指导术后用眼卫生，避免用眼疲劳，1周内禁止揉眼。糖尿病周围神经病变：1.筛查频率：二级护理患者每年做1次10g尼龙丝触觉检查、温度觉检查、振动觉检查；三级护理患者每6个月做1次。2.护理措施：指导患者每日检查足部皮肤（有无破损、水疱、红肿），洗脚水温控制在37-40℃，使用中性肥皂，洗脚后用柔软毛巾擦干趾缝；避免穿紧身鞋、赤脚走路，新鞋穿着第一天不超过30分钟，检查足部无挤压伤后再逐步增加穿着时间；感觉异常者避免使用热水袋、暖宝宝直接接触皮肤，防止烫伤；疼痛明显者遵医嘱使用营养神经、止痛药物，可配合按摩、温水浴缓解症状。糖尿病足：1.分级护理：Wagner1级（浅表溃疡）患者纳入二级护理，每周换药2-3次，采用湿性愈合敷料，避免溃疡受压，指导患肢抬高30°，促进静脉回流；Wagner2级及以上（深部溃疡、脓肿、骨感染）患者纳入三级护理，每日评估创面情况（渗液量、颜色、气味、肉芽组织生长情况），根据创面分期选择敷料（感染期选用抗菌敷料，肉芽生长期选用保湿敷料，上皮化期选用超薄敷料），合并骨髓炎患者配合抗生素治疗，必要时协助外科清创。2024年多中心研究显示，规范足部护理可使糖尿病足截肢率降低47.2%。心脑血管并发症：1.筛查频率：二级护理患者每年做1次心电图、颈动脉超声；三级护理患者每6个月做1次，同时检测心肌酶、BNP等指标。2.护理措施：合并冠心病患者指导避免情绪激动、饱餐、寒冷刺激，随身携带硝酸甘油，出现胸痛、胸闷症状立即停止活动就地休息，含服硝酸甘油5分钟不缓解需立即就医；卒中后遗症患者开展肢体功能康复指导，每2小时翻身1次，预防压疮、坠积性肺炎，协助进行被动肢体运动，每日2次，每次30分钟。2.三级护理综合管理措施血糖精准管控：采用连续血糖监测（CGM）评估血糖波动情况，目标血糖波动系数<3.9mmol/L，时间在目标范围（TIR，3.9-10.0mmol/L）占比>70%，低于目标范围（TBR，<3.9mmol/L）占比<4%；对老年患者适当放宽控制目标，HbA1c<8.0%，避免低血糖发生，严重低血糖可使老年患者全因死亡率升高2.6倍。多学科协作护理：联合内分泌科、肾内科、眼科、心血管科、营养科、康复科医师开展多学科会诊，每周1次，制定个性化护理方案，明确各专科护理要点，建立护理问题台账，逐项跟进落实。自我管理支持：对自我管理能力缺失的患者开展照顾者培训，内容包括血糖监测、药物注射、并发症观察、应急情况处理，培训后考核操作合格率需达到100%；对独居、失能患者建立上门护理服务台账，每月上门服务1-2次，完成血糖检测、用药检查、足部护理等服务。随访管理：每2-4周随访1次，每3个月完成1次全面并发症评估，建立应急联络通道，患者出现血糖异常升高（>16.7mmol/L）、意识障碍、足部溃疡加重、胸痛等症状时可随时联系护理人员，2小时内给予响应指导。（四）急性并发症处置与终末期照护阶段（三级护理覆盖）1.急性并发症应急护理糖尿病酮症酸中毒（DKA）：患者出现多饮多尿症状加重、乏力、恶心呕吐、呼吸深快、呼气有烂苹果味时立即监测血糖、血酮、血气分析，血糖>16.7mmol/L、血酮>3mmol/L、pH<7.3即可确诊。护理措施：立即建立两条静脉通路，一条用于快速输注生理盐水（第一个小时输注1000-2000ml，24小时总输注量4000-6000ml），另一条用于小剂量胰岛素静脉输注（0.1U/（kg·h）），每1-2小时监测血糖1次，血糖下降至13.9mmol/L时更换为5%葡萄糖液输注，按照葡萄糖:胰岛素=2-4g:1U的比例加入胰岛素，同时监测血钾变化，见尿补钾，避免低钾血症。高渗高血糖综合征（HHS）：患者出现严重脱水、意识障碍、血糖>33.3mmol/L、血渗透压>320mOsm/L时确诊。护理措施：快速输注0.9%氯化钠溶液，第一个2小时输注1000-2000ml，后续根据血压、血钠、渗透压调整补液速度，老年、心功能不全患者适当减慢补液速度，避免心衰；胰岛素输注方式同DKA，血糖下降速度控制在每小时3.9-6.1mmol/L，避免下降过快诱发脑水肿。低血糖：患者出现心慌、手抖、出汗、饥饿感甚至意识障碍时立即监测血糖，血糖<3.9mmol/L即可确诊。意识清醒者立即给予15g碳水化合物（半杯果汁、3块方糖、4片苏打饼干），15分钟后复测血糖，若仍<3.9mmol/L重复给予15g碳水化合物，直至血糖恢复正常；意识障碍者立即静脉注射50%葡萄糖溶液20-40ml，15分钟后复测血糖，后续给予5%-10%葡萄糖液持续输注，维持血糖在6-10mmol/L，同时查找低血糖原因（用药过量、进食过少、运动过量等），调整后续治疗方案。2.终末期照护针对终末期肾病、严重心功能衰竭、晚期恶性肿瘤合并T2DM的患者，以提高生活质量为核心目标，适当放宽血糖控制目标，HbA1c控制在8.0%-9.0%即可，避免严格控糖导致的低血糖风险。做好症状管理：缓解疼痛、呼吸困难、恶心呕吐等不适症状，采用舒适护理措施，包括皮肤护理、口腔护理、体位调整，减少患者痛苦。开展心理支持与安宁疗护，与患者及家属充分沟通治疗目标，尊重患者意愿，避免过度医疗，同时为家属提供哀伤支持。四、护理质量控制与评价指标（一）过程指标1.高危人群筛查覆盖率：社区管辖范围内40岁及以上人群筛查覆盖率≥90%，高危人群筛查覆盖率≥100%。2.患者护理层级划分准确率：≥95%，每季度开展1次层级划分复核，避免层级错配导致的护理不足或过度。3.护理措施落实率：一级护理措施落实率≥90%，二级护理≥95%，三级护理≥100%，每月抽查护理记录、随访记录核实落实情况。4.患者健康教育覆盖率：确诊患者健康教育覆盖率≥100%，培训后知识知晓率≥80%。（二）结局指标1.血糖控制达标率：一级护理患者HbA1c达标率≥80%，二级护理≥70%，三级护理≥50%。2.并发症发生率：新确诊患者5年内慢性并发症发生率<15%，已有并发症患者病情进展率<20%/年。3.低血糖发生率：一级护理患者年严重低血糖发生率<1%，二级护理<3%，三级护理<5%。4.患者满意度：≥90%，每年开展2次患者满意度调查，针对反馈问题及时优化护理流程。（三）持续改进机制各级医疗机构建立糖尿病护理质量管控小组，每月开展1次