学习班门脉高压高维生withmpg

门静脉高压上消化道出血手术方式选择,北京协和医院 基本外科高维生,分流术：,门腔分流肠腔分流脾腔分流脾肾分流远端脾肾分流（Warren术）近端脾肾分流冠腔分流,断流术:,贲周血管离断术（Hassab手术）： 包括脾切除、胃左动脉及冠状静脉结扎切断。胃底贲门周围及食管下段 67 cm处完全去血管化。贲周离断胃底粘膜下血管缝扎术: 环形切开胃底浆肌层，显露出粘膜下层血管，予一一缝扎。,断流术：,贲周离断食管下端部分切除术： 仅限于有食管静脉曲张而无胃底静脉曲张者。在胃底前壁开口，插入 25 cm吻合器至食管下段、贲门上2cm处，行食管下段部分切除再吻合。贲周离断食管下段及胃近端切除术 （Phemister手术）： 适用于食管下段及胃底同时有静脉曲张出血者。,胃底和食管下端的切除范围（Phemister手术）：,Warren Procedure,一、肝炎后肝硬化的术式选择：,肝功能Child A和B级: 分流术断流术。肝功能C级: 食管下段胃底切除术(Phemister)。,Phemister手术：,1998年至今, 200余例:无1例近期出血。三个月食管静脉曲张消失率为100%。,Phemister手术：,优点：1. 断流彻底。2. 切除了胃底部粘膜病变引起的出血。缺点：1. 操作烦琐，创伤稍大。2. 有吻合口漏的问题：1%。3. 返流性食管炎：40%, 少数哽噎感。,荷包钳离断食道,切割闭合器离断胃近端,食道近端放入吻合器钉头,用吻合器行胃食道吻合,Phemister 术后1年,手术方式：,左侧肋缘下切口，常规切除脾脏贲周血管离断后游离出食管下段 7-9cm。在贲门上约 2.5cm处断食管胃小弯侧贲门下 2-3cm处水平切断胃近端。用直径25mm吻合器行胃与食道的再吻合。,脾肾分流,脾肾分流,结 果：,手术死亡 1例：死于术后第3天，因肝衰、创面渗血不止死亡。2例吻合口漏：均经保守治疗痊愈。术后36个月行上消造影有 27例有轻度静脉曲张。,结 果：,吻合口狭窄率：2/200。吻合口漏率：2/200。,二、先天性门脉畸形术式选择：,特点：多为青少年患者有些儿童时期就开始呕血肝功能均正常,先天性门静脉畸形的术式选择：,有条件时可以进行大口径的分流术术式主要有肠腔分流、脾肾分流等。如果患者伴有肠系膜上和脾静脉畸形：只能接受Phemister术,门脉畸形血管重建例1,肠腔侧侧分流术,分流前钡餐,分流后1年钡餐,分流后1年吻合口情况,分流后1年吻合口情况,门脉畸形血管重建例2,门脉畸形血管重建例2,门脉畸形血管造影例2,肠腔端侧分流,肠腔端侧分流,肠腔端侧分流,肠腔端侧分流,门脉血栓,门脉、脾静脉和肠系膜上静脉血栓,特 点：曾经一次或数次手术状态一般较差腹腔内粘连及解剖的改变是对外科医师一严峻考验。,三、术后再出血再手术的选择：,治疗方法应基于对病人的评估：1、尽量了解第一次手术的情况。2、肝脏功能的评估。3、门静脉系统血流动力学的评估。,正常门静脉系统成像,治疗方法的选择：1、首先避免急诊手术，争取做择期手术。2、原则是： 第一次手术是分流，做断流 第一次手术是断流，做分流3、分流时因第一次手术多切除了脾，因此 考虑远端脾肾，可做肠腔分流或限制性 门腔。,治疗方法的选择：4、分流、断流均有困难时，食管下段， 胃底切除也是一种选择。必要是经胸腹 联合切口进行。5、再手术时考虑到今后肝脏移植的可能 性，应避免肝门处的操作。6、第二次手术必须由有经验医师施行。,本院 29例：再手术方式 (1),10例原脾肾分流,8例断流,2例肠腔分流,6例原肠腔、门腔和Warren 断流,13例原断流,本院 29例：再手术方式 (2),结果一：再手术可行性,手术成功率100（1例术中转开胸）无手术死亡；近期并发症：胃出血 4例，2例再手术,随诊 23例，35个月（357月）：1例 13个月时再出血、肝衰死亡;钡餐或胃镜：5例有再生食管静脉曲张,结果二：再手术的疗效,静脉曲张的再发率为 5/23（21.7%）。,单纯贲周血管离断术：3/5; 中重度