心律失常

2017/11/27,1,心律失常的心电图表现,心电图的临床价值,重要： 心律失常 心肌缺血辅助： 心力衰竭 病因；评估；治疗 心肌病、心肌炎 肺血管病，肺栓塞 电解质，药物监测（引起长QT药物） 。,临床医生应如何看待心电图,原则1：结 合 临 床,宽QRS波心电图诊断有时候存在困难,但结合病史可能就一目了然：,原则2：动态观察,与基础心电图对照；前后对照（甚至是20-30分钟就复查心电图）,原则3：学会识别高危心电图,心电图阅读：快速评估,频率：快或慢,节律：齐或不齐,QRS：窄或宽,Q波和ST段,参考书目,经典教材,参考书目,入门宝典,2017/11/27,10,心律失常的概念,心脏冲动起源和传导出现异常,2017/11/27,11,心律失常的分类,最常用的是按心律失常速率分为：快速性心律失常缓慢性心律失常注意期前收缩与逸搏的概念！,2017/11/27,12,心律失常的诊断,病史体格检查心电图检查心脏超声：危险分层心脏电生理检查,2017/11/27,13,心脏传导系统,电 流,心电图的本质就是心脏总的电流在各个角度的投影,2017/11/27,15,心电图各波段的组成与意义,正常心电图,P波：心房除极，II向上，avR向下。0.12s,0.2mV。PR间期：心房开始除极至心室除极的时间。0.120.20sQRS波群：心室除极，0.12s。V1,V2呈rS，V5,V6呈qR,qRs,Rs,R。I,II,III多呈主波向上。ST段：心室缓慢复极，等位线。下移0.05mV,抬高在V1,V20.3mV,v4-v6100次/分心动过缓：心率60次/分,2017/11/27,23,窦性心动过速,2017/11/27,24,怎么处理窦性心动过速？最重要的是什么？,处理引起窦性心动过速的原因,2017/11/27,25,临床上常见窦性心动过速的原因,生活方面：美酒咖啡；饮茶；尼古丁；紧张；焦虑病理状态：发热、感染、低血容量、贫血、心衰、心肌缺血、甲亢、嗜铬细胞瘤药物作用：儿茶酚胺、阿托品、氨茶碱、抗癌药（阿霉素）,2017/11/27,26,问题：原发病已纠正了，或根本没有原发病的窦性心动过速怎么办？,不适当性窦性心动过速的处理药物方法，首选-阻滞剂或Ca2+通道阻滞剂非药物治疗：射频消融术，药物无效时选择,2017/11/27,27,窦性心动过缓 sinus bradycardia,心电图特征1.窦性心律 2.频率低于60次min。,2017/11/27,28,临床常见窦性心动过缓的原因,生理性：健康的青年人、运动员、睡眠状态病理性：颅内疾患、严重缺氧、低温、甲减、阻塞性黄疸药物拟胆碱药、胺碘酮、 受体阻滞剂、心律平、洋地黄、钙通道阻滞剂（所有的抗快速性心律失常药物）,2017/11/27,29,窦性心动过缓的治疗,首先纠正窦性心动过缓的原因没有原因的窦性心动过缓则根据症状而定无症状：可不治疗有症状：考虑应用起搏器植入长期治疗,2017/11/27,30,窦性P波突然消失：窦性停搏,窦性停搏与窦房阻滞的区别,RR间歇与正常RR是否存在倍数关系,2017/11/27,31,严重的窦性停搏,2017/11/27,32,病态窦房结综合征,定义：窦房结病变导致功能减退产生持续性窦性心动过缓、窦性停搏及/或窦房阻滞等心律失常表现治疗：有症状植入起搏器,2017/11/27,33,第二部分：心房来源心律失常,快：房性早搏房性心动过速心房扑动心房颤动慢：房性逸搏（非常少见，略）,2017/11/27,34,房早的发生机制,局灶的激动方向与窦性显著不同，因而P波明显不同激动要经过房室交界区需要消耗时间（至少0.12s），PR间期至少该有0.12s,2017/11/27,35,房性期前收缩,P波提前出现，且形态与窦P不同,P波重叠于T波上未下传的房早,P波在T波上，且出现P-R间期延长,2017/11/27,36,房早的处理,无器质性心脏病者一般无需治疗有器质性心脏病者对因治疗有严重症状者可用药物治疗：镇静药Ic类抗心律失常药物受体阻滞剂 钙通道阻滞剂III类抗心律失常药物,2017/11/27,37,房速的发作机制,局灶,局灶持续发放冲动或折返形成的心动过速,2017/11/27,38,诊断“房速”最重要的心电图征象是什么？,房速是否有P波？ P波的形态？房速怎么和窦速相鉴别？,2017/11/27,39,房性心动过速,2017/11/27,40,心房扑动的发生机理,大折返导致的房性心动过速。心房P波消失，代以锯齿波（F波）,2017/11/27,41,请看是P波还是F波,2017/11/27,42,P波消失及F波出现是诊断房扑最重要依据,2017/11/27,43,房颤的发生机制,2017/11/27,44,典型的房颤心电图,2017/11/27,45,心电图诊断房颤的依据,没有P波出现心房f波RR间期绝对不等，为什么？,2017/11/27,46,房速、房扑、房颤的治疗,病因治疗是否有器质性心脏病是否有引起其发作的其他疾病：甲亢、嗜铬细胞瘤等发作时治疗不发作时预防治疗,高龄患者 警惕蛮快综合征,2017/11/27,47,房速、房扑、房颤发作时的治疗,发作时是否治疗？是否马上治疗？血流动力学状态决定是否处理及处理的紧急程度血流动力学稳定：药物血流动力学不稳定：电复律（同步？非同步？）,房颤伴预激： 极高危！房扑尝试转律前：减慢AVN传导！,2017/11/27,48,发作时血流动力学稳定的药物治疗,两种方法：转复心律控制心室率一般首选控制心室率可选择-阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄、胺碘酮等转复心律可选择房扑、房颤：心律平、索他洛尔、伊布利特、胺碘酮,2017/11/27,49,房速、房扑、房颤未发作时预防治疗,预不预防？不预防是否会出问题？心律失常是否会再发？心律失常再发有多可怕？预防得住吗？预防是否会出问题（措施是否有害）？,2017/11/27,50,预防的有效方法是：基础疾病的治疗无基础疾病可选择药物或射频消融术房扑和房颤尚需抗凝治疗,2017/11/27,51,第三部分：房室交界区相关的心律失常,快纯房室交界区来源：交界区早搏非阵发性房室交界区心动过速房室结折返性心动过速（AVNRT）旁道与房室交界区均参与房室折返性心动过速（ANRT）慢交界区逸搏,2017/11/27,52,如何确定快速心律失常是房室交界区来源,下列哪些对诊断房室交界区来源心律失常有价值P波QRS波PR间期T波U波QT间期,2017/11/27,53,正常心房激动的方向？房室结来源心房激动的方向？正常心房激动及房室结来源心房激动的方向与何导联最平行？P波和QRS波的位置关系,2017/11/27,54,逆行P波,从房室结上传激动心房而产生的P波,2017/11/27,55,产生逆行性P波，无房室逆传时也可无逆行P波因通过正常通路下传，QRS波多正常P波可能位于QRS波群之前(成人PR间期0.12，小儿0.10秒，或与窦性PR间期相差较大)，其后(RP间期0.20秒)，或埋没于QRS波群之中而不易辨认,交界性早搏or心动过速诊断要点,2017/11/27,56,交界性早搏,2017/11/27,57,交界性早搏处理（同房性早搏）,2017/11/27,58,非阵发性交界性心动过速,机制是高位交界区的自律性增高或触发活动。常见于：洋地黄中毒、心脏手术后、低钾血症、心肌缺血、慢性阻塞性肺疾病伴缺氧、心肌炎其特点频率为70120次/分有典型的“温醒”(warm-up)和“冷减速”(cool-down)现象,不能被起搏方法所终止，此为“非阵发”的核心点治疗：纠正潜在的异常情况阻滞剂或钙离子拮抗剂 射频消融,2017/11/27,59,非阵发性交界性心动过速,2017/11/27,60,房室结折返性心动过速（AVNRT）,AVNRT常发生于无器质心脏病患者，由房室交界区存在传导速度快慢不同的双径路（快径和慢径）形成连续的折返激动所致,2017/11/27,61,AVNRT的发生机制：慢径下传快径上传,逆行性P可能位于QRS波群之前(成人PR间期0.10)，其后(RP间期70ms部分患者不发作心电图可见旁道前传（QRS增宽，QRS前可见预激波，PR缩短）,2017/11/27,68,AVRT： P 位于QRS波群之后，RP间期70ms,2017/11/27,69,有时AVNRT和AVRT不好鉴别，可统称为阵发性室上性心动过速（鉴别依赖于电生理检查）,2017/11/27,70,阵发性室上性心动过速发作时的治疗,是否治疗？血流动力学状态不稳定首选兴奋迷走神经？药物？电复律？,2017/11/27,71,血流动力学稳定兴奋迷走神经药物腺苷、心律平、维拉帕米、地尔硫卓、 胺碘酮、索他洛尔电复律食道调搏,2017/11/