新形势下医师执业风险与棘手医患纠纷防范与处理

11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,1,新形势下医师执业风险与棘手医患纠纷防范与处理,柳江县人民医院医务部 吴吉顺,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,2,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,3,钓鱼岛是中国的!,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,4,日本岛也是中国的!日本人滚出地球去！,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,5,一、手术实名制问题,具有人身属性的事不能委托（即谁谈话谁手术）,二、超适应症用药问题,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,8,案 例,【万他维用法用量】 成人 每次吸入应从2.5微克开始 。可根据不同患者的需要和耐受性逐渐增加伊洛前列素剂量至5.0微克。根据不同患者的需要和耐受性，每天应吸入伊洛前列素6-9次。根据口含器与雾化器所需的药物剂量，每次吸入时间大约应为5-10分钟。 中国医学前言杂志中2010年中国肺动脉高血压诊治指南 “静脉应用万他维需要从中心静脉泵入，起始剂量0.5ng/(kg.min),可以逐渐加量至4 ng/(kg.min ）”。,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,9,阿奇霉素注射液使用说明书,【适应症】本品适用于敏感致病菌株所引起的下列感染： 1.由肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、卡他摩拉菌、金黄色葡萄球菌或肺炎链球菌引起的需要首先采取静脉滴注治疗的社区获得性肺炎。 2.由沙眼衣原体、淋病双球菌、人型支原体引起的需首先采取静脉滴注治疗的盆腔炎。【用法与用量】阿奇霉素浓度为1.02.0mg/ml静脉滴注，滴注时间不少于60分钟。治疗社区获得性肺炎，成人用量为每次0.5g，每天1次，至少连续用药2天。继之换用口服阿奇霉素口服制剂0.5g/天，治疗710天为一个疗程。治疗盆腔炎，成人用量为每次0.5g，每天一次，用药1天或2天后，改用阿奇霉素口服制剂0.25g，以7天为一个疗程。【儿童用药】儿童或16岁以下患者使用本品的安全性尚不明确。,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,10,门冬氨酸钾镁注射液:2011年1月1日至2011年12月31日，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中有关门冬氨酸钾镁注射剂的病例报告共计718例。严重病例报告共计31例，其中严重过敏反应较突出，主要不良反应表现为过敏性休克、过敏样反应、呼吸困难等。医护人员在用药前应详细询问患者的过敏史，对本品所含成份过敏者禁用，过敏体质者慎用。给药期间应对患者密切观察。门冬氨酸钾镁仅作为电解质补充剂使用，不再用于病毒性肝炎、肝硬化和肝性脑病等的治疗，不得超适应症使用。 磷霉素禁用于4岁以下儿童。中成药注射剂与其他药配伍的问题等等.,三、擅自改变手术方法,术中告知（签字）问题,四、放弃治疗,（应当取得家属的一致同意）,五、切除组织是否该有病理报告？,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,14,11/27/2017,14,手术切除的组织是否都需要有病理报告？例如：肿块、囊肿、腺瘤、阑尾等。卫生部办公厅关于印发病理科建设与管理指南的通知：第4条：因诊断需要取自人体的组织应按病理送检项目要求，及时完整送病理检查。,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,15,11/27/2017,15,卫生部围手术期管理制度手术当日管理：（声明：即日起，手术记录不要画示意图）7、术中切除的病理标本须向患者或者家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本应及时按照要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号、由手术医师填写病理检查申请单。手术中需要做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,16,六、手术适应症、禁忌症问题,患者王某，女，39岁。主因“发现主动脉夹层4个月”入院。住院时间：2010-08-09至2010-08-31入院诊断为“马凡氏综合症，A型主动脉夹层，David及部分弓置换术后”。患者既往4个月前于上海胸科医院行“David及部分弓置换术”，6年前因右侧气胸行引流术。入院后，完善各项术前检查，由于患者病情危重，手术风险大，反复向家属交代病情以及手术风险，家属积极要求手术并签字。遂于2010-08-18行主动脉瓣置换术+Suns术（主动脉全弓替换+支架象鼻手术）。,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,17,六、手术适应症、禁忌症问题,术中见组织广泛紧密粘连，主动脉为夹层改变，累及头臂分支，主动脉瘤体巨大。手术过程顺利。术后因组织创面渗血多，于2010-08-20日行开胸止血术。 术后因患者不能脱离呼吸机，行气管镜检查发现有气管狭窄，行胸部CT检查，证实患者气管狭窄。给予吸痰，消炎，静脉营养等对症治疗，多次行气管镜检查发现狭窄无明显改变，多次请本院呼吸科、胸外科以及朝阳医院呼吸科会诊，均无有效治疗办法。治疗期间多次向家属交代病情。患者于2010-08-31,12:50分，因呼吸衰竭，抢救无效，死亡。交待尸检相关事宜，家属拒绝。,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,18,该案例存在的问题,医生心理的矛盾：不手术病人死亡(100%)，手术可能死(90%)，可能不死(10%)。风险大。家属跪求。手术后被骂(可能被打/被杀)，当被告。怎么办？手术前律师见证制度,七、院外会诊,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,20,11/27/2017,20,法规、规定,卫生部2005年4月30日签署 医师外出会诊管理暂行规定 。第二条本规定所称医师外出会诊是指医师经所在医疗机构批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。 医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,21,11/27/2017,21,案例,北京 女性 30岁 丰胸整形 美容 外请北京某三甲医院专家 麻醉后植物人276万,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,22,专家外出会诊案例,案例二（专家发生）交通事故,八、院内会诊,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,24,11/27/2017,24,院内会诊,病历书写规范常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,25,对于有纠纷病例的会诊,如何告知？家属是否参与？外院请会诊钱谁出？,11/27/2017,25,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,26,对于有纠纷病例的会诊,综合意见后再告知家属（模糊告知）,九、患者死亡后医嘱的补记,十、院内感染问题,十一、手术并发症后欠费问题,维持基本治疗,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,30,十二、无责赔偿问题,侵权责任法第54条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。（注意：科室、医生与家属的协议无效）,十三、监护室、手术室用药问题,医院监管要到位！,十四、外购药品问题,（含院外检查）,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,33,2011年1月25日，患者在北京市同仁医院南区（亦庄分院）心外科进行了心脏搭桥手术。术后并发脑梗、肺部感染。 2月25日，医生告诉他，患者感染情况加重，多种抗生素都已无法控制，须使用一种叫做多粘菌素B的药物。李先生在好友的帮助下买到两盒多粘菌素B口服片，于当晚送到医生手中。然而，李中在服用多粘菌素B片剂后，病情未见明显好转。 2月28日，家属告知主治医生崔大夫，要为父亲联系转院。崔大夫表示同意，并告诉他，其父亲感染的是一种超级细菌，之前有两例类似的病人都已死亡，因此病情十分危急，需要多粘菌素B注射液。这种注射液不仅医院没有，北京都很难买到，但崔大夫表示，他知道哪有卖这种注射液的，只要拿着他写的字条就能买到。李先生连忙称谢，并从崔大夫手中接过一张字条，上面写着一名吴姓男子、一家药房及药品的名字，并附有吴姓男子的手机号码。崔大夫告诉李先生，注射液350元一支，需要10支，但无发票无收据，家属可以自己决定是否购买。,十五、药房注意义务,过期一律不能用,十六、器官买卖,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,36,11/27/2017,36,刑法第二百三十二条 故意杀人的，处死刑、无期徒刑或者十年以上有期徒刑；情节较轻的，处三年以上十年以下有期徒刑。故意杀人罪 刑法第二百三十四条 故意伤害他人身体的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制。犯前款罪，致人重伤的，处三年以上十年以下有期徒刑；致人死亡或者以特别残忍手段致人重伤造成严重残疾的，处十年以上有期徒刑、无期徒刑或者死刑。本法另有规定的，依照规定。故意伤害罪,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,37,11/27/2017,37,刑法修正案八（2011年5月1日执行）刑法第二百三十四条之一组织他人出卖人体器官的，处五年以下有期徒刑，并处罚金；情节严重的，处五年以上有期徒刑，并处罚金或者没收财产。 未经本人同意摘取其器官，或者摘取不满十八周岁的人的器官，或者强迫、欺骗他人捐献器官的，依照本法第二百三十四条、第二百三十二条的规定定罪处罚。 违背本人生前意愿摘取其尸体器官，或者本人生前未表示同意，违反国家规定，违背其近亲属意愿摘取其尸体器官的，依照本法第三百零二条的规定定罪处罚。,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,38,11/27/2017,38,刑法第三百零二条：盗窃、侮辱尸体的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制。,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,39,案 例,河北某诊所取肾山东某医院泌尿科医师、麻醉科医师、护士长,十七、依法执业与非法行医,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,41,11/27/2017,41,医师执业资格,卫生部对甘肃省卫生厅“关于非法行医有关问题的批复”（卫政法发2007185号）：“已取得医师资格证书，并具备申请执业医师注册条件的医师，非本人原因导致未获得医师执业证书前，在其受聘的医疗预防保健机构和工作时间内的执业活动不属于非法行医。”,北大熊卓为案,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,43,执业证与执业范围,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,44,医学影像与放射专业VS介入（2012.4.20）,心血管疾病介入诊疗技术管理规范 （2011年版） 心血管疾病介入诊疗医师的要求1.取得医师资格证书、医师执业证书,执业范围为内科专业或者外科专业。2.有5年以上心血管疾病临床诊疗工作经验,具有主治医师以上专业技术职务任职资格。3.经过卫生部认定的心血管疾病介入诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。4.经2名以上具有心血管疾病介入诊疗技术资质且具有主任医师专业技术职务任职资格的医师推荐,其中至少1名为外院医师。,11/27/2017,44,急诊科执业医师要求,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,46,11/27/2017,46,急诊科医生出诊资格,急诊科医生资质：急诊医生必须具有三年以上的临床经验，责任心强，服务态度好，经有关部门审核后才能参加急诊工作。 关于发布医院急诊科建设方案（试行）的通知 （卫生部医政司1984）,十八、自动出院,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,48,分三种情况,1、为治疗而自动出院2、放弃治疗而自动出院3、死亡后办理自动出院（绝对不允许，要求带回自行处理时可签字为证）,十九、尸体处理,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,50,分 类,常见（因疾病）死亡（包括纠纷）少数民族患者死亡传染病患者死亡,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,51,规 定,中华人民共和国国务院令第225号,殡葬管理条例 1997年7月11日国务院第60次常务会议通过 。 第四条人口稠密、耕地较少、交通方便的地区，应当实行火葬；暂不具备条件实行火葬的地区，允许土葬。 实行火葬和允许土葬的地区，由省、自治区、直辖市人民政府划定，并由本级人民政府民政部门报国务院民政部门备案。 第六条 尊重少数民族的丧葬习俗；自愿改革丧葬习俗的，他人不得干涉。,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,52,广西壮族自治区殡葬管理条例,第八条 火葬区的公民死亡后，除下列情形之外，应当实行火化： （一）国家规定允许土葬的少数民族公民死亡后，应当在当地人民政府划定的区域内土葬； （二）宗教教职人员死亡后，在遵守国家有关规定的前提下，可以按照宗教习俗安置、处理遗体； 允许土葬的少数民族公民和宗教教职人员以及土葬区公民死亡，自愿实行火化的，他人不得干涉； 在火葬区内，除国家规定允许土葬的以外，严禁将公民的遗体土葬，禁止将公民遗体运出火葬区； 任何单位和个人不得为违法土葬提供运送等服务活动，不得唆使、胁迫死者亲属违法土葬。 第十五条 土葬区域逐步实行火葬。乡、镇、村可以设置农村公益性墓地，边远山区可划定荒山埋葬遗体。,二十、急诊死亡证明,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,54,急诊死亡案例需注意的问题（到急诊科时已死亡，证明上写“死因不明，建议尸解”；出诊现场时，有交警、公安在场和患者在家死亡的情况，出诊记录必须详细，以备日后要用）,二十一、录音能否成为证据使用,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,56,11/27/2017,56,录音能否成为证据使用？,最高人民法院1995年3月6日作出的关于未经对方当事人同意私自录音取得的资料能否作为证据使用问题的批复中指出：“证据的取得必须合法，只有经过合法途径取得的证据才能作为定案的根据。未经对方当事人同意私自录制其谈话，系不合法行为，以这种手段取得的录音资料不能作为证据使用。,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,57,11/27/2017,57,录音能否成为证据使用？,2002年4月1日起施行的关于民事诉讼证据的若干规定第70条规定，有其他证据佐证并以合法手段取得的、无疑点的视听资料或者与视听资料核对无误的复制件，人民法院应确认其具有证明力。 关于民事诉讼证据的若干规定第68条规定，以侵害他人合法权益或者违反法律禁止性规定的方法取得的证据，不能作为认定案件事实的依据。,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,58,11/27/2017,58,录音能否成为证据使用？,采用窃听技术和手段取得的录音、非法侵入他人住宅进行录音、违反社会公共利益或者社会公德侵害他人隐私、涉及非案件当事人隐私的录音、当事人在受到威胁或者强迫情况下的录音、当事人在神志不清情况下的录音，在取证手段和真实意思表示上都存在瑕疵，不具有合法性。只有以合法的手段取得的、意思表示真实，且内容不违反社会公共利益和社会公共道德，也不侵犯他人隐私权的录音才能作为合法的证据。,二十二：尸体解剖VS死亡原因,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,60,北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）,16、患者就医后死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，医疗机构未要求患者一方进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，医疗机构应承担不利的法律后果。,2017/11/27,60,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,61,北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）,医疗机构要求患者一方协助进行尸检，但因患者一方的原因未进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，患者一方应承担不利的法律后果。,2017/11/27,61,二十三：患者不愿意留院观察?,签字,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,63,二十四：急诊科关注点,拒绝收病人？床位满而拒收病人身无分文而拒收,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,64,案例,案例一：哪里来，哪里去？案例二：孕产妇、夹层动脉瘤？（告知要明确、到位最好有律师见证）,二十五：医生开具患者神志清楚的证明？,二十六：是否出具护理证明？护工证明？,二十七：关于病历的修改、涂改和篡改,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,68,11/27/2017,68,关于病历的修改、涂改和篡改,是否是只要病历涂改了，或者篡改了，医院就应该承担全部责任呢？,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,69,11/27/2017,69,专 家 观 点,认真书写病历是前提；病历书写有错误，无需改动；千万不要篡改病历。一份有瑕疵的病历才是真实的病历；才是诉讼继续走下去的基础。,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,70,11/27/2017,70,二十八：关于产妇分娩后胎盘处理问题,产妇分娩后胎盘应当归产妇所有 。签字！产妇放弃或者捐献胎盘的，可以由医疗机构进行处置。 任何单位和个人不得买卖胎盘。 湘雅医院产科自行出售胎盘收入的14240元 ，2009年如果胎盘可能造成传染病传播的，医疗机构应当及时告知产妇，按照传染病防治法、医疗废物管理条例的有关规定进行消毒处理，并按照医疗废物进行处置。产妇分娩后，医务人员是否应该告知产妇或者家属对胎盘的处理？引申截肢后的处理？新生儿死亡后尸检，一般尸检中心要胎盘。,二十九：患者自杀问题,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,72,三十：授权委托书,未成年人？16到18周岁的人？精神病人（完全精神病人、间歇性精神病人）昏迷的人、失去知觉的人“五保户”正常的人特殊的人：局级以上干部的人、双规的人、在押人员,三十一：如何看待手术知情同意书,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,74,11/27/2017,74,手术知情同意书,手术前必须签订知情同意书？手术知情同意书性质？如何看待手术并发症？各类手术有各类的知情同意书？手术知情同意书的签字？门诊手术是否应该有知情同意书？,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,75,11/27/2017,75,关于格式合同的问题,合同法第三十九条 采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,76,11/27/2017,76,格式合同,合同法第四十条 格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。合同法第四十一条 对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,77,11/27/2017,77,格式合同,合同法第五十二条： 有下列情形之一的，合同无效：（一）一方以欺诈、胁迫的手段订立合同，损害国家利益；（二）恶意串通，损害国家、集体或者第三人利益；（三）以合法形式掩盖非法目的；（四）损害社会公共利益；（五）违反法律、行政法规的强制性规定。合同法第五十三条： 合同中的下列免责条款无效： （一）造成对方人身伤害的；（二）因故意或者重大过失造成对方财产损失的。,三十二：特殊情况下的告知,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,79,11/27/2017,79,知情同意告知,侵权责任法第56条：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,80,11/27/2017,80,案例,2010年12月13日，1名29岁临产孕妇转送凯南大学附属第一医院抢救，医生发现该患者胎心微弱，产妇阴道流血，但无痛感。医生认为产妇已经有胎盘早剥症状，应该急诊手术，否则将导致胎儿宫内缺氧窒息死亡，并引发母体大出血死亡。但孕妇坚持自然分娩。后经医院相关负责人出面解释，其丈夫同意手术并签字。,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,81,11/27/2017,81,案例,但产妇本人仍坚决拒绝签字。为了抢救产妇，医院在征得其家人同意，并由医院相关负责人签字同意，强行为产妇进行剖腹产。术中医生打开腹腔发现腹水已经变成血红色，打开已经呈紫褐色的子宫，取出胎儿进行吸痰，发现新生儿口中的羊水也是红色的，有重度窒息症状，经抢救无效出生数小时后不幸死亡。术后发现，产妇子宫腔内存血块700ml，但是最终挽救了产妇的生命。产妇不愿意剖宫产的原因是：担心这样过2年才能要孩子。所以拒绝手术。,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,82,11/27/2017,82,分三种情况,第一种情况：没有家属在场； 第二种情况：有家属在场：不表态，你看着办吧。这样的话也可以按照侵权责任法第56条来。 第三种情况：明确拒绝了 。这时他有明确意见，此时不属于这一条了，在立法的时候对于第三种情况争议非常大，特别激烈。因此没有写第三种情况（前面的案例是患者本人不同意，但是其丈夫同意的情况。）这样类似的案件是很值得讨论的。,三十三：医疗责任与举证原则,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,84,侵权责任法,第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。,三十四：医疗事故鉴定VS司法鉴定,三十五：医疗纠纷赔偿,11/27/2017,加强医疗风险防范 构建和谐医患关系,87,被抚养人生活费问题：精神损害抚慰金：丧葬费：职工月