依托咪酯1

福尔利是预防麻醉诱导后期低血压的理想药物之选,循环稳 麻醉优,概述,依托咪酯(etomidate，amidate，hypnomidate)为非巴比妥类静脉镇静药，主要作用于GABAA受体。具有中枢镇静催眠和遗忘作用，无镇痛和肌松作用。适应症：适用于全麻诱导，也可用于短时手术维持。安全性静脉麻醉药中对循环影响最小。对呼吸的影响轻微。对中枢神经系统有保护作用。组胺释放最少，过敏率低，可安全用于过敏患者和气道高反应的患者。单次注射或持续输注后起效迅速，输注即时半衰期短，无蓄积，苏醒迅速，注射痛少，镇静效价高，且安全范围较广泛。因此，依托咪酯可广泛应用于麻醉诱导、维持和短小手术或操作的镇静。,2,诱导后期主要的血流动力学变化低血压,Anesth Analg 2005;101:6228,低血压目前尚无为大家广泛接受的“围术期低血压”定义常用定义有（120篇文献回顾显示）：绝对值定义：SBP20%。组合定义：SBP30%。,麻醉诱导后期诱导与手术开始之间的阶段,诱导后期低血压十分常见,诱导后期（诱导后0-10min）严重的低血压发生率：9%,Anesth Analg 2005;101:6228,每年有1947541人发生诱导后期严重低血压,诱导后期持续低血压不容忽视,研究中低血压的定义为：MAP下降40%且MAP70 mm Hg，或MAP5min）每年有193647人会发生诱导后期持续低血压,诱发低血压的因素,高血压、心肌病、阿狄森氏病、甲状腺功能减退、类癌综合症等,由出血、呕吐、腹泻、烧伤、等引起的低血容量，并需紧急手术治疗,麻醉药物,主腔静脉压迫综合征：（抑制了静脉回流，减少心输出了）,合并症,低血容量,麻醉,妊娠,（减少心脏输出量，抑制血管收缩）,诱发低血压发生的危险因素,Anaesthesia Tutorial of the Week（ATOTW） 148,麻醉药物是诱发低血压最常见因素,澳大利亚事件监测研究（The Australian Incident Monitoring Study ，AIMS）中，在最初报道的4000例事件中，严重低血压占438例。其中最常见的原因是药物主要是静脉麻醉药物等（26%)引起的低血压,其次为局麻（14%）和低血容量（9%）。,发生低血压最常见的原因,Anaesthesia Tutorial of the Week（ATOTW） 148,诱导后期低血压危害,-诱导后期低血压延长术后住院时间延长、增加死亡率,回顾从1999年12月-2000年3月全麻手术。分析2406名患者的数据，结果显示：诱导后0-10min发生低血压会延长术后住院时间，增加死亡率。,Anesth Analg 2005;101:6228,1.BijkerJB et al.Anesthesiology.2012 Mar;116(3):658-64. 2.Anesthesiology.2013 Sep;119(3):507-153.Barone et al. J Intensive Care Med. 2002; 17: 250 -255. 4. Anesthesiology.2009; 111(6): 12171226.,持续低血压危害,急性肾脏损伤风险,持续低血压增加急性肾损伤、心肌损伤风险,Anesthesiology 2013; 119:507-15,MAP55mmHg，低血压持续时间与患者急性肾脏损伤和心脏并发症的发生呈独立的正相关。低血压（ MAP55mmHg ）持续时间在1-5min时，急性肾损伤风险增加18%；心肌损伤风险增加30%。低血压（ MAP55mmHg ）持续时间20min时，急性肾损伤风险增加51%；心肌损伤风险增加82%。,持续低血压增加术后卒中风险,术后卒中是术后严重的并发症病例对照研究显示术中低血压可能在术后脑卒中的中发挥了重要作用。病例对照研究显示，MAP较基线降低30%持续的时间与术后卒中显著相关。低血压每多持续1分钟，术后脑卒中风险增加1.3%（低血压定义为MAP较基线下降30%）。,Anesthesiology 2012; 116:65864,持续低血压增加术后30天死亡发生率,-随低血压（MAP20min时，风险增加79%。,Anesthesiology 2013; 119:507-15,小结,诱导后期严重低血压事件十分常见，发生率9%，对预后产生严重危害： 诱导后期低血压延长术后住院时间，增加死亡率并且随低血压持续时间延长，危害加大：持续低血压增加急性肾损伤、心肌损伤风险；持续低血压增加术后卒中风险；持续低血压增加术后30天死亡发生率。,选择对心血管影响小的麻醉药物以预防诱导后期低血压发生至关重要,福尔利 对循环系统影响最小的静脉麻醉药,可安全用于各类患者的麻醉诱导,依托咪酯循环稳定性机制,1.Fundam Clin Pharmacol 1996;10:298-3032.Anesthesiology 1992;76:725-733,与丙泊酚相比，依托咪酯对心肌收缩、压力感受器和外周血管均无影响,依托咪酯对血流动力学各参数影响最小,与丙泊酚和硫喷妥钠相比，依托咪酯对血流动力学各参数影响小,1.ITACCS Summer 2004,117120. 2. Fundam Clin Pharmacol 1996;10:298-3033.Anesthesiology 1992;76:725733.,常用镇静药物对血流动力学影响,丙泊酚是麻醉诱导后期低血压的独立危险因素,Anesth Analg 2005;101:6228,依托咪酯可安全用于儿童患者麻醉诱导,研究对行心导管检查的12例儿童患者进行观察，结果显示：依托咪酯诱导前后患儿各项血流动力学指标均无显著变化。,Anesth Analg.2005;101:645-50.,依托咪酯可更安全用于成年患者麻醉诱导,J Clin Anesth. 2003 Feb;15(1) 9-14,60例ASAIII无气道异常的成年患者，拟行需要气管插管的择期外科手术。结果显示，诱导46分钟时，应用丙泊酚患者的动脉收缩压和舒张压显著低于依托咪酯和硫喷妥钠（P0.05）。,依托咪酯可更安全的用于老年患者麻醉诱导,动脉收缩压(mmHg),研究共入选34例冠状动脉疾病拟行外科手术的患者。结果显示，依托咪酯诱导后血压比丙泊酚诱导更平稳(*P0.05)。,*,J Cardiothorac Vasc Anesth. 1992;6:173-80,依托咪酯可更安全用于高血压患者麻醉诱导,研究入选依那普利治疗的80例拟进行选择性颌面部手术的高血压患者。结果显示，丙泊酚诱导3min后的收缩压比诱导前显著降低，并且显著低于依托咪酯诱导的高血压患者的收缩压、舒张压及心率（诱导后VS诱导前：#P0.05,#P0.01；丙泊酚-依那普利VS.依托咪酯-依那普利：*P0.01，*P0.001）,Pharmacol Rep.2005;57;675-8,依托咪酯可更安全用于心脏疾病患者的麻醉诱导,该研究共入选行心血管外科手术的22例心脏病患者，给予依托咪酯0.3mg/kg诱导。结果发现，诱导后仅有二氧化碳分压较诱导前显著升高，但在正常临床范围内（*P0.05）。,Burns. 2014 Jun 12.,依托咪酯是唯一对循环/呼吸影响较小的静脉麻醉药,常用镇静镇痛麻醉药对呼吸循环的影响,Fundam Clin Pharmacol 1996;10:298-303,依托咪酯呼吸影响轻微,ITACCS Summer 2004 p117-120,依托咪酯的安全剂量范围宽,Glen JB, Hunter SC. Pharmacology of an emulsion formulation of ICI 35 868. Br J Anaesth, 1984, 56(6)：617,依托咪酯LD50/ED50最宽，更安全,依托咪酯“免疫学安全”诱导药,组胺释放作用是麻醉中最常见的药物不良反应的原因，能导致严重的过敏性反应；依托咪酯曾被称为“免疫学安全”诱导药，3000000多次用药中未发生过严重过敏反应，即使发生也仅只有皮肤潮红和荨麻疹征象，无心扉系统症状，发生率为1/7000；依托咪酯是安全的麻醉药之一，可用于过敏病人。,依托咪酯是理想的麻醉诱导药物,1.Acta Anaesthesiol Scand 2014; 58: 3803892.Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 27, No 1 (February), 2013: pp 178-179,指南推荐：依托咪酯麻醉诱导方案,6.3 联合用药时，起效较慢的麻醉性镇痛、镇静、肌松药应提前应用，这样即可保证麻醉效果，又可有效地预防肌阵挛的发生。依托咪酯临床应用快捷指南,依托咪酯临床应用快捷指南,插管前5min静推咪达唑仑0.03-0.05mg/kg；预注维库溴铵/阿曲库铵/顺阿曲库铵总量(0.1mg/kg)的1/4； 插管前4min静推芬太尼3-6g/kg（分两次推注）,推荐剂量为0.2-0.3mg。或者舒芬太尼0.3-0.6g/kg（提前5min分两次推注）,推荐剂量为20-30g。插管前2min静推维库溴铵/阿曲库铵/顺阿曲库铵总量的3/4 插管前1min静推福尔利0.4-0.6mg/kg (1min注完)，推荐剂量为20-30mg 开始插管,常用静脉麻醉药的药代动力学参数,诱导时常用静脉麻醉药的药代动力学参数,现代麻醉学,人民卫生出版社,2003:964，523,一。插管反应11951年King等首先报道放置喉镜和气管插管反射性引起血压升高、心率增快等循环反应。一般认为是由于机械刺激了上呼吸道的神经末梢，反射性引起交感-肾上腺系统兴奋。依托咪酯没有镇痛作用，同时对血压无影响，因此没有抑制或掩饰插管反应的作用，需要适当增加阿片类药物的剂量。二。肌阵挛2,3肌痉挛、肌震颤及不自主肌肉运动；机制尚不明确。依托咪酯导致的肌痉挛与给药剂量和给药速度有关，增加给药剂量和加快给药速度均导致肌痉挛的发病率增加。,1.临床麻醉学杂志，1989；5（2）：109-112.2.Anesthesiology, 1999; 90(1): 11319.3.Korean J Anesthesiol, 2008; 55(3): 3057.,依托咪酯诱导期注意事项,如何预防插管反射及肌阵挛？,插管反射按药代动力学给药；充分镇痛肌阵挛按药代动力学给药；预注咪达唑仑、镇痛药、肌松药缓慢注射,肌阵挛预防：诱导前预注咪达唑仑1-2mg（体重）诱导时分次注射肌松药预注足量阿片类镇痛药（芬太尼等）。小剂量依托咪酯（2-3mg）预处理。与患儿术前进行良好的交流，取得患儿信任。足量的术前药应用（右美）。,40,充分镇痛可预防插管反应发生,高血压和心动过速的发生率（%）,CAN J ANAESTH 1992 ;39:8 :780-5,心血管重建术的患者中进行，所有患者接受依托咪酯诱导，并随机分为三组，I组接受芬太尼2.5g/kg，II组和III组则为5、10g/kg的芬太尼。结果显示：充分镇痛，高血压和心动过速的发生率明显降低。,预静注咪唑安定、阿曲库铵或芬太尼均能明显的预防或减少依托咪酯诱导时引起的肌阵挛反应的发生率， 而三组比较以阿曲库铵组效果最好、芬太尼次之。组：静注咪唑安定2-3mg,组：静注阿曲库铵0.1mgkg；组：静注芬太尼0.05 mg；-组分别在10-15s内静脉匀速注入，1 min 后-组分别给予依托咪酯0.3mgkg,预注咪唑安定、镇痛、肌松药物均有效预防肌阵挛,实用医学杂志2010年第26卷 第5期,降低给药速度减少肌阵挛的发生率,Korean J Anesthesiol 2008; 55: 3057,三。注射痛,目前在临床应用中主要有两种剂型：水剂：依托咪酯溶于 35%丙二醇 中制备而成的注射液；脂肪乳剂：依托咪酯溶于 20%中长链甘油三脂中制备而成的注射液。两种剂型除主要溶媒不同外，最主要的区别是渗透浓度不同。,44,四。术后恶心呕吐PONV,据国内外统计PONV占全部住院手术患者发生率约2037，高危PONV患者发生率达7080，日间手术患者为：20%-80%。近年来虽采取了许多预防措施，全身麻醉后发生率仍高达2030。高危因素：青年，女性，非吸烟者，有PONV史，晕动病史者。依托咪酯不能治疗PONV各种药物组合作用效果最佳。各种文献报道依托咪酯，硫喷妥钠，氯胺酮以及阿片类药物增加恶心呕吐的几率。但是文献显示与异丙酚相比，使用依托咪酯发生ponv的几率并没有统计学差异。这是因为常规使用PONV药物治疗。在治疗上讲究联合用药。治疗PONV的一线药物主要有糖皮质激素，氟哌利多，5-HT3是一线治疗药物。,45,五。皮质功能抑制作用,可以安全的用于3H之内的短小手术。一定剂量范围内，单次和或持续输注依托咪酯后，血浆内皮质醇水平均较用药前降低，但仍然在正常范围内。使用依托咪酯后，肾上腺皮质功能抑制一般持续12-36h，随后可完全恢复到麻醉前水平。与单次静脉注射相比，持续输注依托咪酯似乎不会增加肾上腺皮质激素的抑制程度。应用适量糖皮质激素可防止依托咪酯肾上腺皮质功能抑制所带来的可能不良反应。,46,六。术中血压偏高（？）,真相：依托咪酯乳剂无心肌