医源性胆道损伤分类与处理

郑州大学第二附属医院,医源性近端胆管损伤的术中即时处理,2015年12月25日,医源性胆管损伤(Iatrogenic Biliary Injury),“小手术”大问题多发生于胆囊切除术,亦可继发于肝叶切除术、胃大部切除术及其它胆道手术等 治疗困难，后果严重可能需多次手术极大增加病人的痛苦及花费,*world J Surg，2001，25，1254-1259,发生率OC时医源性胆管损伤的发生率为00.5%LC时为0.07%0.95% *,胆管损伤可能导致的严重后果,长期病痛，影响寿命反复发作的胆系感染胆汁性肝硬化门静脉高压症，上消化道出血肝衰肝移植甚至死亡,医源性胆道损伤的原因,国内多中心统计：349例,胆管损伤类型,胆管损伤原因,43%,41%,14%,2%,医源性胆管损伤的致伤因素,机械性损伤 切割伤、结扎伤、缝扎伤、撕裂伤、钳夹伤、穿通伤等 ）热力损伤 电刀和电凝所致的胆管组织灼伤缺血性损伤 误伤肝动脉，以右肝动脉常见 化学损伤 福尔马林、无水乙醇等化学药物进入胆道,经验欠缺盲目自信草率手术,胆管损伤的主观因素,危险的病理因素 组织充血、水肿、脆弱、致密粘连 结石嵌顿 Mirizzi syndrom 危险的解剖因素 胆囊管位置变异 低位开口的右侧副肝管危险的手术因素 切口选择不当 麻醉松弛不够 术野显露不佳 病人过度肥胖 经验不足、配合不佳、操作技术欠佳,胆囊切除术胆管损伤的危险因素,解剖关系不清，分离时损伤胆管 游离胆囊时向肝脏过于深入伤及胆囊下肝管出血时盲目止血，钳夹或误扎胆管 胆囊管过度牵引，钛夹误伤胆总管胆总管探查时损伤管腔胆总管周围分离过多，损伤营养血管，引起胆管缺血 电切、电凝直接或间接损伤胆管术后的胆总管周围炎,LC胆管损伤的技术因素,LC时牵引胆囊，胆囊管被壶腹遮盖，胆总管似乎是胆囊管，符合外科医生心目中胆囊管与胆囊的关系当外科医生一旦发现了“胆囊管”，一切错误的步骤便会接踵而至，外科医生毫不察觉异常一个“顺利”的“常规”的LC便完成了！,胆道损伤的分类,Bismuths classification,The Biliary Tract V New York ，NY：Churchill-Livingstone；1982：209-218,Bismuths classification,Type 1,Type 2,Type 3,Type 4,Type 5,Fig. Diagram illustrating of Bismuths classification.,Strasbergs classification,J Am Coll Surg 1995；180：101-125,Strasbergs classification,医源性胆管损伤的术中表现,不明原因肝门区胆漏 胆管裂口“双管征” 术中胆道造影出现造影剂外漏、胆管中断等,医源性胆管损伤的术中处理,关键点： 及时发现、即时正确处理处理原则： 恢复胆肠通路恒久的通畅性,医源性胆管损伤的术中处理（1）,局部修复-胆管侧壁伤边缘整齐损伤局限,医源性胆管损伤的术中处理（2）,自体生物瓣修复 -胆管壁部分缺失常用材料胃的浆肌瓣脐静脉胃和空肠的浆膜面带血管蒂的全层胃胆囊壁肠瓣,自体生物瓣修复,医源性胆管损伤的术中处理（3）,胆管端端吻合 局部病理较轻，创缘整齐的胆管横断伤无张力口径相当断端健康缝合细致 T管不经吻合口,肝胆管空肠Roux-en-y吻合术 高位损伤、组织缺损较多,黏膜对黏膜,医源性胆管损伤的术中处理（4）,有争议Strasberg：2-3周国内多数：6月严律南（中国普外基础与临床杂志，1999，6（2）：115） 胆管对端吻合：68周 生物瓣修复：6月 胆肠吻合：若吻合口小，炎症重：6月以上，反之3月动物实验：术后9月，成纤维细胞停止活动，纤维瘢痕停止生长,胆道支撑留置时间,胆管损伤处理的几个注意点,尽最大可能保护胆道的血供吻合缝线采用可吸收、无损伤缝线吻合口附近放置通畅引流，防止该部位积液，继发感染,副肝管的损伤 合并血管损伤的胆管损伤,两种特殊的医源性胆道损伤,副肝管是一种常见的胆道解剖学变异 右侧副肝管的出现率为10%20% 左侧副肝管的出现率为0.5%2.5% 90%以上位于胆囊三角内 与胆囊管、胆囊动脉、肝右动脉毗邻密切,因此胆囊切除时易损伤副肝管,副肝管的损伤,副肝管损伤的处理,1、直接夹闭2、对端吻合重建，或行胆管空肠Roux-en-y吻合术,对于汇入胆囊底或体的I型副肝管,即胆囊胆管,因其管径较细,直径小于2mm，可于术中切断、夹闭,对于汇入胆囊管的II型副肝管,术中应尽量保护。如损伤,对直径大于3mm者,行副肝管修补或副肝管空肠Roux-en-Y吻合术。对其直径小于2mm者,可直接切断结扎,一般无不良后果。,对于汇入肝总管、胆总管的III,IV型右侧副肝管,其管径比较粗,常大于3mm,独自引流肝脏右叶的某一段,常引流右后段的胆汁,如将其切断、结扎,或损伤后结扎,必然导致相应肝段胆管梗阻、胆系感染、局限肝脓肿、局限性胆汁性肝硬化等严重并发症。如发现其损伤,应行副肝管修补或副肝管空肠Roux-en-Y吻合术,胆管内置支撑引流管,血管损伤是肝胆外科手术一重要并发症，常见为肝动脉右支断裂,其发生率为7%。 在胆管损伤者其发生率可高达12%19%，损伤时机在初次手术或二次手术时。,合并血管损伤的胆管损伤,Stewart等报导右肝动脉损伤在、型中发生几率较大，在、中几率较少,R 6%,术中出血术后胆道出血