CRRT时机选择

CRRT的治疗时机选择,CRRT适应症,肾脏疾病重症急性肾损伤（AKI） 伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等慢性肾衰竭（CRF） 合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等非肾脏疾病MODS、ARDS、脓毒血症或败血症性休克、挤压综合征、乳酸酸中毒、重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等,血液净化标准操作规程（2010 版）,ICU患者CRRT 指征,Nonobstructive oliguria (urine output 200 ml/12 h) or anuriaSevere acidaemia (pH 30 mmol/l)Hyperkalaemia (K+ 6.5 mmol/l or rapidly rising K+)*Suspected uraemic organ involvement (pericarditis/encephalopathy/neuropathy/myopathy)Progressive severe dysnatraemia (Na+ 160 or 39.5C)Clinically significant organ oedema (especially lung)Drug overdose with dialyzable toxinCoagulopathy requiring large amounts of blood products in patient with or at risk of pulmonary oedema/ARDS,Bellomo and Ronco Crit Care 2000, 4:339345,CRRT开始“早”比“晚”好吗？,2009年一项对重症AKI患者的多中心研究N=1238例，分三组：早期治疗(5d)结果发现： 与早期治疗组相比，延迟治疗和晚期治疗组住院死亡危险度显著升高(RR分别为1.19和2.20) 治疗开始时机是影响重症AKI患者住院病死率的独立危险因素 Bagshaw SM, J Crit Care, 2009, 24: 129 140.,治疗时机,治疗时机,荟萃分析结果也显示早期CRRT提高AKI患者存活率 缩短入住ICU时间 缩短肾脏恢复时间 arvellas CJ, Critical Care, 2011, 15(1): R72.早期CRRT治疗可阻断单器官功能不全向多器官功能不全发展的连锁反应，从而改善预后。 Ronco C, Int J Artif Organs, 2002, 25(8): 733 747. Ronco C, Lancet, 2000, 356: 26 30.,RCT（CVVH）: 28 例心脏术后ARF早期透析：UO30 ml/hr连续3h 晚期透析：UO20 ml/hr连续2h,少尿作为CRRT开始的指标（一）,早期 12/14,晚期 2/14,P0.01,回顾性研究（CRRT）：361例ICU内ARF患者早期: 6h UO 107 mL、BUN 45.7 mg/dL 晚期: 6 h UO 107 mL、BUN 45.7 mg/dL,少尿作为CRRT开始的指标（二）,P=0.03,回顾性研究（CVVH/IHD）：80例术后急性肝衰竭合并ARF早: Urea 28.6 mmol/L,以实验室检查作为CRRT开始指标（一）,回顾性研究（CRRT/IHD）：147例继发于脓毒血症的ARF患者早期: Urea 35.7 mmol/L,以实验室检查作为CRRT开始指标（二）,回顾性研究（CVVHDF）: 61例心脏术后ARF早期(Group 2)：Cr 400mol/L, Potassium 5.5mmol/L 晚期(Group 1): Oliguria,J CARD SURG 2004;19:17-20,以实验室检查作为CRRT开始指标（三）,无论是2002年质量较高的RCT研究还是近期样本量最大的前瞻性对照试验均显示，使用BUN界定CRRT介入时机并不能改善AKI患者的生存率 Mkt LBS 2013,17,BUN、Cr能否界定CRRT的介入时机？,When Should Renal Replacement Therapy for AKI Be Initiated and Discontinued? Blood Purif. 2008;26:473484.,Mkt LBS 2013,18,A. Jrres, U. Frei; Internist 2001, 42: 379-403,肾小球滤过率vs血清肌酐含量,以实验室检查作为CRRT开始指标（四）,前瞻性研究: 89例CRRT患者，生物电阻抗测定容量状态、pro BNP测定CRRT时机：1组：无容量超载+ BNP正常；2组：无容量超载+ BNP异常；3组：容量超载+ BNP正常；4组：容量超载+ BNP异常,Critical Care2015,19:135,Journal of Critical Care (2009) 24, 129140,BEST Kidney Investigators前瞻性(CRRT/IHD):23个国家, 54个ICU, 1238例重症AKI分组：进入ICU时间 2d，2-5d，5d,以时间作为CRRT开始的指标（一）,回顾性研究（CRRT）：210例ICU接受CRRT的患者早期: 用升压药至开始CRRT时间2d 晚期:用升压药至开始CRRT时间2d,以时间作为CRRT开始的指标（二）,回顾性研究（CRRT/IHD）：203例心脏术后发生ARF患者早:术后 3 d 晚:术后 3 d,以时间作为CRRT开始的指标（三）,住院死亡率,住院天数,回顾性研究（CVVHD）：58 例心脏术后ARF早(group A)：少尿 (UO 0.5 ml/kg/h) 到开始CVVHD时间12 h晚(group B)：少尿 到开始CVVHD时间12 h,以时间作为CRRT开始的指标（四）,回顾性研究（CVVH）：80例感染性休克伴少尿患者早期: 入ICU12h内开始CVVH,早期等容量血滤（ early isovolemic hemofiltration (EIHF) ，超滤量45 ml/kg/h，连续6 h，以后改为CVVH (20 ml/kg/h）晚期：出现典型CVVH指征时开始, 超滤量 (20 ml/kg/h),以时间作为CRRT开始的指标（五）,P=0.005,Mkt LBS 2013,29,RIFLE 标准,风险期Risk,损伤期Injury,衰竭期Failure,肾功能丧失Loss,肌酐升高 x 1.5 或GFR降低 25%,UO 50%,UO 75% 或血清肌酐 4mg/dl并且急性升高 0.5 mg/dl,UO 4 周,终末期肾病 (3 个月),ESRD,早期开始,肾小球滤过率 GFR准则,尿输出量准则,Mkt LBS 2013,30,R (I),I (II),F (III),肌酐增加 x1.5或 0.3mg/dl,UO .3ml/kg/hx 24 hr or 无尿 x 12 hrs,UO .5ml/kg/hx 12 hr,UO 436ml/d (无利尿剂) 或尿量2330ml/d （使用利尿剂）能较准确预测脱离CRRT成功率,停止RRT的标准当不再需要RRT时即可停止停