TIA的临床进展

TIA的临床进展,何平海南省人民医院,Jones先生的故事,Whats wrong with Mr. Jones?,Jones，男，岁，高血压病史，两周内反复出现次右侧肢体无力，伴有言语不能，每次发作分钟，发作间期无特殊不适。问：此病人如何处理？,短暂性脑缺血发作局灶性脑功能的突然丧失症状持续不超过24小时由于血液供应的不足,什么是TIA,短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版(2011年)： 脑或视网膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。,TIA：历史,1950s-1960sTIA开始使用1958年，Fisher症状可以持续几小时，一般5-10分钟1964年，Acheson和Hutchinson支持使用1小时的时间界限1964年，Marshell建议使用24小时概念（尽管3/4病人在1小时内）1965年，第四届普林斯顿会议强化了24小时的概念1975年，NIH分类采纳了24小时的概念,TIA概念的演变,TIA的诊断步骤,症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？,TIA的诊断步骤,症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？,是否TIA？,起病突然脑或视网膜局灶性缺血症状持续时间短暂，颈内动脉系统TIA平均发作14分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时恢复完全反复发作,TIA容易混淆的疾病,癫痫偏头痛等位征代谢异常多发性硬化重症肌无力周期性麻痹胸出口综合征硬膜下出血一过性全脑缺血,不是TIA的症状,非局灶症状意识丧失头晕全身无力伴意识水平下降的视力丧失大小便失禁,下列单一症状眩晕复视吞咽困难平衡丧失耳鸣局限于一个肢体或面部的感觉症状闪光暗点遗忘坠倒发作构音不良,TIA的诊断步骤,症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？,TIA综合征,前循环偏瘫一侧感觉丧失视野缺损(单眼盲)凝视麻痹失语左侧视空间障碍,后循环偏瘫四肢瘫偏侧或四肢感觉丧失交叉性复视分离性凝视凝视麻痹眼球震颤构音不良、吞咽困难眩晕意识水平下降共济失调呕吐,TIA的诊断步骤,症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？,病因机制,血流动力学型,微栓塞型,动脉-动脉,心源性,短暂性脑缺血发作,不同机制TIA的鉴别,TIA的诊断步骤,症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？,凝 血 性 疾 病,小 血 管 病-腔 隙,颅 内 大 血 管 病 变,颅 外 大 血 管 病 变,心 源 性 病 变,危险因素,高血压吸烟心脏病（冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病）过度饮酒血脂异常糖尿病 体力活动过少雌激素替代治疗,TIA的诊断步骤,症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？,TIA早期评价与诊断流程短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版(2011年),可疑缺血性脑血管病事件,神经功能持续30min以上不缓解,鉴别：病史及体检提示TIA,ABCD2评分0-2分,ABCD2评分3分,定期生命体征检查,尤其注意血压和心律头颅CT，MRI+DWI颈动脉超声/TCD/CTA或MRA/DSACTP：CT灌注成像/PWI：灌注加权成像心脏监测:ECG/彩超全身和神经科检查实验室检查:血细胞(包括血小板)、电解质、血糖、肾功能、PT、aPTT、INR,神经科门诊诊疗,启动卒中急诊流程，在到达急诊室30min内完成相应检查，筛查静脉rt-PA的适应症。,能保证系统检查2d之内能在门诊完成,急诊（尽快）收入院诊疗,是,否,是,是,否,根据病史做的进一步检查,根据病史做的进一步检查,TIA的诊断步骤,症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？,TIA的治疗决策,TIA,心源性TIA,动脉源性TIA,抗凝治疗,抗血小板治疗（阿司匹林，氯吡格雷）,低灌注TIA,栓塞性TIA,停用降压药扩容剂尽快血管内治疗,双重抗血小板他汀类药物丙丁酚,药物治疗,手术治疗,颈动脉内膜剥脱术(CEA),颈动脉支架成形术(CAS),TIA的诊断步骤,症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？,高危险TIA,接受最大抗血小板药物治疗时，反复发作TIA可能有心源性栓塞进展性（crescendo)TIAJohnston的高危患者,Johnston的高危患者年龄60岁临床症状 一侧无力 言语障碍症状持续超过10分钟糖尿病,TIA 90天卒中的风险,年龄60岁糖尿病症状持续超过10分钟发作时无力发作时言语障碍,ABCD2评分,最新研究表明，在ABCD2评分的基础上加上TIA发作频率与影像学检查（ABCD3和ABCD3-1），能更有效的评估TIA患者的早期卒中风险,7天卒中的风险,总评分：7分 TIA发病后7天内发生脑梗死的风险危险分层： 0-3分，低危组 1.2% 4-5分，中危组 6%-12% 6-7分，高危组 11%-24%,TIA临床指南：检查,TIA临床指南：内科治疗,TIA临床指南(3)：外科治疗,TIA临床指南(4)：危险因素调控,心源性TIA的治疗,对于TIA病人应该/可以采取的措施,对于TIA病人应该/可以采取的措施,经典病例,刘xx 男 34岁 发作性右肢无力伴言语不利10天 ,共发作6次，每次发作持续35分钟完全缓解，持续时间及症状相似。发作多发生于立位或行走时。既往：1年前患脑梗死，右肢力弱，治疗后1月好转。高血压病史1年，平时140/80mmHg，最高170/120mmHg，未正规服药。否认糖尿病史、脂代谢紊乱、心脏病史。个人史：无吸烟、饮酒史。家族史：无类似疾病家族史,检查,外院影像检查:CT：左基底节区腔隙性脑梗死；头 MRA：左大脑中动脉狭窄 体格检查：双侧桡动脉、颈动脉搏动对称，血压140/90mmHg（双侧），颈部未闻及血管杂音神经系统检查：右利手，神清，语利，皮层功能正常，神经系统检查无阳性体征,辅助检查,HCY：47umol/LTG:2.65mmol/l; CHO:5.04mmol/l; HDL:1mmol/l; LDL3.53mmol/lGLU：4.42mmol/LESR：10mm/h凝血象：APTT:22.5s FIB：3.7g/l PT：11s TT：14.9 INR：0.96,TCD,大脑中动脉狭窄（流速300 cm/s ）,CT灌注,左侧额颞、左侧前、后分水岭区可见CBF减低，CBV升高，MTT和TTP延长，符合脑梗死前期局部低灌注I2期改变,DSA,左侧大脑中动脉狭窄（90%，5mm）TICI分级：3级；LMA分型： LM1/AAII,问题,病因诊断?病理生理分型?治疗?,诊断,短暂性脑缺血发作 左大脑中动脉 动脉粥样硬化性 低动力型 高同型半胱氨酸血症脂代谢紊乱,分析,病生理分型:低动力型TIA。 反复发作的右侧肢体无力、麻木，呈短暂、刻板发作，且发作频繁 DSA、TCD提示：左大脑中动脉严重狭窄病因诊断：有高脂血症、高同型半胱氨酸血症，病变主要累及中动脉，故为动脉粥样硬化性。手术指征：频繁发作，药物治疗效果不明显，故行左大脑中动脉支架，以解决缺血症状,血管内治疗前的处理,抗血小板:波立维 75mg Qd 阿司匹林 300mg Qd抗凝:法安明 5000u IH Q12h他汀类:舒降之 20mg Qn丙丁酚:之乐 0.5 Bid,血管内治疗,患者在做好充分