医院档案管理制度

医院档案管理制度第一章总则第一条为规范医院档案管理工作，提高档案管理科学化、制度化、规范化水平，保障档案的完整、安全与有效利用，根据《中华人民共和国档案法》《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合本院实际，制定本制度。第二条本制度所称医院档案，是指医院在医疗、教学、科研、管理、基建、设备、财务等各项工作中直接形成的具有保存价值的文字、图表、声像、电子等不同形式的历史记录。第三条医院档案工作是医院管理的重要组成部分，遵循统一领导、分级负责、集中管理与分散管理相结合的原则，确保档案的真实性、完整性、安全性和可利用性。第四条本制度适用于医院各科室、部门及全体工作人员在工作中形成的各类档案的收集、整理、归档、保管、利用、鉴定、销毁等管理活动。第二章管理机构与职责第五条医院成立档案管理工作领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，成员包括办公室、医务科、护理部、科研科、财务科、基建科、设备科等部门负责人。领导小组负责统筹协调档案管理工作，研究解决档案管理中的重大问题。第六条医院设立综合档案室，作为档案管理的专职机构，隶属于医院办公室，具体负责全院档案的集中管理工作。综合档案室配备专职档案管理人员，其职责如下：1.贯彻执行国家有关档案工作的法律法规和方针政策，制定医院档案管理各项规章制度及实施细则；2.负责对医院各科室、部门档案形成、收集、整理、归档工作进行指导、监督和检查；3.负责接收、整理、保管全院各类档案，确保档案的完整与安全；4.负责档案的检索、利用、编研等工作，为医院各项工作提供档案服务；5.负责档案的鉴定、销毁工作，按规定处理过期无保存价值的档案；6.组织开展档案管理人员的业务培训和学习交流活动，提高档案管理水平；7.负责档案信息化建设与管理，推动档案数字化转型。第七条各科室、部门指定一名兼职档案员，负责本部门档案的形成、收集、初步整理和定期向综合档案室移交工作，并协助综合档案室开展档案管理相关工作。兼职档案员应保持相对稳定，工作变动时需办理档案管理工作交接手续。第三章档案的收集与归档第八条档案收集归档范围包括：1.行政管理类：医院章程、组织机构设置、人员编制、工作计划、工作总结、会议纪要、请示批复、规章制度、人事任免、奖惩材料、合同协议、信访材料等；2.医疗业务类：门诊病历、住院病历、处方、检查报告、诊断证明、治疗方案、手术记录、护理记录、医疗质量控制材料、医疗纠纷处理材料等；3.教学科研类：教学计划、课程安排、学生管理材料、科研项目申报与审批材料、科研成果材料、学术论文、著作、专利材料等；4.财务类：会计凭证、会计账簿、财务报表、预算决算材料、审计报告、收费标准文件等；5.基建类：工程项目审批文件、设计图纸、施工记录、竣工验收材料、工程合同、基建档案等；6.设备类：设备采购审批材料、采购合同、设备说明书、安装调试记录、维修保养记录、设备报废材料等；7.声像电子类：反映医院重大活动、重要会议、医疗教学科研成果的照片、录音、录像、电子文件等；8.其他具有保存价值的材料。第九条归档时间：1.行政管理类、教学科研类、财务类等按年度归档，次年3月底前完成上一年度档案的整理归档工作；2.医疗业务类档案中，门诊病历由门诊办公室负责收集，每月整理一次，每季度向综合档案室移交；住院病历由病案室负责收集，患者出院后一个月内完成整理，每年6月底前完成上一年度住院病历的移交；3.基建类档案在工程项目竣工验收后3个月内完成归档；4.设备类档案在设备投入使用后1个月内完成归档；5.声像电子类档案在活动结束后1周内完成收集整理，每月向综合档案室移交一次；6.临时性工作形成的档案，在工作结束后1个月内完成归档。第十条归档要求：1.归档的文件材料应齐全、完整、准确，做到字迹清晰、格式规范，手写材料需使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，禁用铅笔、圆珠笔等易褪色的书写工具；2.归档的电子文件应与纸质文件内容一致，同时移交存储载体（如光盘、U盘等），并附电子文件说明；3.外文材料应附有中文译本；4.各科室、部门兼职档案员应对本部门形成的文件材料进行筛选、整理，按要求装订成册，填写《档案移交清单》，经部门负责人签字后，与综合档案室办理移交手续，双方在移交清单上签字确认，移交清单一式两份，双方各执一份。第四章档案的整理与保管第十一条档案整理应遵循文件材料的形成规律和内在联系，保持文件的历史联系，区分不同价值，便于保管和利用。具体整理方法按国家有关档案整理规则执行。第十二条档案分类采用年度-机构-保管期限的分类方法，具体分类细则由综合档案室制定并执行。第十三条档案编号应具有唯一性和可识别性，采用全宗号-年度-机构-案卷号的编号方式，编号应清晰、牢固地标注在档案封面或脊背上。第十四条档案保管应符合以下要求：1.综合档案室应具备适宜的档案保管条件，保持库房内温度在14-24℃，相对湿度在45-60%，配备防火、防盗、防潮、防虫、防鼠、防高温、防光、防尘等设施设备，并定期检查维护；2.档案库房应保持整洁有序，档案柜排列整齐，档案存放应符合“向上直立、平放整齐、便于取用”的原则，不同保管期限的档案分开存放；3.定期对档案进行清点核对，发现问题及时处理，确保账物相符；4.电子档案应存储在专用服务器或存储设备中，采取异地备份、加密等安全措施，定期进行数据备份和检测，防止数据丢失或损坏；5.档案管理人员应做好库房日常管理记录，包括温湿度记录、设备运行记录、档案出入库记录等。第十五条档案保管期限分为永久、长期、短期三种：1.永久保管：反映医院重大历史变革、重要业务活动、具有长远利用价值的档案，如医院章程、重要人事任免、重大医疗事故处理材料、重要科研成果等；2.长期保管：保管期限为50年，反映医院一般业务活动、具有较长利用价值的档案，如年度工作计划总结、一般医疗纠纷处理材料、中型基建项目档案等；3.短期保管：保管期限为15年，反映医院日常工作、利用价值较短的档案，如日常会议记录、临时通知、普通设备维修记录等。档案保管期限表由综合档案室根据国家有关规定结合医院实际制定，并报上级档案管理部门备案。第五章档案的利用第十六条医院档案利用应遵循“为医院工作服务、严格保密、规范管理”的原则，保障档案的合理利用。第十七条本院工作人员因工作需要利用档案，需填写《档案利用申请表》，经所在部门负责人签字同意后，到综合档案室办理借阅手续。查阅秘密级以上档案，需经分管副院长或院长批准。第十八条外部单位或个人需利用医院档案，须持单位介绍信或有效身份证件，说明利用目的和范围，经综合档案室负责人批准后，方可查阅。涉及医疗秘密、商业秘密等敏感信息的档案，须经院长批准。第十九条档案利用方式包括查阅、复制、摘录等。查阅档案时，档案管理人员应在场监督，查阅者不得擅自涂改、勾画、抽取、损毁档案。如需复制档案，须经档案管理人员同意，复制件由档案管理人员核对后加盖档案证明章。第二十条档案借阅期限：1.本院工作人员借阅档案，一般档案借阅期限不超过15天，特殊情况需延长借阅期限，应办理续借手续，续借期限不超过15天；2.珍贵档案、永久保管档案原则上不得借出档案室，确因工作需要借出的，须经院长批准，借阅期限不超过7天，且不得转借他人；3.电子档案一般通过在线查阅，确需拷贝的，须经综合档案室负责人批准，并做好登记。第二十一条借阅档案应按时归还，档案管理人员应对归还的档案进行检查，确认无误后方可办理归还手续。对逾期未还的档案，档案管理人员应及时催还。第二十二条档案利用完毕后，档案管理人员应及时做好利用记录，包括利用人、利用时间、利用目的、利用档案内容、利用效果等，以便统计和分析。第六章档案的鉴定与销毁第二十三条档案鉴定工作由医院档案管理工作领导小组牵头，综合档案室组织实施，邀请相关科室专业人员组成鉴定小组，定期对已到保管期限的档案进行鉴定。第二十四条档案鉴定应严格按照档案保管期限表，对档案的保存价值进行评估，确定档案是否继续保存或销毁。对仍有保存价值的档案，应重新划定保管期限；对无保存价值的档案，予以销毁。第二十五条鉴定工作结束后，鉴定小组应编制《档案鉴定意见书》和《档案销毁清册》，《档案销毁清册》应包括档案名称、编号、形成时间、数量、保管期限等内容，经档案管理工作领导小组审核后，报院长批准。第二十六条档案销毁应严格按照批准的《档案销毁清册》进行，由综合档案室组织实施，指定两名以上监销人员负责监督销毁过程。销毁前，监销人员应对销毁档案的数量、内容进行核对；销毁后，监销人员应在《档案销毁清册》上签字确认，并注明销毁时间、地点、方式。第二十七条电子档案的销毁除按照上述规定执行外，还应确保存储载体中的数据彻底删除，无法恢复。《档案销毁清册》应永久保存。第七章档案的保密第二十八条档案管理人员和档案利用人员应严格遵守国家保密法律法规，保守档案秘密，不得泄露档案中的敏感信息。第二十九条综合档案室应明确档案的密级划分，按照秘密、机密、绝密三个等级进行管理，密级档案应单独存放，严格借阅审批手续。第三十条档案管理人员在工作中发现档案失密、泄密情况，应立即报告医院档案管理工作领导小组，并采取补救措施。第三十一条严禁将档案带出规定的利用场所，严禁私自复制、传播涉密档案内容。销毁涉密档案应按照国家有关保密规定执行。第八章档案信息化管理第三十二条医院应加强档案信息化建设，配备必要的硬件设备和软件系统，建立档案管理信息系统，实现档案的数字化管理。第三十三条电子文件的形成、收集、整理、归档应符合《电子文件归档与电子档案管理规范》的要求，确保电子档案的真实性、完整性、可用性和安全性。第三十四条档案数字化加工应委托具有资质的专业机构进行，加工过程中应采取保密措施，防止档案信息泄露。数字化档案应与纸质档案同步管理，定期进行数据备份和校验。第三十五条档案管理信息系统应具备权限管理、日志记录、安全审计等功能，严格控制不同用户的访问权限，确保档案信息的安全。第三十六条加强对档案信息化工作人员的培训，提高其信息化管理水平和安全保密意识。第九章奖惩第三十七条对在档案管理工作中做出突出贡献的科室和个人，医院予以表彰和奖励：1.认真执行本制度，档案管理工作规范有序，成绩显著的；2.在档案收集、整理、保管、利用等工作中表现突出的；3.发现档案安全隐患及时报告并采取有效措施避免损失的；4.为保护档案免受意外损失做出贡献的。第三十八条对违反本制度规定的科室和个人，医院视情节轻重予以批评教育、通报批评、经济处罚直至纪律处分；构成犯罪的，依法追究刑