喉科学

定义,诊断标准 成人7小时夜间睡眠中 至少有30次呼吸暂停或低通气，或者呼吸暂停低通气指数（apnea index AI）大于5, 呼吸暂停或低通气-于睡眠中口鼻气流停止至少10秒钟以上 呼吸暂停低通气指数-每小时呼吸暂停低通气的平均次数分类 阻塞性 中枢性 混合性,病因,1 上呼吸道狭窄或堵塞 主要在喉上方 三个狭窄 鼻和鼻咽 口咽和软腭 舌根2 肥胖 舌体肥厚 软腭 悬雍垂 咽侧壁过多脂肪沉积 肺体积减小3 内分泌紊乱 肢端肥大征 舌体肥大 甲状腺功能不足 粘液性水肿4 女性绝经后 内分泌功能失调5 老年退行性变,病理生理改变,睡眠开始 脑 各种原因 心 早期 心率 血压 心博出量鼾声 呼吸暂停 晚期 血压 心率慢 不齐 停止 缺氧 肺及全身血管收缩，血氧饱和度 肺水肿 心力衰竭 高血压Co2 Ph 内分泌 刺激分泌红细胞生长素 胸腔负压刺激 造血系统 红细胞增多 呼吸肌张力 憋醒 睡眠时断时续 嗜睡 智力减退 大脑功能 性格异常 行为改变 重新入睡 运动兴奋性增强 睡眠骚动,症状,白天 晨起头痛 倦怠过度嗜睡 记忆力减退 注意力低下 工作效率下降性格行为怪异夜间 不能安静入睡 睡眠中躁动 多梦 张口呼吸 呼吸暂停 遗尿 梦游 阳痿 性功能障碍合并症 高血压 心律失常 心肺功能衰竭,检查,鼻腔检查 鼻腔内各种阻塞性疾病鼻咽腔检查 腺样体 各种肿瘤 物理检查口腔及口咽腔检查 扁桃体 咽峡 舌体舌根多导睡眠监测仪 polysomnography PSG 连续夜间睡眠监测 包括心电监护 肺功 监测 眼电图 脑电图 肌电图 血氧饱和度 呼吸暂停时间 并对各种数据进行处理纤维鼻咽喉镜检查肥胖度评估影像学检查,睡眠内窥镜监测 可以观察睡眠时咽腔形态的实时变化 确定阻塞的具体部位 明确各部分对睡眠呼吸的影响 对不同阻塞形式进行分类 用以指导手术方式,治疗,非手术治疗 调整工作 避免危险职业 调整睡眠姿势 药物治疗 抗忧郁药（普洛替林） 控制饮食 减肥 鼻腔持续正压通气 CPAP,手术治疗,鼻腔手术鼻咽腔手术扁桃体切除术腭咽成形术PPP悬雍垂腭咽成形术UPPP粘膜下腭咽成形术优点 主要是针对腭平面狭窄 程度不是很重,舌骨肌切开术舌骨悬吊术 针对舌体肥厚，或多平面主舌前徙术 阻塞但以舌根平面狭窄为舌部分切除术下颌骨成形术 小下颌畸形，下颌后倾气管切开术 症状严重，有窒息危险者 临时性治疗措施 常规术式,喉的应用解剖anatomy of larynx,耳鼻咽喉头颈外科,喉larynx 在颈前正中， 舌骨下。 第3颈椎至 第6颈椎下缘。上通喉咽， 下接气管。下气道门户。,喉larynx,喉部矢状剖面观,喉的位置,会厌软骨,甲状软骨,环状软骨,杓状软骨,软骨 支架,成对软骨,单个软骨,会厌软骨epiglottic cartilage甲状软骨thyroid cartilage环状软骨cricoid cartilage,杓状软骨Arytenoid cartilage小角软骨corniculate cartilage楔状软骨cuneiform cartilage,前面观 喉的软骨支架 后面观,一.,成人型会厌,婴儿型会厌卷叶状,会厌形态,纤维镜下会厌上面观,甲状软骨thyroid cartilage：,最大。喉结。,后面观,前面观,喉结,两甲状软骨板连接处男女有别。男性为锐角，上端前突成喉结。 女性为钝角，喉角不明显。,环状软骨 cricoid cartilage ：,杓状软骨 Arytenoid cartilage,唯一完整软骨环.,后面观,环状软骨、杓状软骨前面观,声带突,小角软骨,二.喉韧带与膜 连接喉的软骨和周围组织,喉外韧带-,环甲膜 cricothyroid membrane.,喉内韧带-,甲状舌骨膜 thyrohyoid membrane.,会厌前隙矢状剖面图 喉前面观,甲状舌骨膜,(环甲膜),环甲膜切开术cricothyrotomy先于甲状软骨、 环状软骨间隙 横行切开皮肤 23cm，再横 行切开环甲膜 1cm直通喉腔。,环甲膜切开术之切口,喉上面观 喉额状切面后面观,三.喉腔：,1.声门上区：supraglottic portion,杓会厌襞,杓区和杓会厌襞粘膜下结缔组织疏松,喉入口laryngeal inlet 喉前庭laryngeal vestibule 室 带false vocal cords 喉 室laryngeal ventricle,喉前庭,喉入口,从喉口到环状软骨下缘 以声带为界分三区。,喉室,喉矢状切面图,喉阻塞laryngemphraxis,声门裂,3.声门下区： 从声带游离缘至环状软骨下缘. infraglottic portion,粘膜下结缔组织疏松。,声 带vocal cords男2025.女1520 前连合recommissure 后连合postcommissure 声门裂true glottis喉和气道最窄处.,2.声门区：glottc portion,喉上面观,纤维镜下喉 上面观正常像,会厌,室带,梨状窝,环后隙,舌根,会厌谷,声带,声门裂,喉的标本冠状切面,五.淋巴回流:,环甲膜颈深下L.,淋巴管丰富 甲舌膜颈深上L,以声带为界,方向多固定.,区域L转移,supraglottic portion,glottc portion,淋巴管甚少,声门上区:,声门区:,infraglottic portion,声门下区:,喉癌扩散主要途径:,六.神经,喉上N：,喉返N：,喉返神经,喉上神经,喉返神经,喉的神经正面观,Superior laryngeal nerve,recurrent laryngeal nerve,内支-声带以上感觉。外支-环甲肌运动。,喉的主要运动神经。 感觉支-声门以下感觉。 运动支-环甲肌以外喉内肌运动。,喉的神经 背面观,左 喉的神经背面观 右,纤维镜下左声带麻痹上面观,左声带麻痹呼吸时外展障碍。,左声带麻痹发声时右声带稍 越过中线向左靠拢，声门尚留小隙，为代偿初期表现。,左声带麻痹 固定于旁正中位,4.位置较高.,5.会厌卷叶状.,3.软骨较软.,喉 阻塞,1.粘膜下组织疏松,淋巴丰富.,2.喉腔、声门均较窄小.,6.声带较短：68.,七.小儿喉部解剖特点,二.发声 phonation（基音.共鸣）,四.屏气 breath holding:,三.保护 protection（下呼吸道）,室带声带关闭，增加，控制和固定胸腔内压排便，分娩，呕，咳用力。,一.呼吸 respiration,喉的生理功能 physiology of larynx,喉的炎症性疾病,喉的急性炎症性疾病,急性会厌炎急性喉炎小儿急性喉炎小儿急性喉气管支气管炎喉关节炎,急性会厌炎（acute epiglottitis),急性会厌炎是一种声门上区会厌为主的急性喉炎，又称声门上喉炎。,病因,1、诱因有受冻感冒、疲劳、烟酒过度、会厌外伤、年老体弱等。2、感染为最常见病因，以B型嗜血流感杆菌最多，其它常见的致病菌有肺炎双球、葡萄球菌、链球菌等。 3、邻近器官的炎症可波及会厌部，过敏反应也可引起急性会厌炎。4、异物或化学药品刺激损伤喉粘膜,临床表现,发病情况起病急骤，病情发展迅速，可在23小时内因发生呼吸道梗阻而突然窒息死亡。病史很少超过12小时。全身表现有畏寒、发热，体温可高达39度以上。 局部表现1、始发轻者自觉有异物塞于咽部。加重则咽喉疼痛，咽喉疼痛是本病的主要症状。,2、呼吸困难 以吸入性呼吸困难为主，伴有高音调吸气性喘鸣及鼾响，有明显的缺氧体征，可迅速引起窒息。病人讲话可能含糊不清，犹如口中含物，但很少出现声嘶。 3、吞咽困难 吞咽时疼痛加剧，常致唾液不能咽下而流出口外。 4、颈淋巴结肿大 一侧或二侧颈深 淋巴结肿大、压痛。,检 查,1、咽部检查：咽部常无明显改变或有充血。 2、喉镜下可见会厌充血水肿，因为会厌舌面部粘膜比较松弛，所以红肿以此处最显著，可使会厌肿胀较正常增厚数倍，严重时会厌可呈球形。若有脓肿形成，在会厌舌面可见黄白色脓点。有时也可侵及杓会厌壁，很少深入声门以下 3、实验室检查：白细胞总数增加，嗜中性粒细胞增多,治疗,控制感染 抗生素和类固醇激素雾化吸入切开排脓气管切开术注意口腔清洁,急性喉炎 acute laryngitis,急性喉炎是喉粘膜的急性炎症，为常见呼吸道急性感染性疾病之一。常继发于急性鼻炎和急性咽炎。冬、春多发。,病因,感染职业因素外伤烟酒过多、受凉、疲劳致机体抵抗力下降,临床表现,声嘶 主要症状喉痛 喉部不适、干燥、异物感、喉部及气管前疼痛，发声加重咳嗽多痰 初起无痰，晚期粘稠，不易咳出,治疗,禁声抗生素控制感染，可加类固醇激素蒸汽吸入疗法,慢性喉炎（chronic laryngitis),慢性喉炎是指喉粘膜的一般性病菌感染所引起的慢性炎症。,慢性喉炎的分型,慢性单纯性喉炎慢性肥厚性喉炎慢性萎缩性喉炎,病因,急性喉炎演变而来用声过度、发声不当吸入有害气体鼻、鼻窦、咽部的感染下呼吸道感染的脓性分泌物与咽部长期接触,临床表现,声音嘶哑 声音变低沉、粗糙，晨起较重，咳出喉部分泌物而逐渐好转，次日又变差喉部分泌物增加喉部干燥,慢性单纯性喉炎的检查,粘膜弥漫性充血、红肿声带呈粉红色，边缘变钝粘膜表面可见稠厚粘液，常在声门连成粘液丝,慢性肥厚性喉炎的检查,粘膜肥厚，以杓状区较明显声带肥厚，不能向中线靠紧而闭和不良室带肥厚而遮盖部分声带杓状会厌襞增厚,治疗,除去刺激因素，戒除烟酒。禁声，纠正发音方法。积极治疗鼻、咽、下呼吸道感染雾化吸入中药,声带小结（vocal nodules),声带小结又称歌唱者小结，由炎性病变形成，是慢性喉炎的一型。,临床表现,早期发高音破裂，用声易疲劳，发低音无变化逐渐加重，多数音破裂而嘶哑结节较大者，声嘶显著，从间歇发展为持续性,声带息肉（polyp of vocal cord),声带息肉常发生于一侧声带的前、中1/3处的边缘。,临床表现,声 嘶1.小的局限性息肉仅声音改变2.小的基底广的息肉声嘶较重，调低沉而单调，甚至失声3.大息肉可致喉喘鸣和呼吸困难,喉 阻 塞 Laryngeal Obstruction,定义：喉及喉邻近组织的病变，喉部通道阻塞而引起呼吸困难。若不及时有效治疗，可窒息死亡，故属急症。 幼儿更易发生喉阻塞，其原因在于： 1、声门狭小，喉腔较小。 2、喉粘膜下组织疏松。淋巴丰富，易 于肿胀 3、喉部神经易受刺激而致声门痉挛,1、吸气性呼吸困难是喉阻塞的主要症状。 表现：吸气运动加强，时间延长，吸气深慢费力。但通气量并不增加。 原理：声门是喉腔最狭窄处，两侧声带向内上倾斜。当声门狭窄时，吸气 时气流将声带斜面向内下推压，使狭窄的声门更加变狭，造成呼吸困难。,临床表现,2、吸气性喉喘鸣表现：吸气时喉部鸣 响，重者隔室可闻。原理：吸气时气流通 过狭窄的声门裂， 产生摩擦颤动 所致。喉喘呜大小与阻塞程度呈正相关,3、吸气性四凹征。 表现：吸气时胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙，上腹部软组织内陷，称四凹征。,原理：空气由于喉阻塞经声门吸入肺内少，胸、腹辅助呼吸肌加强收缩力，以扩胸廓，但肺叶仍不能相应膨胀，因而胸腔呈负压，将软组织吸入，加上外界大 气又将软组织内压所致。 4、声嘶至失音若病变位于声带，则出现声音嘶哑，甚至失声。,_,检查根据阻塞程度，缺氧轻重，呼吸困难分四度： I安静时无呼吸困难，活动时有轻度呼吸困难 II安静时有呼吸困难，活动时加重 II度阻塞症状明显烦燥不安 极度呼吸困难，紫绀，不安乱动，脉弱肢冷，昏迷。,诊断与鉴别诊断 据病史、临床表现（症状、体征）诊断。明确阻塞病因视病情轻重而定，轻者可查明原因，重者先抢救后查原因。 呼吸困难还必须与支气管哮喘，气管支气管炎引起的呼气性、混合性呼吸困难 相鉴别。,治 疗 必须当机立断，分秒必争，迅速采取急救措施，解除阻塞与缺氧状态，以免造成窒息或心力衰竭。应根据下列情况采取药物或手术治疗： 病 因 呼吸困难程度 全身情况 客观条件,一度：明确病因，积极进行病因治疗。炎症引起：足量抗菌素和皮质激素。二度：炎症可先给氧，短程大剂量的抗生素及皮质激素突击治疗，并密切观察病情，作气管切开的准备，经46小时无效，才作气管切开术。若为异物，应迅速取出，如病因一时不能去除（肿瘤、外伤、双声带麻痹），考虑气管切开术。三度：炎症引起且喉阻塞时间较短，可严密观察积极进行药物治疗，未见好转，及早气管切开。若为肿瘤，立即气管切开。四度：立即气管切开。病情危急时，可先行环甲膜切开术，或先气管插管，再行气管切开术。,病因治疗 视情况而定，如喉异物取出、咽后脓肿切开等可立即解除阻塞。但不管病因如何，凡出现度呼吸困难者,必须当机立断，分秒必争，根据病情，分别采取下列抢救措施：（1）气管插管,（2）环甲膜穿刺或切开,（3）气管切开术,喉 癌 Carcinoma of larynx,分 型,1.声门上型,2.声门型,3.声门下型,4.声门旁型,特点,60%,30%,6%,分化差发展快转移早,分化好发展慢转移晚,介于上两型之间,发展慢，病程长,淋巴转移（LM）,多见颈深上组的颈总动脉分叉处淋巴结（颈动脉三角LN） 颈内静脉上、LN 声门下型气管旁LN,临 床 表 现 1、声门上型 部位：声带以上会厌、杓会襞、室带、 喉室。症状：咽不适，异物感，咽喉痛，涉及耳， 吞咽难，血臭痰，声嘶哑，呼吸难。易转移。,2、声 门 型 部 位：声 带。以声带前中1/3处较多。 症 状：声嘶早，渐加重，喉阻塞，呼吸难，喉喘鸣，吐血痰。不易转移。,3、声门下型 部 位：声带以下，环状软骨下缘以上。 症 状：早无症状，咳嗽血痰，向上侵犯声带可有声嘶，肿瘤增大可有呼吸困难。常有气管前或气管旁淋巴结转移。,部位：原发于喉室，跨越声门上、下区，广泛浸润声门旁间隙 特点：1、声嘶为首发症状，常有一侧声带固定。 2、吞咽困难及呼吸困难（声、室带内移声门狭窄）3、喉镜检查未见肿物4、由于肿瘤在粘膜下浸润，活检常（）。5、易向声门旁间隙扩散，侵及甲状软骨。,4、声门旁型贯（跨）声门型,诊断1.病史：凡年龄超过40岁，声嘶过4周，咽异物感，喉痛者，必须进行喉镜检查。2.活检：发现可疑病变，应在喉镜下（间接喉镜、直接喉镜或纤维喉镜）下进行活检。3.影像学检查：X光颈侧