瓣膜手术的体外循环

心脏瓣膜手术的体外循环（CPB）管理,一、CPB 物品准备,1、根据病情、体重选择适宜的氧合器、体外循环管路,2、动脉端常规安装动脉微栓过滤器（40m）,3、4:1含血停搏液装置,4、动、静脉插管,5、左、右心吸引管,6、冠状动脉直视灌注管,7、冠状静脉窦逆行灌注插管,8、再次手术者，可备带气囊静脉插管 9、严重水肿、贫血病人应备用血液浓缩器 10、重度二尖瓣狭窄、右心衰竭肝大、淤血，加用储血室 11、为节约用血，备血液回收装置 12、小切口手术需要准备适当的插管,二、预充与血液稀释,1、晶体液： 血液稀释,维持红细胞压积20-24% 常选用:乳酸钠林格氏液、林格氏液、勃脉力2、胶体液： 稀释后维持胶体渗透压13 - 15mmHg左右 常选用: 菲克血浓、血定安、白蛋白、天晴宁等,3、利尿剂 速尿 不是常规加入预冲液中 甘露醇 常规预冲 4、转流中液体 勃脉力 碳酸氢钠 生理盐水 K, Mg、 Ca 等离子,三、监测,1、灌注压 2、中心静脉压 3、泵压 4、ACT 5、温度监测 6、血气电解质监测 7、动、静脉血氧饱和度监测 8、心电监测 9、食道超声 必要时,四、体外循环管理,插管1、选择升主动脉 上下腔静脉插管；2、单纯主动脉瓣手术 静脉可行单根右房插管；3、再次手术者，可行股、静动脉插管， 腔静脉，可用带气囊静脉插管；4、主动脉瓣关闭不全,应在停跳前放好左心引 流管,防止心脏过度膨胀；,1. 温度,中度低温（25 - 28）,浅低温（32 - 34）,4（快速降温）,26（温差低于10）,流量选择,心指数（CI) 2.2 2.4L/(m2.min) 50 60ml/(kg.min),体重 70ml/(kg.min),不适当超高流量的弊端,心肌保护,血气电解质酸碱平衡,血色素 决定于患者年龄、病情、转流时间、二次手术与否 7 - 8 - 9g/dl,BE值 - pH值 - Lac值、血糖,宁酸勿碱,宁碱勿酸,后并行的管理,与外科、麻醉师的紧密合作,血流动力学,血压,心律及心率,外周阻力,静脉压,有效循环血容量,心肌收缩力和心输出量,MVR,统计学发现：术后心功能不全与正性肌力药物用量有相关性。正性肌力药物的使用导致心功能不全？ 为降低能源消耗，中断暖气供应如何处理停CPB后的低血压,瓣膜手术中的几个热点,1. 气栓的预防和处理 （1）静脉气栓 （2）优质膜肺 （3）动脉微栓滤器持续开放 （4）开放升主动脉阻断钳之前充分排气 必要时重新转流，半流量辅助,2. 心率及心律的调整 严重二尖瓣狭窄 左室发育不良 提高心率，不低于80次/min，-左室破裂 严重主动脉瓣狭窄 ，左室壁增厚 开放后长时间不能复跳或者反复室颤 正性肌力作用药物 + 扩张外周血管（硝普钠）,严重长期心衰患者 血液浓缩 后并行阶段血容量的控制 胶体渗透压的维持,右心系统瓣膜手术 三尖瓣手术,再次手术 股动、静脉插管 流量控制 - 右室空瘪 - 右室破裂,术中高血压的处理,* CPB的中后期，随着麻醉的变浅，体 内儿茶酚胺分泌增加，动脉压逐渐升高 90 mmHg，应适当加深麻醉，可以使用七氟醚。 * 配合血管扩张药物，保障良好的组织 灌注，维持静脉血氧饱合度65%以上。,复苏困难的处理 常见原因,顽固性高钾心肌保护不佳，电机械活动分离冠脉损伤、人工瓣故障,处理措施,对于高钾复跳困难者，采用再次阻断升主动脉，灌注温血停搏液，直到心脏有电活动时，停止灌注，开放升主动脉对于顽固性室颤者，再次阻断升主动脉后，用温血（37）半