全麻状态下呼气末正压对颈内静脉充盈变化的临床研究

全麻状态下呼气末正压对颈内静脉充盈变化的临床研究,中心静脉通路在临床上具有重要意义,Millers Anesthesia 7ed. Cardiovascular Monitoring.P1285,颈内静脉穿刺置管成功率与颈内静脉横截面积(CSA)正相关,Anesthesia & Analgesia, 2010, 110(6): 1669-1673.,全麻后实施呼气末正压增加CSA,Anesthesia & Analgesia, 2010, 110(6): 1669-1673.,10cm H2O呼气末正压(PEEP)增加全麻状态成人右侧颈内静脉41%CSA。,本课题研究假设,全身麻醉后，在设置5 cmH2O PEEP及10 cmH2O PEEP状态时，对比传统10 Trendelenburg体位对颈内静脉(CSA)变化的研究。判断PEEP是否在不增加并发症前提下，达到或超过传统Trendelenburg体位下增加CSA的效果。,研究对象,拟定全身麻醉气管内插管下行外科手术患者,纳入与排除标准,入组标准ASA IIII级；择期手术患者；年龄18-85岁；性别不限；BMI30 kg/m2。排除标准1、心肺功能不全患者；2、先天性心脏病史（左向右、右向左、双向分流，埃森曼格综合征）3、心包疾病；4、心功能不全病史；5、气胸、血胸、肺大泡病史；6、既往心脏手术病史；7、严重凝血功能异常；8、病人需要心血管活性药物维持者；9、颅内压增高患者；10、神经外科开颅手术；11、既往颈部复杂手术史；12、穿刺部位局部感染；13、凝血功能严重紊乱；14、3个月内进行过颈内静脉穿刺置管术；15、拒绝参加试验者。,研究分组设计,参考既往相关文献并结合临床流病学与专业角度，为实现研究结局95%的效能，每组患者需要20例。而考虑到数据的丢失等情况，计划每组纳入24例患者。,A组：全麻诱导后设置10Trendelenburg前后进行颈内静 脉超声检查。B组：全麻诱导后设置5 cmH2O PEEP前后进行颈内静脉超 声检查。C组：全麻诱导后设置10 cmH2O PEEP前后进行颈内静脉超声检查。,课题技术路线图,主要及次要研究终点,主要研究终点： 右颈内静脉超声图像（横截面积、水平直径、垂直直径）次要研究终点： 1、HR、MAP、SpO2、CO、SVV、CI； 2、气道平台压力（PLAT）、气道峰压（PEAK）； 3、24h内相关并发症（低氧血症SpO290%，病 人发生呼吸衰竭，心功能不全，低血压：平均动脉压70mmHg）。,标准化全身麻醉方法,1.麻醉诱导：静注咪达唑仑0.040.05mg/kg、依托咪酯0.20.3mg/kg、舒芬太尼0.30.5ug/kg、顺式阿曲库铵0.15mg/kg。2.机械通气：气管插管后行容量控制机械通气，并维持EtCO2于3545 mmHg（4.55.0KPa）。3.麻醉维持方案：静脉持续输注丙泊酚及瑞芬太尼，并维持病人脑电双频指数（BIS）值于4060，收缩压及心率在基准值20%左右变动。若HR100次/分静注艾司洛尔0.51ug/kg，HR50次/分静注阿托品510ug/kg。MAP低于基准值20%给予去氧肾上腺素0.10.5ug/kg。按需间断追加顺式阿曲库铵维持肌松。术中病人咽温维持在3637.5。为了预防术后的恶心呕吐，所有患者在术毕均给予静脉注射托烷司琼5mg。,标准CSA测量方法,1、环状软骨水平超声探头垂直皮肤测量右颈内静脉超声图像（横截面积、水平直径、垂直直径）；a.在 10trendelenburg ;b.10trendelenburg5 cmH2O PEEP;c.10trendelenburg10 cmH2O PEEP干预实施3分钟后，2、HR、MAP、SpO2、CO、SVV、CI；3、气道平台压力、气道峰压。再重复测量上述各项指标。,气管插管后开始计时，5分钟，监测并记录以下项目：,后期数据处理及统计学方法,采用SPSS18.0统计学软件进行分析。计量资料以均数标准差（ xs）表示，符合参数检验者，3组间比较采用单因素方差分析。计数资料组间比较采用x2检验，等级资料组间比较采用秩和检验。,采用Graphpad.Prism.6进行部分数据处理及大部分医学图表制作。,进度安排和预期目标,一、2016.122016.02：实施本临床试验；1）按照患者就诊顺序，计算机软件生成随机数字表并存档；2）招募符合入组与排除标准的患者参加本项研究；3）患者按分组计划接受不同干预措施；4）记录评价各组病人术中术后各项评价指标。二、2016.022016.03：数据分析，资料整理；三、2016.032016.05：论文撰写与发表。,课题创新点,1、首次于全身麻醉并行机械通气状态下，进行前瞻性随机对照试验对比传统Trendelenburg体位与在不同PEEP下颈内静脉CSA变化进行测定，并对二者对循环、气道影响进行了对比。,2、临床价值： 1）应用PEEP法增加颈内静脉CSA简便易操作；b提高颈内静脉穿刺成功率，减少并发症；c对外科手术进程无干扰。d且目前文献检索国内尚未报道，结果具有临床推广的价值。,研究条件,1.理论基础扎实,2.设备齐全,4.人员组成合理,3.前期预实验充分,本项参与人员形成高、中、初级麻醉医师梯队，人员组成合理，各位中高年资麻醉医师熟练掌握了超声使用，可以胜任本项目相关麻醉操作。,2015.6-2015.7，本课题进行样本量为19人（N=19）次预实验，数据分析发现： 全麻状态下10 cmH2O PEEP时，对比传统10 Trendelenburg体位下，颈内静脉CSA增加率无统计学差异，虽无阳性结果，但从专业角度考虑，非常具有临床价值，且不良反应无统计学差异。,风险预案充分,1）临床试验中丰富的高年级麻醉医师实施全身麻醉与机械通气。2）麻醉科拥有高效率围术期抢救技术及充足人员配备作为安全底线。3）试验中两种干预因素是临床麻醉中常用的成熟技术。4）严格按照排除标准，不纳入任何可能会因试验干预因素而造成病人伤害。,本课题临床意义,1、通过比较成年人全身麻醉机械通气状态下给予5 cmH2O PEEP及10 cmH2O PEEP，与传统10 rendelenburg体位比较二者在颈内静脉横截面积（CSA）、直径，颈内静脉穿刺成功率，对病人循环和呼吸影响，以及相关并发症方面的影响。以期寻找一种替代10 trendelenburg体位的方