心律失常三

2017/11/27,1,心律失常Cardiac Arrhythmia,抚顺矿务局总医院循环内科薛德刚,2017/11/27,2,第五节、室性心律失常,室性期前收缩 室性心动过速心室扑动和心室颤动,2017/11/27,3,描述期前收缩心电图特征时常用到下列术语：,间位性期前收缩：又称插入性期前收缩，指夹在两个相邻正常窦性搏动之间的期前收缩，其后无代偿间歇。单源性期前收缩：指期前收缩来自同一异位起搏点或有固定的折返径路，其形态、联律间歇相同。多源性期前收缩：指在同一导联中出现2种或2种以上形态及联律间期互不相同的异位搏动。如联律间期固定，而形态各异，则称为多形性期前收缩，其临床意义与多源性期前收缩相似。频发性期前收缩：依据出现的频度可人为地分为孤立和规律性期前收缩。常见的二联律与三联律就是一种有规律的频发性期前收缩。前者指期前收缩与窦性心搏交替出现；后者指每2个窦性心搏后出现2次期前收缩。连续三个或以上期前收缩称心动过速。,2017/11/27,4,是指希氏束分叉以下部位过早发生的，提前使心肌除极的心搏。病因:生理性(精神不安、过度烟酒、咖啡) 、病理性（CHD、RHD、心肌炎、手术）、药物作用（洋地黄、抗抑郁药）和离子紊乱（低钾、低镁等）自律性增高、心室内折返激动和触发活动是否有症状或症状的轻重程度与期前收缩的频发程度不直接相关心悸、类似电梯快速升降的失重感等,一、室性期前收缩,2017/11/27,5,室性期前收缩心电图表现为：期前出现的QRS-T波前无P波或无相关的P波；期前出现的QRS形态宽大畸形，时限通长0.12秒，T波方向多与QRS的主波方向相反；往往为完全性代偿间歇，即期前收缩前后的两个窦性P波间距等于正常PP间距的2倍。,2017/11/27,6,*室性早搏-二联律*,2017/11/27,7,*室性早搏*,2017/11/27,8,室性并行心律,心室的异位起搏点规律的自行发放冲动，并能防止窦房结冲动入侵。心电图表现：异位室性搏动与窦性搏动的配对间期不恒定； 长的两个异位搏动之间距是最短的两个异位搏动间期的整倍数； 当主导心律（如窦性心律）的冲动下传与心室异位起搏点的冲动几乎同时抵达心室，可产生室性融合波；,2017/11/27,9,治 疗,无器质性心脏病：不会增加发生心脏性死亡的危险性。以消除症状为目的，避免诱发因素，药物宜选用美西律、阿替洛尔、普罗帕酮等急性心肌缺血：急性心肌梗死发病24小时内，有很高的原发性心室颤动的发生率；原发性心室颤动与室性期前收缩的发生并无必然联系，不主张预防性应用抗心律失常药物；早期应用-阻滞剂可减少心室颤动的危险；急性肺水肿或严重心力衰竭并发室性期前收缩，应针对改善血流动力学障碍，同时注意洋地黄中毒或离子紊乱慢性心脏病变：心肌梗死后或心肌病患者常伴有室性期前收缩；避免应用I类药物； -阻滞剂疗效不显著，但能减低心肌梗死后猝死发生率；严重的室性期前收缩，或室性期前收缩致明显血流动力学异常者，应迅速控制利多卡因、胺碘酮等,2017/11/27,10,室性心动过速,室性期前收缩的连续状态。非持续性室速（时间小于30s，能自行终止）常无症状;持续性室速（时间大于30s，需药物或电复律终止）常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血病因:器质性心脏病 、药物、电解质紊乱等； 特发性阵发性室速（见于无器质性心脏病）机制:折返激动,自律性增高，触发活动,2017/11/27,11,室性心动过速心电图特点,室性早搏连续出现在三次或三次以上；QRS波群宽大畸形，时限超过0.12秒， ST-T与QRS波群主波方向相反；心室率100250次/min，节律规则或略不规则；心房独立活动与QRS波无固定关系，形成室房分离，偶尔逆传夺获心房；通常发作突然开始；心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可以下传心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波群；部分夺获心室，出现室性融合波；,2017/11/27,12,室性心动过速心电图,2017/11/27,13,室性心动过速-心室夺获(箭头),2017/11/27,14,*室性心动过速伴房室分离*,2017/11/27,15,双向性室性心动过速,是一种少见的心律失常，是室性心动过速的一种特殊类型。心电图表现：心动过速时，QRS波群的主波方向出现上、下交替改变。此类心律失常除见于洋地黄中毒外，还可见儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速患者（属于遗传性心律失常的一种类型）。,2017/11/27,16,双向性室性心动过速,2017/11/27,17,（一）终止室速发作：伴血流动力学障碍首选电复律,药物无效者也可电复律，能量为100200J；血流动力学较稳定的非持续性室速，静脉予利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮等；心导管右心室起搏，超速抑制终止室速；普罗帕酮不宜用于心肌梗死或心力衰竭的患者；洋地黄中毒引起的室速不宜电复律；（二）预防复发：治疗原发病、去除诱因；药物治疗（阻滞剂、胺碘酮、索他洛尔）、射频消融术、埋藏式心脏复律除颤器、外科手术；,治 疗,2017/11/27,18,特殊类型的室性心动过速,（一）加速性心室自主节律（缓慢型室速）心电图：连续发生3-10个起源于心室的QRS 波，心率常为60-110次/分，开始与终止呈渐进性，发作短暂或间歇；常发生于急性心肌梗死再灌注期间、心脏手术、心肌病、洋地黄中毒等；不影响预后，无需抗心律失常治疗；,2017/11/27,19,（二）尖端扭转型室性心动过速,心电图特点：一系列增宽畸形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向，频率200-250次/分发作持续数秒到数十秒，可自行终止极易复发，或转为室颤常见病因：先天性和获得性先天性-遗传性心律失常：先天性长Q-T综合症获得性心源性：高度房室传导阻滞，逸搏心律伴有巨大的T波 代谢性：低钾、低镁伴有异常的T波及u波 药物性：如奎尼丁、抗抑郁药、大环内酯类抗生素等 神经源性：颅内病变,2017/11/27,20,*尖端扭转型室性心动过速*,2017/11/27,21,心室扑动和心室颤动,室扑为心室肌快而规则的无效搏动，室颤的前奏；室颤为各部分心室肌快而不规则的乱颤。对血流动力学的影响等于心脏停搏严重器质性心脏病，心外因素，触电、溺水心室自律性增高、心室肌细胞间复极时间不同步或二者的共同作用心脏骤停表现，为致命性心律失常心肺复苏,2017/11/27,22,心电图表现,心室扑动 快速而规则的大幅度的正弦曲线状波，频 率为150300次/min QRS波与T波融合无法辨认，等电线消失心室颤动 QRS波群和T波消失，代之以形态、振幅 频率极不规则的颤动波 频率约250500次/min,2017/11/27,23,心室扑动和心室颤动,2017/11/27,24,第六节、心脏传导阻滞,房室传导阻滞 室内传导阻滞,2017/11/27,25,可发生于房室结、希氏束或左右束支度AVB：房室传导延缓但无脱落 度AVB: 有部分心房激动不能传入心室； 分I型和II型 度AVB: 完全性房室传导阻滞 依据房室传导阻滞的程度、持续时间、与心功能受损状况和原心脏病变而异。从无症状至休克、心衰、昏厥和猝死,（一）房室传导阻滞,2017/11/27,26,第一度房室传导阻滞,每个P波后均有下传的QRS波群P-R间期0.20s,2017/11/27,27,二度房室传导阻滞心电图表现,二度型房室传导阻滞 P-R间期逐次延长，直至P波不能下传出现心室脱漏 相邻R-R间期进行性缩短，直至下次心室脱漏 （3）包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍二度型房室传导阻滞 P波后QRS波群出现周期性脱漏 P-R间期固定,2017/11/27,28,第二度房室传导阻滞,第二度型房室传导阻滞,第二度I型房室传导阻滞,2017/11/27,29,通常以P波数与P波下传数的比例来表示房室阻滞的程度。凡连续出现2次或2次以上的QRS波群脱漏者（例如，呈3:1、4:1传导的房室阻滞），常称为高度传导阻滞。,2017/11/27,30,2017/11/27,31,（三）三度房室传导阻滞,P波与QRS波群无关P波频率 QRS频率PP间隔与RR间隔各自规则可见到窦性P波也可为心房纤颤或心房扑动等,2017/11/27,32,三度房室传导阻滞,QRS波群：取决于逸搏心律心室节律点的位置心室节律点位于希氏束分叉以上QRS波群时间形态正常，心室率35-50次/分心室节律点位于希氏束之下QRS波群呈宽大畸形，心室率35次/分以下,2017/11/27,33,*三度房室传导阻滞*,典型表现：1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm） QRS频 率，PP间隔与RR间隔各自规则2、QRS波群宽大畸形，倒置T波，为室性逸搏心律,2017/11/27,34,*三度房室传导阻滞*,典型表现：1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm） QRS频 率，PP间隔与RR间隔各自规则2、QRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律,2017/11/27,35,*房颤+三度传导阻滞*,2017/11/27,36,房室传导阻滞的治疗,一度房室传导阻滞和二度I型房室传导阻滞，多无临床症状，无需特殊治疗。异丙肾上腺素适用于任何部位的房室传导阻滞。阿托品适用于阻滞位于房室结的房室传导阻滞。二度型、三度房室传导阻滞安装人工起搏器。,2017/11/27,37,指希氏束分叉以下部位的传导阻滞,可分左束支、右束支、左前分支、左后分支阻滞,完全性和不完全性阻滞单支、双支阻滞无临床症状，三支阻滞与完全性房室传导阻滞有相同的临床表现。,二室内传导阻滞,概 述,2017/11/27,38,右束支细而长，易于受损。也见于健康人 。左束支阻滞常提示心肌弥漫性病变，多见于左心室负荷过重的心脏病变左前分支、左后分支阻滞：以左前分支阻滞多见，常见于冠心病双束支、三束支阻滞多见于原因不明的传导系统退行性变，也见于心肌炎、急性心肌梗死,病因和发病机制,2017/11/27,39,根据QRS波群的时限是否0.12秒而分为完全性和不完全性束支阻滞。所谓完全性束支阻滞并不意味在该束支上激动绝对不能传导，只要两侧束支激动的传导时间差别超过40毫秒以上，延迟传导一侧的心室就会被对侧传导过来的激动所激动，从而表现出完全性束支阻滞的图形改变。,2017/11/27,40,（1）右束支阻滞,完全性右束支阻滞的心电图表现：成人QRS波群时间0.12秒；V1或V2导联QRS呈rsR型或M型，此为最具特征性的改变；I、V5、V6导联S波增宽而有切迹，其时限0.04秒；aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹；V1导联R峰时间0.05秒；V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；I、V5、V6导联T波方向与终末S波方向相反，仍为直立。若QRS形态和完全性右束支阻滞相似，但QRS波群时间0.12秒，则诊断为不完全性右束支阻滞。,2017/11/27,41,完全性右束支传导阻滞,QRS波形态V1为rSR波，呈M型V5为qRS波，S波宽阔且较深I、aVL在QRS终末为宽大、粗钝S波；aVR后部出现宽大、粗钝R或R波 继发性ST-T改变,2017/11/27,42,不完全性右束支传导阻滞,QRS时限0.12s图形与完全性相似,2017/11/27,43,（2）左束支阻滞,完全性左束支阻滞的心电图表现：成人QRS波群时间0.12秒；V1、V2导联呈rS波（其r波极小，S波明显加深增宽）或呈宽而深的QS波；I、aVL、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗顿或有切迹；I、V5、V6导联q波一般消失；V5、V6导联R峰时间0.06秒；ST-T方向通常与QRS波群主波方向相反。若QRS波群时间0.12秒，则诊断为不完全性左束支阻滞。,2017/11/27,44,完全性左束支传导阻滞,QRS时限0.12sV1呈r S或QS。V5呈R波，绝无q波。 继发性ST-T改变,2017/11/27,45,束支传导阻滞,左边图形为无束支阻滞ECG 中间图形为不完全性左束支传导阻滞ECG QRS时限0.12s；图形同CLBBB右边图形为完全性LBBB,2017/11/27,46,左前分支传导阻滞心电图表现,心电轴左偏在-45-90之间，aVL导联呈qR波，aVF导联呈rS波形，SSQRS波群时间0.12s,2017/11/27,47,左前分支传导阻滞,2017/11/27,48,左后分支传导阻滞心电图表现,心电轴右偏+120，aVL导联呈rS波形，aVF导联呈qR形 QRS波群时间0.12s,2017/11/27,49,室内传导阻滞的治疗,病因治疗单支心室内阻滞无需特殊治疗双支、三支阻滞应安装人工心脏起搏器,2017/11/27,50,抗心律失常药物的合理应用原则,注意基础心脏病的治疗及病因和诱因的纠正掌握适应证注意药物的不良反应,2017/11/27,51,（一）类钠通道阻滞药 1A类 适度阻滞钠通道，属此类的有奎尼丁等药, 目前为非常用药物; 2B类 轻度阻滞钠通道，属此类的有利多卡因等药, 窄谱,室性心律失常; 3C类 明显阻滞钠通道，属此类的有心律平等药, 广谱,预激合并心律失常; （二）类肾上腺素受体阻断药 代表性药物为美托洛尔,广谱;（三）类选择地延长复极过程的药 它们延长APD及ERP，属此类的有胺碘酮,广谱,预激合并心律失常;（四）类钙拮抗药 阻滞钙通道而抑制Ca2+内流，代表性药有维拉帕米,窄谱,室上性心律失常;,2017/11/27,52,缓慢性心律失常的治疗,病因治疗药物治疗 1. 阿托品 2. 异丙肾 3. 氨茶碱 4. 糖皮质激素起搏器,2017/11/27,53,利多卡因：适用于各种原因所致快速室性心律失常的治疗。高度或完全性房室传导阻滞、严重病窦综合征及对本药过敏者禁用副作用较小，过量时可产生烦躁不安、肌肉抽搐、低血压、传导阻滞及窦性停搏,常用抗心律失常药物,2017/11/27,54,常用抗心律失常药物,普罗帕酮：适用于室性、室上性心律失常的治疗，也可用于心房扑动和颤动的复律、预激综合征所致的逆向型折返性心动过速。病窦综合征、心力衰竭、低血压、休克等禁用副作用有头晕、头痛、口干、心动过缓、心脏传导阻滞,2017/11/27,55,常用抗心律失常药物,普萘洛尔：为非选择性受体阻滞剂。用于各种室上性快速心律失常，对交感神经兴奋有关的心律失常，包括室性心律失常也有效；禁用于显著的缓慢性心律失常、严重心力衰竭、低血压、支气管哮喘、重度糖尿病美托洛尔：选择性1受体阻滞剂，常用于室上性快速心律失常。副作用有失眠、腹泻或便秘、心动过缓。,2017/11/27,56,常用抗心律失常药物,胺碘酮：适用于各种室性、室上性心律失常，特别是折返机制所致者。严重房室传导阻滞、心动过缓及甲状腺功能异常者禁用副作用有消化道症状、头昏、头痛、角膜微小沉淀、碘过敏、心动过缓、传导阻滞。长期服用偶可引起甲状腺功能紊乱、肺间质纤维化,2017/11/27,57,常用抗心律失常药物,索他洛尔：兼有类 、类抗心律失常药物的药理特性。适用于室性快速心律失常，也用于预激综合征伴室上性快速心律失常副作用有心动过缓、低血压、偶致尖端扭转型室速,2017/11/27,58,常用抗心律失常药物,维拉帕米：适用于室上性期前收缩、心动过速，可减慢心房颤动、心房扑动的心室率；对触发活动形成的心律失常疗效较好副作用有头晕、头痛、消化道症状；静脉注射可引起血压下降、心力衰竭加重、心动过缓、传导阻滞、窦性停搏等,2017/11/27,59,常用抗心律失常药物,洋地黄类：可以提高迷走神经张力，延长心房和房室结细胞的有效不应期，从而减慢心率并使房室传导减慢。常用于阵发性室上性心动过速以及心房颤动、心房扑动伴快心室率，尤其伴心力衰竭者。常用药物有地高辛、西地兰,2017/11/27,60,常用抗心律失常的药物,异丙肾上腺素：肾上腺素能受体激动剂，能增强心肌收缩力，加快心率和房室传导。适用于窦房结功能低下的缓慢心律失常、高度或完全性房室传导阻滞阿托品：适用于迷走神经