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Swan Ganz导管监测与解读 郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院重症医学科胡亚兰 2 Swan Ganz的 故事 血流动力发展的里程碑肺动脉漂浮导管的诞生 3 SwanHJC R andGanzWilliam L Catheterizationoftheheartinmanwithuseofaflow directedballoon tippedcatheterNEngJMed1970 283 447 血流动力发展的里程碑 4 1979年Swan与Ganz共同发表了一篇题为 血流动力学监测个人的和历史性的展望文章结尾说到 真正的血流动力学监测的时代已经到来了 HJSwanandWGanzCanMedAssocJ 1979October6 121 7 868 871 Swan Ganz导管 5 四腔管 球囊 右房管 脉动脉管 球囊导管 热敏电阻 Swan Ganz导管 6 六腔管 球囊 脉动脉管 热敏电阻 热敏导丝 热敏导丝 右房管 球囊导管 SvO2 Swan Ganz导管 全长110cm 每10cm有一刻度 当导管顶端置于肺动脉 其顶端开口可测量肺动脉压力 PAP 抽血查血气 距导管顶端约lmm 有可充气的气囊 气囊充气后导管随血流漂至肺小动脉并堵塞 其顶端开口可测量肺小动脉压力 PAWP 在距导管顶部约26cm处 有另一腔开口 可做右心房压力 RAP 监测 抽血查血气 7 Swan Ganz导管 在距顶部4cm处加一热敏电阻探头 可做心输出量的测定 当气囊崁顿后肺小动脉 肺毛细血管 肺静脉 左心房连通一起 如果通路中的血管没有病变 那么此时所测的PAWP便代表左房压 LAP 距顶端14 25cm的热敏导丝持续释放热量 热敏电阻探头感知计算心输出量 导管顶端有光学电缆用于测SvO2 8 Swan Ganz导管置入途径 右颈内上腔静脉右心房右心室肺动脉肺小动脉静15 2525 3540 5550 60 cm 脉 9 10 Swan Ganz导管 11 Swan Ganz导管 12 13 Swan Ganz监测压力和波形 14 右房 中心静脉压 RAP CVP 1 7mmHg平均4mmHg a 心房收缩c 三尖瓣关闭 向后凸出V 心房充盈 心室收缩 a波在P R之间v波对应T波 Swan Ganz监测压力和波形 15 右室收缩压 RVSP 15 25mmHg舒张压 RVDP 0 8mmHg 圆锥形 压力在R波后数毫秒上升 T波出现后压力达最低点 早期的舒张压较舒张终末压低 Swan Ganz监测压力和波形 16 肺动脉收缩压 PASP 15 25mmHg舒张压 PADP 6 12mmHg平均压 MPA 10 20mmHg 三角形 重搏切迹 降支相当于肺动脉瓣的关闭 早期的舒张压较舒张终末压低 Swan Ganz监测压力和波形 17 肺动脉楔压 PAWP 平均6 12mmHga 心房收缩v 心房充盈 心室收缩 外形与右心房压相近 压力平均高度低于肺动脉压平均高度 低压常高于右心房 放气后压力曲线明显抬高 显示肺动脉的压力曲线搏动 Swan Ganz监测压力和波形 18 19 PAP 20 PAWP Swan Ganz监测血气 正常人静脉 RA RV PA的氧饱和度低于80 上腔静脉 SVC 与RA的氧饱和度之差 8 下腔静脉 IVC 与RA的氧饱和度之差 4 RA与RV的氧饱和度之差 3 RV与PA的氧饱和度之差 2 21 Swan Ganz监测血气 房水平左向右分流 RA比SVC的氧饱和度高8 比IVC的氧饱和度高4 室水平左向右分流 RV比RA的氧饱和度高3 PA水平左向右分流 PA比RV的氧饱和度高2 SVC和IVC水平左向右分流 见于肺静脉异位引流 SVC的氧饱和度达84 IVC的氧饱和度达88 22 Swan Ganz导管 计算获取数据 心排参数SV 每搏量 60 100mlSVI 每搏指数 33 47ml m2 SV BSA CO 心输出量 4 8L minCI 心排指数 2 5 4L min m2 CO BSA 阻力参数SVR 体循环阻力 800 1200dyn s cm 5 MAP RAP CO 80 SVRI 体循环阻力指数 1970 2390dyn s m2 cm 5PVR 肺循环阻力 100 250dyn s cm 5 MPAP PAWP CO 80 PVRI 肺循环阻力指数 220 320dyn s m2cm 5 23 Swan Ganz导管 计算获取数据 心脏做功参数LVSWI 左室每搏功指数 40 60g m min m2 SVI MAP PAWP 0 0136 RVSWI 右室每搏功指数 5 10g m min m2 SVI MPAP RAP 0 0136 氧代谢参数DO2 氧供 1000ml min CO CaO2 10 CaO2 Hb 1 34 SaO2 VO2 氧耗 250ml min 安静状态 CO CaO2 CvO2 10 SvO2 混合静脉血氧饱和度 60 80 容量参数RVEDV 右室舒张末容积 100 160mlRVEF 右室射血分数 40 60 SV EDV 24 Swan Ganz导管参数 血流动力学参数之间的关系是参数解读的关键所在 压力参数的影响因素 容量多少 心功能状态 瓣膜功能 血管张力 心包填塞 胸腹腔压力 机械通气等 纵向横向分析压力参数 心排参数 阻力参数 氧代谢参数 区分代偿与原发因素 25 压力评价 RAP CVP 10mmHg 容量 右心衰 三尖瓣狭窄或返流 心包积液 肺动脉高压 腹腔高压 RVSP 30mmHg 肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄 RVDP 10mmHg 同RAP CVP 10mmHg PASP 30mmHg PAMP 20mmHg 原发肺动脉高压 先天心脏病 肺心病 二尖瓣狭窄 左心衰 PAWP 18mmHg 排除肺静脉阻塞 CPAP通气 二尖瓣狭窄 PAWP可以代表LVEDV 存在肺充血 可能原因 左心衰 心源休克 容量 26 压力评价容量 前负荷 心室在舒张末期的血液容量 基于压力的影响因素 压力不能代表容量 压力和容量之间的关系是心肌顺应性 不是直线而是曲线 顺应性不是静止状态的而是动态的并且总是改变的 压力 27 容量 压力 压力评价容量 28 顺应性下降 僵硬的 扩张度小的心室 冠心病 高心病 限制性心肌病 心包病 胸腹压 PEEP 后负荷 相同容量压力明显升高 顺应性曲线左移 压力 压力 容量 容量 顺应性增加 不太僵硬的 扩张的心室 血管扩张剂 扩张性心肌病 后负荷 相同容量压力明显降低 顺应性曲线右移 在评价前负荷 容量 时要通过压力 原发病 结合容量参数 SV CO RVEDV 压力评价容量 瓣膜返流可增加心室舒张末期容量 升高心室舒张末期压力 LVEDP LAP或PAWP 及增加射血分数 缺血性心脏病心室造影时的应激状态在心室舒张末期容量无明显变化时升高心室舒张末期压力 LVEDP 心室顺应性下降使轻微的容量变化可造成较高的压力 LVEDP LAP或PCWP 改变 须识别过负荷的假象 氧供评价 DaO2 CO CaO2 动脉血氧含量 10CO SV HRSV与前负荷 后负荷 心肌收缩力相关HR与发烧 贫血 容量 应激 电解质 心功能相关CaO2 Hb 1 34 SaO2 0 003 PaO2 17 20vol 30 心肌收缩力的评价 31 LVSWI SVI MAP PCWP 0 0136 40 60Kg min m2RVSWI SVI MPAP RAP 0 0136 5 10Kg min m2心肌兴奋时 细胞外Ca离子内流 触发心肌粗肌丝上的横桥和细肌丝结合并发生摆动 使心肌细胞在一定范围内收缩 心脏的前负荷和后负荷 32 RAP和CVP评价右室前负荷PAWP和LAP评价左室前负荷根据Frank Starling定律PAWP14 18mmHg CO最大 右室后负荷 PVR和PVRI左室后负荷 SVR和SVRIPVR MPAP PAWP CO 80 100 250SVR MAP RAP CO 80 800 1200 动脉血压的影响因素 33 右心室和左心室的区别 34 左心衰 右心室和左心室的区别 35 右心衰 氧动力学监测 机体必需维持充分氧供和有效氧利用 体内没有氧储存 氧动力学变化是代谢变化的敏感指标 缺氧原因 低氧血症 气体交换障碍 呼吸功能衰竭 循环低氧 血流动力学障碍 心衰 复杂先心 贫血低氧 携氧血红蛋白减少 贫血 组织细胞低氧 细胞线粒体受损 脓毒血症休克 SvO2 ScvO2是反映机体氧供需平衡的重要指标 36 氧动力学监测 氧分压影响肺部血红蛋白结合氧的能力 以及氧释放到组织的能力 正常的个体应用大约25 的可供利用的氧 剩余75 返回肺部 37 氧动力学监测 血红蛋白 氧合血红蛋白和氧分压PO2水平相结合等于动脉和静脉携带氧的能力 混合静脉血中氧合血红蛋白的饱和度百分率反映的是机体氧供应与氧消耗的平衡关系 38 氧动力学监测 SvO2的下降是组织氧合受到威胁的一个有代表性的最早的预警指标 连续SvO2监测比其它参数更早预警病人的状态改变 SvO2的正常范围是60 80 SvO2超出正常改变时 检查氧供 CO Hb SaO2和VO2 39 氧动力学监测 40 41 氧动力学监测 SvO2是评价DO2是否充足的更加功能化的指标 70 不能确保所有血管床灌注充足 60 一定与组织高代谢率 氧合功能受损有关 50 与一些血管床无氧代谢有关SvO2作为一个重要的预后指标 应当严格防止其值低于50 通过液体复苏治疗 镇静和呼吸机支持治疗将SvO2维持在70 以上 42 Swan Ganz导管 至今Swan Ganz导管的基础热稀释法仍然是CO监测的金标准 是测量肺动脉压力PAP的金标准 在测量CO PAP等血流动力学参数同时能够获得氧供需平衡指标SvO2 作为复苏和预后重要监测指标能够测量右心的真正容量参数RVEDV 帮助医生不再依赖压力来推导容量 对右心功能衰竭的病人准确指导液体治疗 在一个监测工具中能够同时获得除了心肌运动和瓣膜形态以外的最全面的参数 43 PAC 肺动脉导管 在高危病人以PAC为目标导向的诊断和治疗可以显著改善病人的预后机械通气天数 9 4天2 3天术后并发症由 10 301 28ICU停留的天数 15 8天10 2天ShoemakerW etal Chest1988 94 1176 1186 当我们需要PAC的时候 让我们正确使用它 44 PAC应用研究现状 Pulmonaryarterycathetermonitoringin2011 结论 PAC仍然是肺动脉压 混合静脉血氧饱和度的有价值的检测方法 需要不断提高PAC的技能和知识 更准确解读监测数据 排除影响因素 CurrOpinCritCare 2011Jun 17 3 296 302 Pulmonaryarterycathetersforadultpatientsinintensivecare 13studies 5686patients 结论 PAC只是一种诊断和监测方法 不是治疗手段 应用PAC不能降低成人ICU患者死亡率和减少ICU及住院时间 CochraneDatabaseSystRev 2013Feb28 2 病例介绍 王某某女66岁住院号1422521主诉 发作性胸痛 胸闷3周 既往史 无心电图 下壁 前壁心梗 UCG 右心 左房增大 二尖瓣 三尖瓣重度返流 肺动脉高压 心包积液 LVEF54 冠脉造影 LAD弥漫性狭窄 最窄处75 RCA近段100 闭塞 手术 用大隐静脉分别行前降支 右冠与升主动脉搭桥术 术中见右室和左室后壁心肌组织红白相间 收缩无力 46 47 48 49 50 51